De risico’s van bariatrische chirurgie op de lange termijn

Buikpijn bij een zwangere die een maagverkleining heeft gehad

Klinische praktijk
Wouter K.G. Leclercq
Angelique van Sambeek
Martine Uittenbogaart
Hendrik J. Niemarkt
Marlies Y. Bongers
Judith O.E.H. van Laar*
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2018;162:D2616
Abstract

Dames en Heren,

In Nederland ondergaan jaarlijks ongeveer 6500 vrouwen in de vruchtbare levensfase een bariatrische operatie, waarbij de ‘Roux-en-Y gastric bypass’ (RYGB) de meest uitgevoerde operatie is. Gewichtsverlies na bariatrische chirurgie leidt tot een reductie van cardiovasculaire risico’s, verbeterde fertiliteit en vermindering van obesitas-gerelateerde complicaties tijdens de zwangerschap. Toch zijn er ook nadelen, zoals blijkt uit deze klinische les.

Een nadeel van bariatrische chirurgie is dat de ingreep een risico geeft op complicaties op de lange termijn. Tijdens de zwangerschap kunnen deze complicaties leiden tot ernstige foetale en maternale morbiditeit en mortaliteit.1 In deze klinische les beschrijven we aan de hand van twee casussen het belang van multidisciplinaire expertise bij een zwangere patiënte met buikpijn door complicaties van eerdere bariatrische chirurgie.

Patiënt A, een 38-jarige primigravida die 3 jaar eerder een laparoscopische ‘Roux-en-Y gastric bypass’ (RYGB) had ondergaan, was elders opgenomen met postprandiale buikpijn bij een tweelingzwangerschap met een amenorroeduur van 24/6 weken. Patiënte was normotensief, had een licht pijnlijke, niet-geprikkelde buik en een niet-afwijkend bloedbeeld. Het ongeboren kind was in goede conditie en er waren geen tekenen van dreigende vroeggeboorte. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan obstipatie, galsteenlijden en inwendige herniatie van de dunne darm. Er werd een echo abdomen gemaakt waarop geen aanwijzingen waren voor galstenen of stuwing…

Auteursinformatie

Máxima Medisch Centrum, Eindhoven-Veldhoven, afd. Chirurgie: drs. W.K.G. Leclercq, chirurg; drs. M. Uittenbogaart, aios chirurgie; afd. Gynaecologie: drs. A. van Sambeek, anios gynaecologie; prof.dr. M.Y. Bongers en dr. J.O.E.H. van Laar, gynaecologen; afd. Neonatologie: dr. H. Niemarkt, kinderarts-neonatoloog.

*Namens de Bariatric-Obstetric-Neonatal (BON) research group, waarvan de leden aan het eind van dit artikel vermeld staan.

Contact W.K.G. Leclercq (w.leclercq@mmc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Verantwoording

De Bariatric-Obstetric-Neonatal (BON) research group van Máxima Medisch Centrum Veldhoven bestaat uit de volgende leden: Chirurgie: drs. Wouter K.G. Leclercq, drs. Martine Uittenbogaart, drs. Arijan A.P.M. Luijten, dr. François M.H. van Dielen, drs. Annouk Pierik, drs. Danielle S. Bonouvrie, dr. Rudi M.H. Roumen; Gynaecologie: prof. dr. Marlies Y. Bongers, dr. Judith O.E.H. van Laar, dr. Leon G.M. Mulders, prof. dr. S. Guid Oei, dr. Pieter J. van Runnard Heimel, drs. Laura de Wit-Zuurendonk; Neonatologie: dr. Hendrik Niemarkt.

Auteur Belangenverstrengeling
Wouter K.G. Leclercq ICMJE-formulier
Angelique van Sambeek ICMJE-formulier
Martine Uittenbogaart ICMJE-formulier
Hendrik J. Niemarkt ICMJE-formulier
Marlies Y. Bongers ICMJE-formulier
Judith O.E.H. van Laar* Niet beschikbaar

Gerelateerde artikelen

Reacties

Janna
koppe

Naar aanleiding van dit interessante en nuttige artikel (D2616 NTVG)  willen wij graag een bijzondere casus meedelen, waarbij naast bekende vitaminetekorten tevens een zeer laag gehalte aan serotonine in de bloedplaatjes werd gevonden, een nieuwe bevinding bij een patiente  vier jaar na de Roux-en-Y operatie met gevolgen voor haar baby. 

