Bolle buik na sectio caesarea

Inleiding

Acute pseudo-obstructie van het colon – ook wel het Ogilvie-syndroom genoemd – wordt gedefinieerd als een pathologische dilatatie van het caecum en het colon ascendens, zonder aanwezigheid van een mechanische obstructie. Het merendeel van de patiënten met het Ogilvie-syndroom heeft een hartaandoening, een neurologische aandoening, antipsychoticagebruik of een orthopedische ingreep in de voorgeschiedenis.1,2 In de obstetrie komt dit syndroom zelden voor, maar vaker na een sectio caesarea (92%) dan na een vaginale partus.1-5 Het syndroom is potentieel levensbedreigend, zeker wanneer een darmperforatie optreedt; het sterfterisico kan dan oplopen tot 50-71%.1-4 Tijdige diagnostiek en behandeling zijn essentieel om ernstige morbiditeit te voorkómen.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 38-jarige primigravida met een blanco voorgeschiedenis, werd bij een amenorroeduur van 41 weken en 2 dagen durante partu overgenomen vanwege een verzoek om pijnstilling. Zij kreeg epidurale analgesie. Na een langdurige ontsluitingsfase besloten wij een secundaire sectio caesarea te verrichten vanwege foetale nood bij volledige ontsluiting en een niet-vorderende uitdrijving. De ingreep verliep ongecompliceerd; het perioperatieve bloedverlies bedroeg naar schatting 600 ml. Enkele uren na de sectio kreeg patiënte pijn rechts onder in de buik.

Bij lichamelijk onderzoek maakte patiënte een zieke indruk. Zij had een bolle buik met afwezige darmgeruisen, maar zij was hemodynamisch stabiel. Laboratoriumonderzoek toonde een verhoogde CRP-concentratie (426 mg/l) en een leukocytose (15 x 109/l). Dezelfde ochtend werd een buikoverzichtsfoto verricht, waarop een distensie van de caecumpool van 10 cm en een luchtvloeistofspiegel te zien waren (figuur 1). Op grond van deze bevindingen voerden wij een conservatief beleid (niets per os, maagsonde en intraveneuze vochttoediening). Vanwege aanhoudende pijn werd de volgende dag een CT-scan van het abdomen verricht, waarop een caecumdilatatie van 11 cm zichtbaar was. Daarop besloten wij om het colon endoscopisch te desuffleren, maar door fecale impactie en pijn kon de scoop slechts tot het colon transversum worden opgevoerd; aldaar werden 4 klysma’s achtergelaten, waarna patiënte veel ontlasting produceerde.

Figuur 1

Caecumdilatatie

De klachten verbeterden aanvankelijk, maar de volgende dag nam de buikpijn acuut in hevigheid toe. Wij verrichtten opnieuw een CT-scan van het abdomen. Deze toonde een caecumdilatatie van 12 cm, een kalibersprong in de flexura lienalis en geen vrij lucht, wat past bij een dreigende ‘blow-out’ van het caecum (figuur 2). Vanwege de kalibersprong en de dreigende darmperforatie, kozen wij niet voor een behandeling met neostigmine, maar voor een laparotomie. Tijdens de operatie troffen we geen perforatie aan. Wel zagen we veel ascites, meerdere serosale scheuren van het caecum en atonie van het colon. Wij verrichtten een hemicolectomie rechts en een ileotransversostomie en legden een tijdelijk deviërend dubbelloops ileostoma aan. Het stoma kon 3 maanden later opgeheven worden.

Figuur 2

Dreigende caecumperforatie

Beschouwing

Hoewel acute pseudo-obstructie van de dikke darm onvoldoende kenmerken heeft om als syndroom te worden betiteld, staat het ziektebeeld in de kliniek bekend als het Ogilvie-syndroom. Het precieze mechanisme ervan is nog onduidelijk. De hypothese is dat er een onderbreking ontstaat in de sacrale parasympatische innervatie van het kleine bekken, waardoor er een niet-mechanische obstructie van het caecum ontstaat. Gewoonlijk vereist de motiliteit van het colon namelijk de integratie van myogene, neurale en hormonale invloeden. De innervatie van het colon wordt tot aan de flexura lienalis voorzien door de N. vagus; daarna vindt parasympatische innervatie plaats naar het distale deel van het colon vanuit de plexus sacralis (S2-4). Sympathische innervatie vindt plaats via de plexus mesenterica superior.

