Neostigmine voor de behandeling van acute pseudo-obstructie van het colon (Ogilvie-syndroom)

Inleiding

Acute pseudo-obstructie van het colon, ook wel bekend als het Ogilvie-syndroom, wordt gedefinieerd als een pathologische dilatatie van het colon zonder de aanwezigheid van een mechanische obstructie.1 Het voornaamste gevaar van de aandoening schuilt in de kans op perforatie, optredend bij circa 3 van de patiënten, met een sterfte van 50.2 De eerstelijnsbehandeling van het syndroom bestaat uit conservatieve maatregelen als maagzuigdrainage, wisselligging, vocht- en elektrolytensubstitutie en het behandelen van eventueel onderliggend lijden. Daarnaast wordt, zowel als onderdeel van eerstelijnstherapie als in geval van onvoldoende respons op de genoemde maatregelen, colonoscopische decompressie gepropageerd.3 Recentelijk is uit een aantal onderzoeken duidelijk geworden dat neostigmine (een cholinesteraseremmer en parasympathicomimeticum) een belangrijke medicamenteuze aanvulling is bij de behandeling van pseudo-obstructie van het colon indien conservatieve therapie faalt.4-8

In dit artikel beschrijven wij een patiënt met acute pseudo-obstructie van het colon, die niet reageerde op conservatieve therapie en bij wie een indrukwekkende klinische en radiologische verbetering optrad na toediening van neostigmine.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 77-jarige man, bekend wegens de ziekte van Parkinson en angina pectoris, werd opgenomen wegens langzaam progressieve buikpijn die gepaard ging met een moeizame defecatie sinds circa 4 weken. De defecatiefrequentie was in deze periode afgenomen van tevoren 3-4 keer per week tot 1 maal per 7 tot 10 dagen. Patiënt had geen bloed- of slijmbijmenging bij de feces gezien. Als medicatie gebruikte hij pramipexol, amantadine, levodopa-benserazide, diltiazem, imipramine, lactulose en nitroglycerine sublinguaal zo nodig. Bij lichamelijk onderzoek was de buik soepel, bij percussie hypertympanisch en bij auscultatie werd hoogklinkende peristaltiek gehoord. Er waren geen palpatoire afwijkingen, met name geen weerstanden. Rectaal toucher gaf geen afwijkende bevindingen. Laboratoriumonderzoek liet evenmin afwijkingen zien. Een blanco buikoverzichtsfoto bij opname toonde een diffuus verwijd colon met een maximale diameter van circa 12 cm. Aanvullende sigmoïdoscopie liet geen aanwijzingen zien voor een mechanische obstructie. Met de werkdiagnose ‘pseudo-obstructie van het colon bij ziekte van Parkinson’ werd patiënt opgenomen. Hij werd behandeld met maagzuigdrainage, wisselligging, ruime infusie van vocht en elektrolyten en een rectumcanule (achtergelaten bij sigmoïdoscopie). Daarnaast werd het gebruik van de medicamenten met mogelijk negatieve invloed op de darmmotiliteit (pramipexol, diltiazem en imipramine) gestaakt.

Na 36 uur behandeling was er geen duidelijke verbetering van de klinische toestand. Een controlebuikoverzichtsfoto toonde een toegenomen dilatatie van het colon tot circa 14 cm diameter (figuur). Er werd besloten om neostigmine toe te dienen onder cardiopulmonale bewaking op de intensive-careafdeling, gezien het risico op bradycardieën. Neostigmine (2 mg, opgelost in 100 ml fysiologisch zout) werd in 5 min geïnfundeerd. Tegen het einde van de infusieperiode was er een klinische respons met passage van flatus, waarna dunne feces geloosd werd.

Op een buikoverzichtsfoto, 5 min na infusie van neostigmine gemaakt, werden geen tekenen meer gezien van colondilatatie (zie de figuur). Behoudens voorbijgaande buikkrampen traden geen bijwerkingen op, met name geen bradycardieën. In verband met een eventueel optredende bradycardie was een atropine-injectie beschikbaar gehouden, maar die bleek niet nodig te zijn. In de volgende dagen knapte patiënt geleidelijk op. Het bleek noodzakelijk om de medicatie voor de ziekte van Parkinson aan te passen; uiteindelijk moest patiënt hiervoor enkele weken op de afdeling Neurologie geobserveerd worden.

beschouwing

Acute pseudo-obstructie van het colon of Ogilvie-syndroom kan worden gezien bij patiënten met een grote variëteit aan onderliggende internistische of chirurgische pathologische afwijkingen. Zo is het syndroom beschreven als complicatie na operaties (sectio caesarea, artroplastiek, buikwandplastiek), hernia nuclei pulposi en niertransplantatie.9-13 Daarnaast is het syndroom beschreven in samenhang met verschillende medicamenten (tocolytica, theofylline, clonidine, imipramine en oncolytische medicatie), infecties (cytomegalovirus, varizella-zostervirus), brandwonden en de ziekte van Parkinson.14-22 Bij onze patiënt was de oorzaak waarschijnlijk een combinatie van factoren: medicijnengebruik, met name imipramine en diltiazem, en ziekte van Parkinson.

