Beteugeling zorgkosten nodig, maar onverkoopbaar

Ties Keyzer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:C3546
Download PDF

Stijgende uitgaven in de curatieve zorg dreigen investeringen in onderwijs en klimaat te verdringen. Bij onveranderd beleid zal de groei van de zorgkosten dusdanig toenemen dat ze in 2021 de groei van het bruto binnenlands product dreigt te overstijgen. Dat vraagt dus om kosten-remmende maatregelen. Maar een aanzienlijk deel van de remmingsmogelijkheden die volgens ambtenaren het effectiefst zijn, ligt momenteel politiek te gevoelig.

De afgelopen jaren vielen de zorguitgaven regelmatig lager uit dan begroot. In 2016 groeiden de uitgaven met 1,8% ten opzichte van 2015. Daarmee bleef de groei voor het vierde opeenvolgende jaar onder die van het bruto binnenlands product (BBP). Ter vergelijking: in de periode 2000-2008 stegen de zorguitgaven jaarlijks met 7-8%. Zoals Sander Heijne vorig jaar in dit tijdschrift schreef, lijkt juist de economische crisis van de afgelopen jaren een van de factoren te zijn geweest die de zorgkosten hebben geremd.1 Wim Groot, hoogleraar gezondheidseconomie aan de universiteit van Maastricht, verklaart dat omdat de lonen – veruit de grootste kostenpost – in de zorgsector tijdens de crisis nauwelijks stegen. Daarnaast leidde overheidsingrijpen in de collectieve uitgaven tot een verminderde groei van de zorguitgaven.

Inmiddels is de economische crisis goeddeels achter de rug. Wanneer het volgende kabinet geen nieuwe maatregelen neemt verwacht het Centraal Planbureau (CPB) in de periode 2018-2021 een reële groei van 3,4% van de netto zorguitgaven.2 Vooral de uitgaven in de curatieve zorg groeien al jaren. Ging in 2002 – het jaar waarin de zorgkosten sterk begonnen toe te nemen – van de totale (bruto) collectieve zorguitgaven nog 7% naar de curatieve zorg, dit jaar wordt al gerekend op bijna het dubbele: 13%. Niet voor niets trok de Algemene Rekenkamer vorig jaar aan de bel: de noodzaak van uitgavenbeheersing blijft ‘onverminderd hoog.’3

Partijen die aan de formatietafel aanschuiven, krijgen dus een duidelijke missie mee: zorg voor gezonde groei van de curatieve zorg. Maar aan welke knoppen kunnen ze draaien? In maart van dit jaar presenteerden VWS-ambtenaren van de technische werkgroep Beheersingsinstrumentarium Zorguitgaven, kortweg de TW, in hun eindrapport een lijst met opties om de zorgkosten terug te dringen. Door deze maatregelen moeten de hoofdlijnakkoorden inhoudelijk sterk worden verbeterd. De collectieve zorguitgaven mogen in 2021 niet uitkomen boven de groei van het BBP. In euro’s gaat het dan om een jaarlijkse kostenbesparing van 4,5 miljard.4

Beheersingsmogelijkheden

De reeks van voorgestelde maatregelen is lang en bevat besparingsopties voor zowel de curatieve als de langdurige zorg. Wat betreft de curatieve zorg behandelt de TW onder meer de overgang van vrijgevestigde specialisten naar loondienst, het verlagen dan wel schrappen DBC-tarieven in de tweede lijn, wijzigingen in de opleidingsplekken, doelmatigheidskortingen voor de medisch specialistische zorg, aanpassing van de eigen bijdrage en substitutie van tweede naar de eerste lijn. Het NTvG bekeek de aanbevelingen van de TW en selecteerde verschillende opties op basis van besparingspotentieel, relevantie voor de curatieve zorg en de mate van politieke controverse.

Beperking van het basispakket en eigen risico

Het aanpassen van het verzekerde pakket is, evenals het verhogen van eigen betalingen en het eigen risico, relatief makkelijk uitvoerbaar, maar ligt politiek gevoelig. De besparing die dit moet opleveren is afhankelijk van hoe ver partijen bereid zijn te gaan. Het Ministerie van Financiën becijferde dat een eigen bijdrage van 5 euro per consult voor de huisarts een structurele besparing van een half miljard oplevert. Het verkleinen van het basispakket op basis van ziektelast heeft een gelijk resultaat. In de meest verregaande vorm leidt dat tot een structurele besparing van ruim 1 miljard euro.5

Naast het schrappen zou ook de toelating van nieuwe dure behandelingen beperkt kunnen worden als de meerwaarde nog niet bewezen is. Er zijn in Nederland bijvoorbeeld al 3 protonencentra, waarvan de investeringskosten tussen de 40 en 100 miljoen euro liggen.6 Het is nog onduidelijk hoeveel patiënten bij de therapie gebaat zullen zijn: het ministerie spreekt van 2200 patiënten per jaar, de zorgverzekeraars van ongeveer 60 per jaar.