Recentelijk verscheen een systematisch literatuuronderzoek met 125 casussen van kraamvrouwen met het Ogilvie-syndroom.1 Ruim 80% van de vrouwen presenteerde zich met een bolle buik en bij ruim 40% van de vrouwen werd flatus of diarree waargenomen.5 Er waren geen pathognomonische bevindingen. Bij 17% van de vrouwen trad een darmperforatie op. Vrouwen bij wie de diameter van het caecum 12 cm of meer bedroeg, hadden allemaal een darmperforatie. De review vermeldde één sterfgeval.1

Diagnostiek

De diagnostiek begint bij de klinische beoordeling van de patiënt en het laboratoriumonderzoek. Een buikoverzichtsfoto is het eerst aangewezen radiologische onderzoek.5,6 Indien daarop een duidelijke caecumdilatatie wordt waargenomen, wordt geadviseerd een CT-scan met contrast te verrichten. Hierop kan de aanwezigheid van een perforatie worden aangetoond en andere afwijkingen, zoals een mechanische obstructie, worden uitgesloten. Het laboratoriumonderzoek kan gestoorde elektrolytenconcentraties tonen; verhoogde infectieparameters zijn meestal het gevolg van een onderliggend ziektebeeld of van een (dreigende) perforatie, maar niet van een ongecompliceerde pseudo-obstructie.

Behandeling

De eerste fase van de behandeling is conservatief. In de eerder genoemde review was dit beleid succesvol bij 50% van alle kraamvrouwen bij wie de caecumdilatatie minder dan 12 cm bedroeg.1 De behandeling omvat onder andere de volgende maatregelen: niets per os, klysmeren, een maagsonde, intraveneuze vochttoediening, corrigeren van elektrolytenconcentraties, stoppen met opiaten en een rectumcanule. Aangeraden wordt om elke 12-24 uur een buikoverzichtsfoto te maken om de mate van de caecumdilatatie te monitoren. Colonoscopische decompressie is aanbevolen bij patiënten bij wie de conservatieve maatregelen na 24-48 uur niet succesvol blijken te zijn.2,7-10 Er is ook getracht om het ziektebeeld farmacologisch te behandelen. Neostigmine is een cholinesteraseremmer en een indirect werkend parasympathicomimeticum dat de darmmotiliteit bevordert.9,10 Indien er geen contra-indicaties (hypotensie, cardiaal lijden, colonobstructie) zijn, kan neostigmine onder hartbewaking gegeven worden en kan de behandeling zo nodig herhaald worden in combinatie met colonoscopische decompressie. Een stappenplan voor de diagnostiek en behandeling van kraamvrouwen met een bolle buik, buikpijn en misselijkheid of braken is in een supplement bij dit artikel opgenomen (zie www.ntvg.nl/D3012).

Wat had er anders gekund?

Deze patiënte had eventueel ook behandeld kunnen worden met neostigmine. Gezien de kalibersprong waren we hier terughoudend mee. Echter, bij colonoscopie werd het transversum bereikt, wat impliceert dat er ter hoogte van de kalibersprong in de flexura lienalis op de CT-scan geen mechanische obstructie zou kunnen zijn. Of neostigmine een gunstig effect zou hebben gehad is uiteraard niet meer te achterhalen, maar het lijkt verstandig dat we dat niet hebben toegediend mede gezien de verdenking op een dreigende perforatie van het caecum.

Conclusie

Het grootste risico van een acute pseudo-obstructie van het colon is een spontane caecumperforatie, met het risico op forse morbiditeit en zelfs mortaliteit. In de literatuur wordt beschreven dat dit risico groter is naarmate de dilatatie langer bestaat en de diameter van het caecum groter is dan 12 cm.2,6,7 Chirurgisch ingrijpen is geïndiceerd bij tekenen van caecumperforatie, bij klinische achteruitgang (koorts, toename van pijn, falen van eerdere therapie) of bij een caecumdilatatie van meer dan 12 cm.