Betere prognose en gunstiger tumorstadium bij patiënten met invasief mammacarcinoom na de introductie van het bevolkingsonderzoek op borstkanker in Tilburg

Onderzoek
M.F. Ernst
A.C. Voogd
J.W.W. Coebergh
J.A. Roukema
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:378-82
Abstract

Samenvatting

Doel

Analyse van het effect van de invoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker op het stadium, de behandeling en de prognose van de ziekte in Tilburg.

Opzet

Beschrijvend.

Methoden

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker werd in de regio Tilburg gestart in 1992 en de implementatie was voltooid in 1996. Vanuit het St. Elisabeth Ziekenhuis werden trends in ziektestadium, behandeling en prognose bestudeerd met behulp van de gegevens van patiënten met een mammacarcinoom, behandeld in de perioden 1985-1991 en 1992-1999.

Resultaten

In de periode 1985-1999 werd bij 1400 patiënten een invasief mammacarcinoom vastgesteld. Bij patiënten van 50 tot 70 jaar steeg het percentage TNM-stadium-I-tumoren van 24 in 1985-1991 tot 45 in 1992-1999 (p < 0,001). In deze groep was de overleving in 1992-1999 beter dan in de eerdere periode (p = 0,0009), zelfs na correctie voor tumorstadium en leeftijd (p = 0,055). Het percentage mammasparend behandelde patiënten van 50 tot 70 jaar bedroeg 34 in 1985-1991 en 29 in 1992-1999 (p = 0,28). In de periode 1997-1999 werden van de 168 invasieve tumoren er 68 (40) gevonden door het bevolkingsonderzoek, 47 (28) tussen twee opeenvolgende screeningsronden (intervalcarcinoom) en 53 (32) bij vrouwen die niet deelnamen of die één of meerdere ronden hadden overgeslagen. De door screening ontdekte tumoren gaven een significant betere prognose dan de andere twee groepen (respectievelijk p = 0,0018 en p < 0,0001).

Conclusies

Bij patiënten van 50 tot 70 jaar werd na de invoering van het bevolkingsonderzoek een betere prognose en een gunstiger tumorstadium gevonden. Ondanks de volledige implementatie van het bevolkingsonderzoek werd het grootste deel van de tumoren toch nog buiten de screening ontdekt.

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Tilburg.

Mw.dr.M.F.Ernst (thans: Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Chirurgie, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam) en hr.dr.J.A.Roukema, chirurgen.

Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven.

Erasmus Medisch Centrum, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam.

Hr.dr.J.W.W.Coebergh, arts-epidemioloog (tevens: Integraal Kankercentrum Zuid, Eindhoven).

Contact Hr.dr.A.C.Voogd, epidemioloog (m.f.ernst@amc.uva.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

R.P.R.
Groenendijk

Capelle Aan Den Ijssel, februari 2004,

In de discussie van collega's Ernst et al. (2004:378-82) ontbreken volgens ons enkele gezichtspunten die belangrijke aanvullingen geven op de conclusies. De auteurs concluderen namelijk dat vooral het gunstiger tumorstadium verantwoordelijk was voor de prognoseverbetering na invoering van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Deze conclusie is gebaseerd op een multivariate analyse, waarbij helaas niet werd beschreven voor welke factoren werd gecorrigeerd. Dit is temeer interessant, daar zij ondanks correctie voor leeftijd en tumorstadium toch een 25&percnt; lagere sterftekans vonden in de periode 1992-1999, in vergelijking met de periode 1985-1991. Hoewel deze laatste bevinding niet statistisch significant was, dringt de vraag zich op of er dan niet een andere factor is die een rol speelt voor het bepalen van een gunstiger prognose van patiënten die via het bevolkingsonderzoek ontdekt werden. Reeds enkele jaren geleden is dit onderzocht, waarbij geconcludeerd kon worden dat de gunstiger prognose niet slechts te danken is aan het vroegere stadium van de ziekte, maar dat ook biologische tumorkenmerken, zoals de mitotische-activiteitsindex (MAI), significant gunstiger waarden hebben in de gescreende groep.1 De MAI is een factor die een onafhankelijke voorspeller is van ziektevrije overleving.1 2 Dit impliceert dat in het bevolkingsonderzoek gedetecteerde tumoren op zich al een betere prognose hebben dan tumoren in hetzelfde stadium die buiten het bevolkingsonderzoek gedetecteerd worden. De door de auteurs aangehaalde ‘length-time’-bias is een onderdeel van dit fenomeen. Echter, indien de detectie in een biologisch gunstiger stadium plaatsvindt, is dat geen bias en zal dat resulteren in een absolute daling van de sterfte.

