Bestrijding van koorts als gevolg van infecties bij kinderen; zinvol of gevaarlijk?

Klinische praktijk
D.H. Winterberg
C.J. de Groot
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1987;131:1959-61
Download PDF

Inleiding

Koorts is waarschijnlijk het meest behandelde symptoom in de pediatrie. Huisarts en kinderarts worden veelvuldig geconsulteerd over patiëntjes met koorts. Kennelijk is een verhoogde lichaamstemperatuur een alarmerend verschijnsel binnen onze cultuur. Uit onderzoek van Schmitt blijkt dat ouders snel bezorgd worden wanneer hun kind koorts heeft. Indien deze bezorgdheid extreme vormen aanneemt, spreekt men van koortsfobie. Blijkens een Amerikaans onderzoek werd bij temperaturen tot 38,4°C al door 56 van de ouders een antipyreticum gegeven.1 Vaak wordt ook van medische zijde geadviseerd om bij koorts een ‘kinderaspirientje’ te geven. Dit versterkt het geloof van vele ouders dat koorts kwaad kan en bestreden dient te worden. In verband met het syndroom van Reye wees Visser onlangs in dit tijdschrift op de mogelijke gevaren van het gebruik van de bij koorts veelvuldig gebruikte salicylaten.2

De vraag is of het symptoom koorts behandeld dient te worden. Is koorts niet één van de natuurlijke fenomenen die het organisme ten dienste staan bij de afweer tegen infecties?

Pathofysiologie van koorts

Koorts ontstaat door een verhoging van de instelwaarde (set-point) van het temperatuurregelsysteem in de hypothalamus.3 De koorts die wordt opgewekt door bijvoorbeeld bacteriën en virussen, is het gevolg van wat men exogene pyrogenen noemt.34 Exogene pyrogenen stimuleren macrofagen en cellen van het reticulo-endotheliale systeem tot produktie van monokines, stoffen met een hormoonachtige werking. Deze mediatoren worden gezamenlijk het interleukine-I genoemd.5

Via de bloedbaan komt het interleukine-I, dat een endogeen pyrogeen is, in de hersenen terecht. Experimenten bij verscheidene diersoorten, waarbij met micro-injectietechnieken in verschillende hersengebieden interleukine-I werd ingespoten, hebben aangetoond dat met name het preoptische gebied van de voorste hypothalamus zeer gevoelig is en bij stimulatie een snelle temperatuurstijging veroorzaakt.45 Interessant is dat indien prostaglandine E wordt ingespoten in dit gedeelte van de hypothalamus er ook een (snellere) stijging van de lichaamstemperatuur optreedt.4 Interleukine-1 blijkt de prostaglandinesynthese te induceren.

Hoe de prostaglandines uiteindelijk de koorts veroorzaken, is niet helemaal duidelijk. Het is onwaarschijnlijk dat ze als neurotransmitters functioneren.4 Mogelijk moduleren ze de reacties van bepaalde neuronen op neurotransmitters (o.a. monoamines) die een rol spelen in de thermoregulatie. Studies waarbij monoaminereceptoren werden geblokkeerd, toonden aan dat er een remming optrad van door prostaglandine E geïnduceerde koorts.4 Antipyretica werken zeer waarschijnlijk door remming van het enzym prostaglandine synthetase, waardoor de prostaglandine-aanmaak uit arachidonzuur vermindert.4

Behalve koorts worden door het interleukine-1 tal van andere reacties gestimuleerd, zoals het vrijkomen van neutrofiele granulocyten uit het beenmerg, de proliferatie van T-lymfocyten en de produktie van bepaalde levereiwitten.56 Gezamenlijk worden deze gebeurtenissen de ‘acute-fase-reactie’ genoemd. Metabool leidt deze reactie tot een negatieve stikstofbalans.6 Factoren die hierbij een rol spelen zijn de volgende: koorts leidt tot een verhoogd metabolisme; er vindt voorts afbraak plaats van spiereiwitten waardoor aminozuren vrijkomen voor onder andere de aanmaak van acute-fase-eiwitten; het interleukine-1 zet dit proces in gang door de stimulatie van de synthese van prostaglandine E2 in de spiercel waardoor lysosomale proteasen vrijkomen.7 In vitro is dit proces met antipyretica te remmen.6 Dit verklaart mogelijk het gunstige effect van deze middelen op de spierpijn bij infectieziekten.7