Twee jaar na de bariatrische chirurgie werd deze patiente zwanger. In de zwangerschap rond de 29e zwangerschapsweek had zij buikkrampen en verloor vaginaal bloed en had pijn. Met paracetamol tot 6 gram per dag werd de pijn bestreden. Echo metingen van de baby: bij 29 weken  en 6 dagen liggen de schedelomtrek en lichaamsmaten op de 90e percentiel, daarna bij 33.4 en 35.5 weken is er een sterke stijging van de schedelomtrek tot de 99e percentiel. Bij 39 weken werd een secundaire keizersnede verricht. De baby had een hematoom rond het linker oog. Op de vijfde dag pp had hij een navelstompbloeding en tot 8 dagen pp was hij geel. Hij huilde zo erg veel dat de moeder wanhopig hulp zocht. Vijf  weken na de geboorte werd hij wegens kortdurende ademstilstanden opgenomen  in het regionaal ziekenhuis met petechiën op het hoofd. Op een CT-scan werd een subdurale bloeding (hygroom) gezien links van oudere datum en kleine verse bloedinkjes. Schedelomtrek : 99e percentiel. Sinds de geboorte ontwikkelde hij een dwangstand van het hoofd met een rotatie naar rechts. Hij had een retinale bloeding in het linker oog en deze werd beschreven in het NTVG  (1). Er was geen trombopenie, de bloedingstijd was verlengd. Aggregatie van de bloedplaatjes werd niet onderzocht. De baby herstelde goed met licht neurologische afwijkingen aan de rechterzijde.

Bij de moeder werd 4 jaar na de operatie bloedonderzoek gedaan naar het vitamine  K gehalte en naar het gehalte aan serotonine in de bloedplaatjes in verband met de stollingsproblemen bij de baby. Het vitamine K gehalte bleek extreem laag: 0.2 nmol/L (ref:0.8-5.3 nmol/L) en het serotonine gehalte is zeer laag in de bloedplaatjes. <0.159 nmol/ 10>9/L.

Wij concluderen dat er bij de baby een hersenbloeding ontstond reeds in de baarmoeder rond de 29e zwangerschapsweek, wegens de sterke toename van de schedelomtrek in utero. Tekort aan vitamine K, zoals beschreven (2) maar ook het lage serotonine gehalte in de bloedplaatjes zal een rol gespeeld hebben mogelijk samen met het paracetamol gebruik.  De bloeding in het linker oog, de petechiën en het doorsijpelen van het subdurale hematoom zijn ons inziens veroorzaakt door een stoornis in de primaire hemostase wegens serotonine te kort mogelijk in combinatie met paracetamol.

J. Koppe, emeritus hoogleraar neonatologie en C. van der Sluis, uroloog n.p.

1. Van den Hoven C, Van Berkesteijn F, Russel-Kampschoer I, Karst W, Voskuil-Kerkhof S. Retinabloedingen als teken van kindermishandeling. Ned Tijdschr Geneesk. 2017;161(2):19-25.

2. Van Mieghem T, Van Schoubroeck D, Depiere M, Debeer A, Hanssens M. Fetal cerebral hemorrhage caused by vitamin K deficiency after complicated bariatric surgery. Obstetrics Gynecology. 2008;112:434-6.

Wouter
Leclercq

Hoewel collega’s Koppe en van de Sluis een casus beschrijven die buiten het bestek van ons artikel valt, beschrijven zij een interessant en belangrijk punt ten aanzien van de lange termijn complicaties die kunnen optreden in de zwangerschap na eerdere bariatrische chirurgie. In de betreffende casus stellen zij dat een vitamine K en serotonine tekort bij een zwangere patiënte heeft geleid tot een intracraniële bloeding bij de foetus.

Bariatrische chirurgie kan leiden tot depleties in verschillende voedingsstoffen waaronder vitamine K. Vitamine K  speelt (door middel van gamma-carboxylering) een belangrijke rol bij de aanmaak van de stollingsfactoren II, VII, IX, X, Proteïne C,  Proteïne S en antithrombine. Vitamine K passeert de placenta zeer moeizaam en foetale  plasma concentraties van vitamine K en stollingsfactoren zijn in het algemeen zeer laag. Maternale Vitamine K suppletie leidt tot iets hogere Vitamine K spiegels bij de foetus, maar leidt niet tot verandering in concentraties in stollingsfactoren.

Echter, in verschillende case reports zijn intracraniële bloedingen beschreven bij kinderen geboren uit moeders met ernstige vitamine K deficiëntie na hyperemesis gravidarum en Morbus Crohn.

Daarnaast hebben Eerdekens et al. vier casus beschreven van kinderen met intracraniële bloedingen geboren uit moeders na bariatrische chirurgie. Bij één moeder werd een zeer laag vitamine K gemeten en verlengde prothrombinetijd bij zowel moeder als kind.

Hoewel het bewijs dus alleen gebaseerd is op case reports lijkt het ons inderdaad zinvol om aan moeders die zwanger willen worden na bariatrische chirurgie te adviseren om vitamine K suppletie te nemen (5-10 mg/per dag).

Serotonine speelt inderdaad een rol bij de bloedplaatjesaggregatie. Echter wij hebben geen literatuur kunnen vinden die aantoont dat serotonine concentraties in het lichaam afhankelijk zijn van intake. Derhalve kunnen we hier geen aanbeveling over doen.

namens alle auteurs,

Wouter Leclercq, chirurg, Máxima Medisch Centrum