In 1948 beschreef Ogilvie voor het eerst 2 patiënten met pseudo-obstructie van het colon, als gevolg van maligne infiltratie van de plexus coeliacus.1

Het voornaamste risico van de aandoening is de kans op een darmperforatie. Deze kans neemt toe naarmate de dilatatie langer bestaat en bij een diameter van het colon groter dan 12 cm.23 24 De eerste fase van de behandeling bestaat uit conservatieve maatregelen als maagzuigdrainage en wisselligging, waarmee binnen 3 dagen meer dan 90 van de patiënten opknapt.25 26 Hoewel niet bewezen zinvol, wordt endoscopische (colonoscopische) decompressie veelvuldig toegepast, zowel als onderdeel van de eerste behandelfase als in de tweede fase bij falende conservatieve maatregelen, met gerapporteerde succespercentages van 70-95.27-30 Nadelen zijn het risico op een perforatie, dat circa 3 bedraagt versus 0,2 bij colonoscopie voor andere indicaties, en het risico van ongeveer 40 op recidiefdilatatie na decompressie.3 Een andere, recentelijk beschreven manier om decompressie te bewerkstelligen is klysmatoediening van amidotrizoïnezuur.31 Echter, bij een aantal patiënten blijft een respons uit op conservatieve maatregelen en is chirurgische decompressie noodzakelijk, wat gepaard gaat met de nodige morbiditeit en sterfte.24 Chirurgisch ingrijpen is eveneens geïndiceerd bij tekenen van perforatie of van ischemie wanneer deze optreden tijdens conservatieve therapie.3 24

Omdat aangenomen wordt dat de dilatatie van het colon wordt veroorzaakt door een gestoorde darmmotiliteit, is de afgelopen jaren getracht om de darmmotiliteit farmacologisch te beïnvloeden.32 Zo zijn er casuïstische mededelingen in de literatuur over behandelingen met erytromycine, cisapride en nicotinepleisters, zonder dat hiernaar echter gecontroleerde onderzoeken zijn gedaan.33-35

De laatste jaren is in ongecontroleerde onderzoeken en recentelijk in een placebogecontroleerd onderzoek duidelijk geworden dat het parasympathicomimeticum neostigmine een belangrijke aanvulling is bij de behandeling van pseudo-obstructie van het colon.4-8 Neostigmine, dat werkt als remmer van het enzym cholinesterase, wordt in de neurologie toegepast bij myasthenia gravis, en in de anesthesie om spierkrachtherstel te verkrijgen na een niet geheel uitgewerkte neuromusculaire blokkade bij niet-depolariserende spierverslapping.

In 4 ongecontroleerde onderzoeken werden in totaal 52 patiënten behandeld met een- of tweemalige toediening van neostigmine, met een klinische en radiologische respons bij 47 patiënten.4-7 In het recente prospectieve gerandomiseerde placebogecontroleerde en geblindeerde onderzoek bij 21 patiënten zonder respons op conservatieve therapie herstelde de darmmotiliteit bij 10 van 11 patiënten na toediening van neostigmine, terwijl in de placebogroep geen veranderingen werden gezien.8 Omdat neostigmine slechts kort werkt, kon vervolgens met een ongeblindeerde onderzoeksopzet neostigmine worden gegeven aan de patiënten die op de geblindeerde therapie geen respons hadden bereikt. Het betrof hier 8 van de 11 patiënten in de placebogroep en 1 patiënt die actieve therapie had gekregen. Bij deze niet-geblindeerde therapie werd een klinische en radiologische respons van 100 gezien. Bij 17 van de 18 patiënten die uiteindelijk met neostigmine behandeld zijn (geblindeerd ofwel ongeblindeerd), werd een snelle respons (na mediaan 4 min) gezien na de neostigmine-infusie. Bij de patiënt die aanvankelijk niet had gerespondeerd trad alsnog respons op, nadat 3 uur later de neostigmine-infusie was herhaald. Bijwerkingen bestonden voornamelijk uit voorbijgaande buikkrampen, speekselvloed en misselijkheid, naast niet-fatale bradycardieën bij 2 patiënten. Bij 2 patiënten in de neostigminegroep trad na aanvankelijke verbetering op neostigmine niettemin een recidief op. Deze 2 patiënten kregen aansluitend colonoscopische decompressie.

Bij onze patiënt werd besloten om neostigmine te geven wegens onvoldoende respons op de ingestelde conservatieve therapie. Atropine ter voorkoming van bradycardieën was niet nodig.

conclusie

Vroege herkenning van acute pseudo-obstructie van het colon (Ogilvie-syndroom) is van belang om de kans op perforatie te minimaliseren. Bij onvoldoende respons op conservatieve maatregelen is behandeling met neostigmine geïndiceerd, onder bewaking van het hartritme. Atropine moet beschikbaar gehouden worden om eventueel optredende bradycardieën te kunnen behandelen. Als geen gunstig effect wordt waargenomen, kan de therapie na 3 uur herhaald worden. Bij late recidieven is het onduidelijk of neostigmine een plaats in het therapeutisch arsenaal heeft. In dat geval moet men ons inziens terughoudend zijn met medicamenteuze therapie, omdat recidiverende klachten kunnen duiden op ischemie of perforatie van het colon, waarvoor endoscopische of chirurgische exploratie aangewezen is.