Braken: bij kinderen met diabetes mellitus geen onschuldig verschijnsel

Groningen, juli 2002,

Dousma en Van de Logt beschrijven braken bij 2 kinderen met een diabetische ketoacidose (DKA) (2002:1257-8). In deze interessante klinische les wordt terecht benadrukt dat braken een symptoom kan zijn van DKA. Als oorzaak voor het braken wordt kaliumdepletie genoemd, veroorzaakt door de metabole acidose. Zij stellen voorts dat er bij beide patiënten geen kaliumdepletie bestond. Het braken zou derhalve, bij patiënt A, een symptoom zijn van een onderliggende gastro-enteritis.

Allereerst dient over het kalium vermeld te worden dat er bij een DKA altijd een aanzienlijk absoluut tekort aan kalium bestaat in het lichaam (ook wel ‘total body potassium’ genaamd), zelfs in aanwezigheid van normale of hoge kaliumconcentraties in het serum. Door de acidose is het kalium vanuit de cel naar het extracellulaire compartiment verplaatst. Bij de behandeling van DKA dient kalium dan ook gesuppleerd te worden; door het herstel van de acidose en de werking van insuline zal het kalium van extra- naar intracellulair gaan. Voorts is over de gastro-intestinale verschijnselen ten tijde van DKA reeds veel gepubliceerd, ook in dit tijdschrift. In een recent artikel wordt de relatie van hyperglykemische episoden met gastro-intestinale manifestaties beschreven. Zo bestond er bij DKA een sterk verband tussen de aanwezigheid van buikpijn en een lage pH-waarde en lage serumbicarbonaatconcentratie, maar niet zozeer met de mate van hyperglykemie of dehydratie. In een enkele casus van hyperglykemie zonder DKA waren er misselijkheid en braken. Hoewel de pathogenese van de gastro-intestinale verschijnselen bij DKA niet geheel bekend is, wordt het reversibele karakter ervan benadrukt. Bij de behandeling van een patiënt met DKA wordt geadviseerd om onderzoek te verrichten naar de oorzaak van de gastro-intestinale verschijnselen, indien er geen ernstige metabole acidose is of de klachten persisteren na biochemische correctie van de acidose.

Groningen, juli 2002,

In het artikel van Dousma en Van de Logt wordt gesteld dat bij kinderen met diabetes mellitus die gaan braken ketoacidose serieus overwogen moet worden (2002:1257-8). De richtlijnen van de International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (www.ispad.org) zijn hier helder over: ‘Bij elk ziek kind dient zowel de glucosecontrole geïntensiveerd te worden alsook de vorming van ketonlichamen gemeten te worden’.

Een vroeg symptoom van insulinetekort is het verschijnen van ketonlichamen in de urine. Nog voor de daling van de pH in het bloed is dit een uitermate simpele manier om ketonlichaam op te sporen. Bij kinderen met diabetes wordt door ons significante ketonlichaamvorming (++) zonder uitzondering beschouwd als een signaal van ontregeling. De actie die dan nodig is, bestaat uit kortwerkend insuline in opklimmende doseringen sc, totdat de bloedsuiker daalt. De laatste jaren maken wij gebruik van de insulineanaloga hiervoor, waarbij al na 1,5-2 h reactie van de bloedsuiker te verwachten is. Bij de tieners zoals beschreven door Dousma en Van de Logt is het in onze ervaring soms nodig om een dosis vergelijkbaar met de dagelijkse dosis in 8-12 h extra te geven als (zeer) kortwerkend insuline om de dreigende DKA te voorkomen. Onze patiënten hebben allen instructie over het gebruik van deze strips gekregen. Dankzij deze instructie en de 24-uursbereikbaarheidsdienst is het aantal opnamen minder dan 5/100 patiëntjaren. De reden voor opname is meestal een hypoglykemie met onvoldoende inname mogelijk ten gevolge van niet willen of kunnen eten. De ook door de auteurs genoemde euglykemische ketoacidose komt bij kinderen wellicht tot in 25% van de gevallen van DKA voor. De urine-ketonlichaamstrips dienen gebruikt te worden bij misselijkheid en braken of bij onverwacht hoge bloedsuikers met name bij het wakker worden. Het artikel van Dousma en Van de Logt illustreert helder dat het belang van de ketonlichaamstrips onvoldoende bekendheid geniet bij patiënten en dokters. Het aloude Groningse adagium: ‘braken is bellen’ is nog onverkort van kracht, maar staat in Zwolle niet centraal om DKA te voorkomen (patiënt B). De publicatie van beide auteurs is een bijdrage voor de discussie met de verzekeringsmaatschappijen om deze strips voor vergoeding in aanmerking te doen komen. Met de recente ontwikkelingen om ketonlichaamvorming in het bloed te kunnen meten, kan men wellicht in de toekomst deze urinestrips vervangen door nieuwe methoden.

Zwolle, juli 2002,

Gaarne danken wij collega's Hulzebos en Odink voor hun aanvullende opmerkingen. Het pleidooi van Odink voor de bepaling van ketonlichamen in situaties die passen bij ontregeling ondersteunen wij van harte. Dat men bij braken moet bellen naar onze 24-uursbereikbaarheidsdienst, wordt altijd met klem geadviseerd, maar er is soms een ‘patient delay’.