Borstkanker tijdens de zwangerschap

Klinische praktijk
K. Welvaart
J. Bennebroek Gravenhorst
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:538-40
Download PDF

Geschat wordt dat in Nederland jaarlijks 75 van de 1OO.OOO vrouwen borstkanker krijgen; onder het dertigste jaar is mammacarcinoom vrij zeldzaam, daarboven neemt de incidentie geleidelijk toe.1 Het voorkomen van mammacarcinoom ijdens de zwangerschap is zeldzaam en wordt in de literatuur geschat op 0,2-3,8 van alle patiënten met mammacarcinoom, terwijl het geschatte aantal gevallen van borstkanker die wordt ontdekt bij vrouwen die zwanger zijn, 1 tot 3 op 1O.OOO bevallingen bedraagt.2 De gemiddelde leeftijd van vrouwen bij wie borstkanker tijdens de zwangerschap wordt ontdekt, bedraagt 34-35 jaar.

De arts die te maken krijgt met een zwangere patiënte met een mammacarcinoom mist begrijpelijkerwijze vrijwel altijd de nodige ervaring in het te volgen beleid. Wij willen, mede aan de hand van de literatuur, ingaan op de diagnostische procedure, de therapeutische dilemma's en de prognose.

Diagnostiek

Zwangerschap resulteert in hypertrofie van de borst; bij zelfonderzoek door de vrouw, voor velen toch al een moeilijke zaak, wordt het vrijwel onmogelijk om kleine tumoren te ontdekken. Ook de arts die een patiënte onderzoekt, zal ervaren dat palpatie lastig is en vaak tot een onbetrouwbare waarneming leidt. Mammogrammen zijn bij een zwangere patiënte ten gevolge van de toegenomen densiteit vaak lastig te interpreteren.3 Microcalcificaties kunnen echter wel worden gezien. De aanwezigheid daarvan is alarmerend: het wijst op een mogelijk mammacarcinoom. Vrees voor schade aan de vrucht is ongegrond en het verbod mammografisch onderzoek te verrichten bij zwangere vrouwen is een obsoleet standpunt.45 Met behulp van echografie, een goedkoop en snel uit te voeren onderzoek, is men in staat een cyste te differentiëren van een solide proces. Op basis van een cytologische punctie kan een zogenaamd lactatieadenoom of een melkcyste onderscheiden worden van een carcinoom. Bij twijfel omtrent de aard van een tumor dient ten slotte een holle-naaldbiopt te worden genomen voor histologische beoordeling.

Therapie

De behandeling van mammacarcinoom is bij voorkeur chirurgisch, gevolgd door bestraling (op indicatie) en adjuvante chemotherapie (eveneens op indicatie). Een chirurgische behandeling omvat een gemodificeerde radicale mastectomie, de mamma-amputatie, waarbij de borstklier te zamen met de okselklieren wordt verwijderd met behoud van de pectorale spieren. Bij relatief kleine tumoren is een borstsparende behandeling een gelijkwaardig alternatief: na chirurgische verwijdering van de tumor en de regionale okselklieren wordt de borst bestraald.

Bij een patiënte met borstkanker die zwanger is, rijst als eerste de vraag in hoeverre narcose, onmisbaar voor het chirurgische gedeelte van de behandeling, schadelijk is. Diverse onderzoeken hebben aangetoond dat narcose zonder vrees voor de gezondheid van de vrouw kan worden gegeven, geen vroeggeboorte induceert en geen teratogeen effect heeft op de vrucht.6-8

Mag een zwangere patiënte borstsparend behandeld worden? Wanneer op grond van de relatief geringe afmeting van de tumor, in het algemeen een tumor met een afmeting kleiner dan 3 cm, een borstsparende behandeling wordt overwogen, dan dient men rekening te houden met de mogelijke schadelijke effecten van de bestraling op de vrucht. De kans op deze schade is vooral gedurende de eerste 3 maanden van de zwangerschap aanwezig.9 In deze periode dient een zwangere patiënte dus bij voorkeur niet bestraald te worden. Zou een patiënte echter de voorkeur uitspreken voor een borstsparende therapie, dan kan vrijwel steeds de postoperatieve bestraling zonder problemen naar een latere datum worden verschoven, zodat ook zwangere patiënten een borstsparende behandeling mag worden aangeboden.