Het nut van koorts voor de gastheer

Het is moeilijk om de specifieke effecten van koorts alléén te beoordelen, aangezien tijdens de acute-fasereactie onder invloed van het interleukine-1 meerdere gebeurtenissen tegelijkertij d plaatsvinden. Deze gebeurtenissen, zoals toename van het aantal granulocyten en proliferatie van lymfocyten, verhogen de weerstand van de gastheer. Dit geldt waarschijnlijk ook voor de door het interleukine-1 veroorzaakte verlaging van het serumgehalte aan ijzer en zink, en de verhoging van het kopergehalte.5 De replicatie van bepaalde micro-organismen wordt sterk belemmerd door een tekort aan ijzer.8 Daling van het ijzergehalte vindt plaats door binding met lactoferrine. Interleukine-1 zorgt voor het vrijkomen van lactoferrine uit neutrofielen. Het lactoferrine-ijzercomplex wordt vervolgens in het reticulo-endotheliale systeem opgeslagen.5 Zink is essentieel voor verschillende microbiële enzymen, membranen en ribosomen. Een tekort aan zink beperkt de groeimogelijkheden van micro-organismen.9 Via een toegenomen aanmaak van ceruloplasmine in de lever onder invloed van interleukine-1 stijgt de koperconcentratie in het plasma.5 Koper speelt een belangrijke rol in de afweer, o.a. omdat het een essentieel deel uitmaakt van enzymen als superoxydedismutase en cytochroom C-oxydase.

Er zijn aanwijzingen dat sommige van deze effecten (althans in vitro) door temperatuurverhoging gepotentieerd worden.6 Zo neemt de produktie van T-helpercellen toe, onder invloed van interleukine-1, als de incubatietemperatuur met enkele graden wordt verhoogd. Het fagocyterende vermogen van leukocyten wordt groter. Hetzelfde wordt gezien bij de synthese van prostaglandine E2 en vrijkomen van aminozuren uit spierweefsel, welke toenemen bij een temperatuurverhoging. Koorts blijkt tevens ook directe effecten te hebben op de kolonisatie. Fretten besmet met influenzavirus, waarbij de verhoogde lichaamstemperatuur door koeling werd verlaagd, hadden een grotere uitscheiding van virussen in hun neussecreet dan wanneer koeling achterwege bleef.10

Eenzelfde effect is ook waargenomen bij infecties met Gram-negatieve micro-organismen.1112 Konijnen die ingespoten werden met Pasteurella multocida, bleken een betere overlevingskans te hebben indien ze koorts kregen. Stijging van de lichaamstemperatuur met meer dan 2,25°C deed de kans op overleven overigens weer afnemen.12 Het feit dat er in vitro geen duidelijk verschil in de groei van P. multocida kon worden aangetoond bij verschillende temperaturen, toont aan dat het effect van koorts niet eenvoudig berust op remming van bacteriegroei.

Andere studies laten nadelige effecten van koorts zien. De sterfte ten gevolge van bacteriële endotoxinen neemt bij konijnen toe bij verhoging van de lichaamstemperatuur, terwijl hypothermie juist een gunstig effect heeft.13 Banet onderzocht bij de koortsreactie het effect van de verhoogde lichaamstemperatuur in relatie met andere bij koorts optredende verschijnselen, zoals toename van het metabolisme.14 Het infecteerde ratten met Salmonella-bacteriën en onderdrukte de stijging van de lichaamstemperatuur door koeling van het ruggemerg. De overlevingskans van de ratten bleek groter te zijn in de groep waarin artificiële koeling plaatsvond. De uitkomsten van klinische studies over het effect van koorts op het ziektebeloop zijn met elkaar in tegenspraak.4

Uit observatie bij hagedissen is gebleken dat deze koudbloedige dieren bij een infectie een warmere omgeving opzoeken. Het bleek bij verdere experimenten dat hierdoor de overlevingskansen gunstig werden beïnvloed.11 De mens toont ook een dergelijk gedrag, door bij een infectie het bed te voorzien van een extra deken en een kruik. Hierdoor wordt sneller de door de hypothalamus gewenste hogere lichaamstemperatuur bereikt. Het is intrigerend dat de mogelijkheid om de lichaamstemperatuur tijdens infecties te verhogen, door de evolutie heen als eigenschap bij talrijke diersoorten bewaard is gebleven. Hieruit blijkt dat koorts een gunstige adaptatie van het organisme is.