Verder moeten er naar onze mening kanttekeningen geplaatst worden bij het hoge percentage intervalcarcinomen in deze studie. Dit percentage is een belangrijke maat voor de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek. De auteurs vonden 47 intervalcarcinomen in de periode 1997-1999, tegenover 68 door screening gedetecteerde carcinomen in die periode. In vergelijking met de gegevens van de landelijke evaluatie door het Landelijk Evaluatie Team voor Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker (LETB) is dit een erg hoog aantal intervalcarcinomen op het totale aantal tumoren dat bij gescreende patiënten ontdekt werd.3 Dit hoge aantal heeft de op zich gunstige resultaten van het bevolkingsonderzoek waarschijnlijk negatief beïnvloed, omdat deze tumoren wat betreft de uiteindelijke uitkomst een intermediaire positie innemen tussen de door screening gedetecteerde tumoren en de ‘controletumoren’. Mogelijk hebben de auteurs een verklaring voor het relatief hoge aantal intervalcarcinomen.

Tenslotte concludeerden ook wij dat het percentage borstsparende behandelingen bij patiënten die door screening werden ontdekt laag is, terwijl de ziektevrije 10-jaarsoverleving hoog is.4 Met deze wetenschap in het achterhoofd zijn wij van mening dat er gestreefd moet worden naar het verminderen van de morbiditeit van de behandeling van borstkanker met behoud van een kwalitatief goede ziektevrije overleving.

R.P.R. Groenendijk
P. Bult
Th. Wobbes
Literatuur
  1. Groenendijk RPR, Bult P, Tewarie L, Peer PGM, Sluis RF van der, Ruers TJM, et al. Screen-detected breast cancers have a lower mitotic activity index. Br J Cancer 2000;82:381-4.

  2. Manders P, Bult P, Sweep CG, Tjan-Heijnen VC, Beex LV. The prognostic value of the mitotic activity index in patients with primary breast cancer who were not treated with adjuvant systemic therapy. Breast Cancer Res Treat 2003;77:77-84.

  3. National Evaluation Team for Breast Cancer Screening. Landelijke evaluatie van het bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland. LETB (IX) rapport. Rotterdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit; 2001.

  4. Groenendijk RPR, Horst H ter, Tinnemans JGM, Sluis RF van der, Ruers TJM, Wobbes T. Critical analysis of the treatment of non-palpable breast cancer: towards a less invasive future? World J Surg 2002;26:285-9.

Breukelen, maart 2004,

Inderdaad ontbreken in de discussie enkele gezichtspunten, die deels wel worden besproken in de eerdere publicatie.1

Collega's Groenendijk et al. zien graag nader toegelicht voor welke factoren werd gecorrigeerd bij de multivariate analyse, welke factoren een rol spelen bij de gunstiger prognose van tumoren gevonden bij het bevolkingsonderzoek en wat de verklaring is voor het hoge percentage intervalcarcinomen.

De multivariate analyse werd verricht voor elke leeftijdsgroep apart (<  50, 50-69 en > 70 jaar), waarbij gecorrigeerd werd voor de leeftijd bij het stellen van de primaire diagnose, het tumorstadium en de periode van diagnose.

Zoals genoemd door Groenendijk et al. is een lagere MAI een onderdeel van het fenomeen dat tumoren – gevonden via het bevolkingsonderzoek – een gunstiger prognose hebben. Een belangrijkere rol spelen onzes inziens de door Giard beschreven typen bias, te weten length-timebias, ‘lead-time’-bias en overdiagnosebias.2

De discrepantie tussen het percentage intervalcarcinomen in onze studie (40&percnt;) en in de landelijke evaluatie door het LETB (33&percnt;)3 kan deels verklaard worden door de manier waarop de intervalcarcinomen geregistreerd zijn. In onze studie werden deze gegevens verzameld via de patiëntenstatus en via de database van de screeningsradioloog in ons ziekenhuis. Bij de landelijke evaluatie werd gebruikgemaakt van het linken van de database van patiënten met een ‘negatieve’ screeningsuitslag en de database van de kankercentra (waarbij gekeken werd welke patiënten een carcinoom gekregen hadden). Natuurlijk zijn beide methoden gevoelig voor fouten.

Terecht wordt gewezen op het lage percentage borstsparende behandelingen. Met Groenendijk et al. komen wij tot de conclusie dat de morbiditeit van de behandeling van borstkanker mogelijk verminderd kan worden, mits dit niet leidt tot een hoger locoregionaal recidiefpercentage.

M.F. Ernst
Literatuur
  1. Ernst MF, Voogd AC, Coebergh JWW, Roukema JA. Breast carcinoma diagnosis, treatment and prognosis before and after the introduction of mass mammographic screening. Cancer 2004;100:1337-44.

  2. Giard RWM. De oogst van borstkankerscreening: het belang van observationele data en de problemen van bias. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="352-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:352-5.[/LITREF]

  3. Fracheboud J, Koning HJ de, Beemsterboer PM, Boer R, Verbeek AL, Hendriks JH, et al. Interval cancers in the Dutch breast cancer screening programme. Br J Cancer 1999;81:912-7.