Inperken van het basispakket blijkt al sinds de discussies over de trechter van Dunning 20 jaar geleden een onmogelijke politieke opgave en ook verandering van de eigen bijdrage zijn nauwelijks bespreekbaar. De VVD wil het verzekerde pakket nog wel verkleinen op basis van ziektelast, maar houdt het eigen risico op gelijk niveau. D66 laat zowel het verzekerde pakket als het eigen risico intact. De ChristenUnie en het CDA verlagen het eigen risico met respectievelijk 100 en 105 euro. Waar het CDA het pakket ongemoeid laat, komt de ChristenUnie met een lichte verkleining op het gebied van hulpmiddelen.7

Beloning van specialisten

De TW pleit ook voor een andere beloning van medisch specialisten, waarbij niet de hoeveelheid geleverde zorg centraal staat, maar de uitkomst ervan. Loondienst is een middel om de productieprikkel te beperken. Dit zou betere prikkels geven om gepaste zorg te geven.4 Een gevoelig punt, niet alleen in de medische wereld maar ook aan de onderhandelingstafel. Naast de linkse partijen zien ook D66 en de ChristenUnie brood in het plan, CDA en VVD niet.7 Die laatste twee partijen zijn er volgens ingewijden allerminst van overtuigd dat de loondienstmaatregel zou leiden tot structurele besparingen, zoals het CPB voorrekent. De lagere productieprikkels voor specialisten zouden juist leiden tot langere wachtlijsten.

Overigens stijgt het aantal artsen in loondienst al jaren: in 2015 was 49% van hen al in loondienst. De belastingbetaler heeft daarvoor overigens al flink de portemonnee moeten trekken. Medisch specialisten die nu overstappen krijgen een ton vergoeding voor eerder betaalde goodwill.8 Het CPB denkt dan ook dat een verplichte loondienst voor medisch specialisten in de eerste jaren mogelijk 2 miljard euro zou kosten, deels vanwege de verminderde productie. Pas wanneer medisch specialisten onder de Wet Normering Topinkomens zouden vallen, levert dit op de termijn van 10 jaar een jaarlijkse besparing van een half miljard euro op.9

Substitutie van zorg

Zorg ‘zo dicht mogelijk bij de patiënt’ organiseren is een terugkerend thema. Substitutie van de tweede naar de eerste lijn is hierbij een veelbesproken middel. Huisartsenpraktijken zouden meer kunnen doen en medisch specialisten kunnen ook vaker in anderhalvelijnsconstructies werken. Als ziekenhuizen niet allemaal hetzelfde doen, zich richten op verdergaande specialisaties en op hoogcomplexe zorg kan laagcomplexe en veelvoorkomende zorg worden verplaatst naar minder dure voorzieningen.

Substitutie en specialisatie levert volgens de TW een structurele besparing van 1 miljard euro op.4 Op de lange termijn is die besparing allerminst zeker, zo viel eerder dit jaar te lezen in het NTvG.10 Substitutie moet zorgverlening blijvend naar de eerste lijn verplaatsen, zonder dat ziekenhuizen de vrijgekomen capaciteit benutten om nieuwe patiëntgroepen te behandelen. Dat vereist goede sturing en andere budgettering: de middelen moeten meeverhuizen naar de eerste lijn.

Substitutie an sich ligt politiek gezien niet zo gevoelig. Zowel op links als op rechts wordt het als een nuttig middel gezien om uitgavengroei te beperken. Toch kan ook substitutie als maatregel niet zomaar worden beklonken. De invoering vereist sturing en veranderende budgettering en juist daarover zullen links en rechts er andere ideeën op nahouden. Rechts ziet hierbij een belangrijke rol voor de zorgverzekeraars weggelegd. Links ziet de macht van de zorgverzekeraars liever ingeperkt. In plaats daarvan zou de overheid een grotere rol moeten spelen, een opvatting die rechtsreeks indruist tegen het gedachtegoed van de VVD.