Hoewel chemotherapie, meestal de combinatie cyclofosfamide, methotrexaat en fluorouracil (CMF) als adjuvans bij het mammacarcinoom een vaste plaats heeft verworven, in het bijzonder wanneer lymfogene metastasering naar de oksel heeft plaatsgevonden, wordt deze behandeling een zwangere patiënte gedurende het eerste trimester van de zwangerschap ontraden. Combinatiechemotherapie, in deze periode gegeven, veroorzaakt bij 17 aangeboren afwijkingen. Na deze periode wordt geen schadelijk effect meer gezien.10 Wel is dan de kans op groeiachterstand en vroeggeboorte groter dan normaal.11 Wanneer het mammacarcinoom in het laatste trimester wordt ontdekt, is het wellicht te overwegen het moment van toediening van de chemotherapie uit te stellen tot na de partus. Men bedenke wel dat borstvoeding niet is toegestaan omdat chemotherapie, met name cyclofosfamide en methotrexaat, via de moedermelk neutropenie bij de pasgeborene kan veroorzaken.1213

Prognose

In het verleden werd uitgegaan van de veronderstelling dat de prognose van mammacarcinoom bij een zwangere vrouw dermate slecht was dat sommigen zelfs geen mastectomie (meer) adviseerden.14-16 Dat zwangerschap géén nadelige invloed uitoefent op de prognose is in recentere publikaties te lezen. Wanneer zwangere patiënten met borstkanker worden vergeleken met niet-zwangere patiënten die dezelfde leeftijd en hetzelfde ziektestadium hebben, dan is er geen statistisch significant verschil in de overleving.17-24 De prognose van het mammacarcinoom wordt bepaald door het stadium waarin de ziekte verkeert. Helaas komt door het laat stellen van de diagnose een aanzienlijk aantal patiënten pas in relatief vergevorderde stadia voor behandeling.25 Uiteraard geldt dan dat de prognose slechter is dan wanneer in een vroege fase behandeling plaatsvindt.

Het beleid en de prognose bij patiënten bij wie de tumor zich in een fase bevindt dat uitgegaan wordt van een op curatie gerichte therapie verschillen in feite nauwelijks van die in de situatie dat de patiënte niet zwanger is, met uitzondering van enkele aanpassingen in de tijd waarin bestraling en (of) chemotherapie wordt toegediend. Er zijn geen aanwijzingen dat het afbreken van de zwangerschap een gunstig effect op het beloop van de ziekte heeft.192627 Patiënten zullen niet vaak om beëindiging van de zwangerschap vragen. Een advies tot afbreken van de zwangerschap zal in het algemeen niet gegeven worden.

Indien ten tijde van het ontdekken van het mammacarcinoom sprake is van een vergevorderd tumorstadium, is de situatie anders. Wanneer hematogene metastasering niet kan worden aangetoond, vormt de okselstatus het belangrijkste prognosticum: worden in de okselklieren 1 tot 3 met tumor aangetaste klieren (door de patholoog-anatoom) aangetoond, dan is de 5- en 10-jaarsoverleving respectievelijk 65 en 40. Bij een aantal positieve klieren van meer dan 3 dalen deze percentages naar respectievelijk 35 en 15. Wordt tumor in de hoogst gelegen okselklier (de zogenaamde okseltop) aangetoond, dan is de 5-jaarsoverleving gereduceerd tot 25 en is de 10-jaarsoverleving te verwaarlozen.1 Zijn op het moment van eerste behandeling reeds hematogene metastasen aanwezig (longen, botten, enzovoort), dan is de gemiddelde duur van de overleving 2 jaar. Wanneer patiënten gunstig reageren op intensieve behandeling met chemotherapie, dan kan in dit stadium de overleving met gemiddeld een jaar worden verlengd.27