Roep om meer

De genoemde maatregelen vormen slechts een deel van het omvangrijke pakket aan aanbevelingen van de Technische Werkgroep. Wat moet dat pakket onder de streep uiteindelijk opleveren? De ambtenaren rekenen voor: zonder nieuw beleid groeien collectieve zorguitgaven de komende jaren met 9,1 miljard euro; met verbeterde zorgakkoorden en aanvullende maatregelen kan die groei met 2,6-3,6 miljard euro worden verminderd. Als de politiek alle ambtelijk voorgestelde maatregelen invoert, bespaart ze tot 2011 jaarlijkse 4,5 miljard euro.4 De helft minder groei dus, maar willen en kunnen de politici dat wel?

De formatie is in volle gang en verloopt moeizaam. Tot nu toe lijkt het niet over de zorg te gaan. De rapporten van de TW en de Algemene Rekenkamer liggen ongetwijfeld op de onderhandelingstafel, maar in hoeverre de onderhandelaars hier rekening mee houden is onbekend. Dat staat in sterk contrast met de verkiezingen. De zorg was toen een belangrijk thema, maar in plaats van besparingen klonk er vooral een roep om meer geld.

Wie de CPB-doorrekeningen van de verkiezingsprogramma’s bekijkt, ziet dat alle partijen de zorgkosten dan ook laten doorstijgen tot ruim boven het groeiniveau dat vanuit de ambtenarij wordt geadviseerd. De partijen van het zogeheten motorblok wijken alle nauwelijks af van wat door het CPB als basispad – de uitgavenstijging bij ongewijzigd beleid – is berekend. De beoogde coalitiegenoot, de ChristenUnie, botste dan eerder wel op het thema zorg met D66, maar dat conflict was van ethische aard. Qua kostenbesparing liggen de plannen van de ChristenUnie juist dicht bij die van D66, CDA en VVD.

Wal keert het schip

De aankomende regering zal de adviezen van de ambtenaren serieus moeten nemen. Maar de boodschap van kostenbesparing ligt slecht bij de kiezer. In het regeerakkoord zal dan ook voornamelijk worden ingezet op politiek neutrale beleidslijnen als preventie en ontbureaucratisering van de zorg. Die zullen echter niet makkelijk tot snelle en daartoe herleidbare besparingen leiden. Van substitutie wordt meer verwacht. Toch zijn de partijen onderling verdeeld over de aansturing en budgettering en zijn de exacte opbrengsten onzeker. Zorgeconoom Wim Groot vermoedt dat aan de verschuiving naar de eerste lijn ‘voornamelijk lippendienst zal worden bewezen.’ Tegelijk hebben alle partijen beloofd meer geld in de ouderenzorg te stoppen. Geld dat in de curatieve zorg wordt bespaard, gaat daarmee rechtstreeks naar de langdurige zorg. Zelfs de VVD, de partij die het verst gaat in de kostenbesparende maatregelen in de curatieve zorg, heeft in verkiezingstijd 2 miljard extra toegezegd voor de langdurige zorg.

Op de langere termijn ziet Wim Groot dan ook een vergelijkbaar scenario als met de WAO van de jaren 90. Kostenbesparende maatregelen bleven toen te lang uit, waardoor er uiteindelijk hard moest worden ingegrepen. Bij te lang niets doen wordt de regering gedwongen in één klap harde wijzigingen door te voeren. Lees: flink snijden in het verzekerde pakket en verhoogde eigen betalingen. De rekening komt dan dus alsnog terecht bij diezelfde burger aan wie de boodschap van kostenbesparing nu zo slecht kan worden verkocht. Bij uitblijvend beleid ‘is het wachten tot de wal het schip keert’, meent Groot.

Stijgende zorgkosten zijn in vrijwel alle westerse landen een gegeven. Op wereldniveau is Nederland dan ook allerminst een unicum. Er zijn landen waar nog meer uit wordt gegeven aan zorg, in de Verenigde Staten gaat 16% van de overheidsuitgaven naar de zorg. Hugo Keuzenkamp, lid van de Raad van bestuur van het Westfriesgasthuis, stelt dat de groei van de zorguitgaven in Nederland nog wel draaglijk is, vergeleken met het buitenland, maar dat de samenstelling van die zorguitgaven erg afwijkt. ‘Wij geven veel meer uit aan langdurige zorg en minder aan curatieve zorg. In dat licht gezien is de neiging om miljarden extra uit te geven aan ouderenzorg ten koste van de toch al zuinige curatieve zorg, naar mijn mening op termijn onhoudbaar.’ Het kabinet zal dus iets verder moeten kijken dan de eigen regeerperiode.

Literatuur
  1. Heijne S. Heeft minister Schippers greep op de zorgkosten? Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:C3202.

  2. Centraal Planbureau. Een raming van de zorguitgaven 2018-2021. 30 maart 2016.

  3. Algemene Rekenkamer. Uitgavenbeheersing in de zorg deel 4. 6 december 2016.

  4. Technische werkgroep Beheersinstrumentarium Zorguitgaven (VWS). Zorgen voor gezonde groei. 31 maart 2017.

  5. Ministerie van Financiën. Ombuigings- en intensiveringslijst 2017. 3 april 2017.

  6. Centraal Planbureau. De introductie van dure technologie in de zorg. 18 mei 2017.

  7. Centraal Planbureau. Keuzes in Kaart 2018-2021. 16 februari 2017.

  8. Ministerie van VWS. Subsidieregeling overgang integrale tarieven medisch specialistische zorg. 2 september 2014.

  9. Technische werkgroep Zorgkeuzes in Kaart (VWS). Technische uitwerking van alle afzonderlijke beleidsopties. 31 maart 2015.

  10. Westra D, Kroese M en Ruwaard D. Substitutie van zorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1354.

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Journalistiek

Gerelateerde artikelen

Reacties

Piet
van Loon

Het is een bedroevend scenario wat Kruijze schetst en waar noch door wetenschappers, noch door economen of politici een "happy end" aan gegeven lijkt te gaan worden. Vanuit de geneeskunde weten we dat als je geen prioriteit aan preventie geeft, ofwel iedereen laat leven zonder de kennis vanuit de Gezondheidsleer breed via het Onderwijs in de "common sense" te infiltreren en zo de ziektelast buiten de deur weet te laten houden, je in de curatieve sfeer veel geld kwijtraakt. En dat zonder de algemene volksgezondheid een goede dienst te bewijzen. We zien van namelijk alle aan onze wijze van leven vastzittende aandoeningen  de incidenties alleen maar stijgen. En helaas in exponentiele mate bij de kinderen ( ook als ze niet te dik zijn !). Zitten door kinderen is al een paar eeuwen bekend als rem op gezonde lichamelijke ontwikkeling.  De totale versnippering van kennis over het lichaam in tientallen specialisaties die ieder voor hun onderdeeltje in de wetenschap hun eigen oplossinkjes voor de Nobelprijs in aanmerking willen laten komen heeft de gewone patient, die ook hulp bij het voorkomen van ziekten van dokters verwacht, weinig "heil"gebracht. Zelfs het kind heeft niet veel te verwachten aan preventie. 

Het mag wel eens gezegd, dat het inwisselen in de Geneeskunde van het Duits voor het Engels als taal , waar we onze leerboeken mee gevuld willen zien, er wel voor gezorgd heeft, dat de kracht van de Gezondheidsleer in die eerste taal zeer goed opgeschreven, al in de negentiende eeuw tot een groot hoogtepunt als preventiemotor gebracht, nu in een paar decennia de westerse economien tot wanhoop aan het brengen is. In de Global Burden of diseases rapporten ( the Lancet) , door Bill en Melinda Gates gefund, zie je voor de westerse landen de rugproblematiek en de artrose volksziekten ( en budgetopslokkers)  no.1 geworden zijn. Juist bij  deze aandoeningen konden we met brede hygienekennis en maatregelen rond lichamelijke opvoeding vanaf de wieg de opgroeiende jeugd weghouden. Het grotesk stijgen van uitvallende recruten bij Defensie, de hoge instroom in sociale uitkeringen, de ernstig toegenomen kans op blessures bij de jeugd en nog wel het ergst bij het voetbal of problemen rond de zwangerschappen bij meisjes, maakt het duidelijk dat preventie heel lang weinig prioriteit had bij opeenvolgende regeringen. We zijn tot en met het invoeren van Marktwerking naar onze nieuwe gidsland de USA gaan kijken. Blijven kijken, naar wat de artsen in de negentiende eeuw ( o.a prof. Virchow van de Fortschrittpartei) bij de aartsconservatief Bismarck voor elkaar kregen in preventiekracht ( bij de jeugd!) en sociale wetgeving had ons een hoop centen gescheeld.

Politiek bedrijven is Geneeskunde bedrijven in het groot zie diezelfde Virchov al, toen hij de Celtheorie als basiskennis in de biologie en de geneeskunde omschreef. Ieder individu draagt bij aan het geheel. 

Piet van Loon, Care to Move Deventer