Het afbreken van de zwangerschap heeft zoals reeds eerder werd opgemerkt geen gunstige invloed op het beloop van de ziekte en dient dan ook op deze grond niet te worden overwogen.29-31 Op grond van de slechte kansen op overleving is discussie over de indicatie voor abortus echter onvermijdelijk. Het beëindigen van de zwangerschap op grond van de slechte overlevingskans is een beslissing die in eerste instantie door de ouders zal worden genomen. Veelal zal de arts een dergelijk ver

Intensieve niet-chirurgische behandeling, vooral behandeling met chemotherapie, zal teratogene effecten hebben op de foetus indien gegeven gedurende het eerste trimester van de zwangerschap. Later in de zwangerschap lijkt dit risico niet aanwezig.3233 Ten aanzien van loco-regionale bestraling, bestraling van het geopereerde gebied, gelden, zoals eerder opgemerkt, dezelfde risico's.

Zwangerschap na behandeling van een mammacarcinoom

Door sommige auteurs wordt gesteld dat na behandeling van een vroeg mammacarcinoom (T1N0M0) zwangerschap niet ontraden hoeft te worden, zij adviseren een arbitraire periode van 2 jaar te wachten. De tijdsduur tussen behandeling en zwangerschap lijkt echter niet van groot belang.22 In de literatuur wordt zelfs melding gemaakt van een verbeterde overlevingskans van mammacarcinoompatiënten die na de behandeling zwangerschappen voleindigden ten opzichte van patiënten bij wie dat niet het geval was.18 Indien er sprake is van een verder gevorderd stadium (stadium II of III) wordt de ouders soms een zwangerschap afgeraden om sociaal-ethische redenen, aangezien de prognose quoad vitam van deze patiënten over het algemeen zeer slecht is.19 De keus om zwanger te worden, ligt naar ons gevoel echter in de eerste plaats bij de vrouw en haar partner, de arts dient zich hierbij te beperken tot een voorlichtende en ondersteunende taak.

Literatuur
  1. Zwaveling A. Mammatumoren. In: Zwaveling A, Bosman FT,Schaberg A, Velde CJH van de, Wagener DJTh, red. Oncologie. Houten: BohnStafleu Van Loghum, 1991: 374-406.

  2. Wallack MK, Wolf Jr JA, Bedwinek J, et al. Gestationalcarcinoma of the female breast. Curr Probl Cancer 1983; 7: 1-58.

  3. Klamer MMH. Pregnancy and breast cancer. South Med J 1983;76: 1008-90.

  4. Pochin EE. Why be quantitative about radiation riskestimates? Lecture No 2. The Lauriston S Taylor lecture series in radiationprotection and measurement. National Council on Radiation Protection andMeasurements, 1978.

  5. Feig SA. Low-dose mammography: assessment of theoreticalrisk. In: Feig SA, McLelland R, eds. Breast carcinoma: current diagnosis andtreatment. New York: Masson, 1983: 69-76.

  6. Pederson H, Finster M. Anesthetic risk in the pregnantsurgical patient. Anesthesiology 1979; 51: 439-51.

  7. Lloyd Jr TS. The safety of surgical operations duringpregnancy. South Med J 1965; 58: 179-83.

  8. Brodsky JB, Cohen EN, Brown Jr BW, Wu ML, Whitcher C.Surgery during pregnancy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1980; 138:1165-7.

  9. Dekaban AS. Abnormalities in children exposed tox-radiation during various stages of gestation: tentative timetable ofradiation injury to the human fetus. I.J Nucl Med 1968; 9: 471-7.

  10. Loprinzi C. Pregnancy poses tough questions for cancertreatment. J Natl Cancer Inst 1991; 83: 900-2.

  11. Krepart GR, Lotocki RJ. Chemotherapy during pregnancy.In: Allan HH, Nisker JA, eds. Cancer in pregnancy. New York: Futura, 1986:69-88.

  12. Beeley L. Drugs and breast feeding. Clin Obstet Gynaecol1981; 8: 291-5.

  13. Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, et al. Maternaland fetal outcome after breast cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992;166: 781-7.

  14. Kilgore AR. Tumors and tumor-like lesions in the breastin association with pregnancy and lactation. Arch Surg 1929; 18:2079-98.

  15. Harrington SW. Carcinoma of the breast. Results ofsurgical treatment when the carcinoma occurred in the course of pregnancy orlactation and when pregnancy occurred subsequent to operation (1910-1933).Ann Surg 1933; 106: 690-700.

  16. Haagsen CD, Stout AP. Carcinoma of the breast. Ann Surg1943; 118: 859-70.

  17. Horsley JS, Alrich EM, Wright CB. Carcinoma of the breastin women 35 years of age or younger. Ann Surg 1969; 169: 839-43.

  18. Peters MV, Meakin JW. The influence of pregnancy incarcinoma of the breast. Prog Clin Cancer 1965; 1: 471-93.

  19. Nugent P, O'Connell TX. Breast cancer and pregnancy.Arch Surg 1985; 120: 1221-4.

  20. Peters MV. The effect of pregnancy in breast cancer.Prognostic factor in breast cancer. In: Forrest APM, Kunkler PB, eds.Baltimore: Williams & Wilkins, 1968: 65-90.

  21. Ribeiro G, Jones DA, Jones M. Carcinoma of the breastassociated with pregnancy. Br J Surg 1986; 73: 607-9.

  22. King RM, Welch JS, Martin Jr JK, Coulam CB. Carcinoma ofthe breast associated with pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1985; 160:228-32.

  23. Petrek JA, Dukoff RBA, Rogatko A. Prognosis ofpregnancyassociated breast cancer. Cancer 1991; 67: 869-72.

  24. Barnavon Y, Wallack MK. Management of the pregnantpatient with carcinoma of the breast. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:347-52.

  25. Mellemgaard A, Ewertz M, Lynge E. The association betweenrisk of breast cancer and age at first pregnancy and parity in Maribo County,Denmark. Acta Oncol 1990; 29: 705-8.

  26. Kitchen PR, McLennan R. Breast cancer and pregnancy. MedJ Aust 1987; 147: 337-9.

  27. Mignot L, Morvan F, Berdah J, et al. Grossesses aprescancer du sein traité. Résultats d'une étudecas-témoins. Presse Med 1986; 15: 1961-4.

  28. Clark GM, Sledge Jr GW, Osborne CK, McGuire WL. Survivalfrom first recurrence: relative importance of prognostic factors in 1,015breast cancer patients. J Clin Oncol 1987; 5: 55-61.

  29. Donegan WL. Mammary carcinoma in pregnancy. In: Hall EJ,ed. Radiobiology for the radiologist. New York: Harper & Row, 1978:397.

  30. Donegan WL. Mammary carcinoma in pregnancy. In: SprattJS, Donegan WL, eds. Major problems in clinical surgery. Philadelphia:Saunders, 1967: 170.

  31. Hoover Jr HC. Breast cancer during pregnancy andlactation. Surg Clin North Am 1990; 70: 1151-63.

  32. Ortega J. Multiple agent chemotherapy including bleomycinof non-Hodgkin's lymphoma during pregnancy. Cancer 1977; 40:2829-35.

  33. Lergier JE, Jiménez E, Maldonado N, et al. Normalpregnancy in multiple.myeloma treated with cyclophosphamide. Cancer 1974; 34:1O18-22.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Afd. Oncologische Heelkunde: prof.dr.K.Welvaart, chirurg.

Afd. Verloskunde en Gynaecologie: prof.dr.J.Bennebroek Gravenhorst, gynaecoloog.

Contact prof. dr.K.Welvaart

Gerelateerde artikelen

Reacties