Overwegingen bij het behandelen van koorts

Er zijn aanwijzingen dat de acute-fase-reactie, zoals deze optreedt bij infecties, met als onderdeel daarvan het optreden van koorts, een gunstige invloed heeft op het doorstaan van infectieziekten.56 Het a priori behandelen van koorts heeft om die reden dan ook mogelijk een averechts effect op het ziektebeloop. Koorts ten gevolge van infecties is zelden hoger dan 41°C; een temperatuur waarbij vrijwel geen complicaties vóórkomen.1819

Terughoudendheid in het gebruik van antipyretica is geboden, vooral ook wegens de mogelijke bijwerkingen. Toch zijn er wel degelijk situaties waarin koortsbestrijding sec geïndiceerd is.15 Dit geldt bijvoorbeeld bij bepaalde hartgebreken en aangeboren stofwisselingsziekten. Hierbij kan een geringe temperatuurverhoging met de daarmee gepaard gaande toename van de zuurstofconsumptie en energievraag al snel leiden tot decompensatio cordis of deraillement van het metabole defect. Het toegenomen zuurstofverbruik bij koorts is ook uiterst ongewenst in situaties waarin de oxygenatietoestand van de patiënt marginaal is. Hetzelfde geldt indien er een slechte weefselperfusie is (bijvoorbeeld bij patiënten in shock).

Bij patiënten met epilepsie kan door koorts een toeval worden uitgelokt. Koortsbestrijding is bij hen geïndiceerd. Ook bij de preventie van koortsconvulsies wordt in de literatuur behandeling van de koorts geadviseerd.16 Het nut van een antipyretische behandeling ter voorkoming van koortsstuipen is echter omstreden.1 Het effect is vaak averechts, omdat het organisme door de koortsverlagende therapie een snelle temperatuurdaling en daarop volgende stijging doormaakt, die de kans op een febriele convulsie eerder doet toenemen dan afnemen.17

Indien de lichaamstemperatuur verhoogd is ten gevolge van blootstelling aan intense warmte (bijvoorbeeld zonnesteek) of een verminderde mogelijkheid tot warmte-afgifte (bijvoorbeeld bij ectodermale dysplasie) is behandeling absoluut aangewezen. In deze situaties, waarin de warmteproduktie de mogelijkheid tot afgifte van warmte door het organisme overschrijdt, spreekt men van hyperthermie. Hierbij worden de normale grenzen overschreden en kunnen zeer hoge lichaamstemperaturen ontstaan. Ernstige verstoringen van het metabolisme zijn het gevolg. Aangezien de instelwaarde van de thermostaat in de hypothalamus in deze situaties normaal is, heeft een behandeling met antipyretica geen zin. Deze vormen van temperatuurverhoging moeten behandeld worden door afkoelen van de patiënt (schaars kleden, wassen met lauw water).18

Extreme verhoging van de lichaamstemperatuur kan ook optreden bij de zogenaamde maligne hyperthermie. Er is hierbij sprake van een gestoord spiermetabolisme, ten gevolge waarvan in korte tijd veel warmte door de spieren kan worden geproduceerd. Dit wordt uitgelokt door sommige anesthetica en spierverslappende middelen. Temperaturen van meer dan 43°C kunnen worden bereikt. De behandeling van deze aandoening is gecompliceerd en past niet binnen deze bespreking.

Conclusie

Het is vaak beter om bij koorts niet te behandelen. Koorts heeft vermoedelijk een functie bij de natuurlijke afweer tegen infecties. In bepaalde situaties, met name die waarbij de door de temperatuurverhoging toegenomen zuurstofconsumptie ongewenst is, dient koorts als symptoom wel te worden bestreden. Voor een adequate behandeling moet het eraan ten grondslag liggende pathofysiologisch mechanisme van de koorts goed voor ogen worden gehouden.19 Afkoelen van een patiënt met een verhoogde instelwaarde is onjuist, evenals het geven van een antipyreticum aan een patiënt met temperatuurverhoging bij een normale temperatuurinstelling. Uit onderzoek bij dieren zowel als bij mensen blijkt dat koorts niet ‘the greatest and most terrible of the enemies of humanity’ is zoals Sir William Osler ooit beweerde. Koorts kan beter als een vriend worden beschouwd die een nuttige rol kan spelen in het bestrijden van infecties.6

Literatuur
  1. Schmitt BD. Fever phobia. Am J Dis Child 1980; 134:176-81.

  2. Visser HKA. Het syndroom van Reye bij kinderen en hetgebruik van acetylsalicylzuur. NedTijdschr Geneeskd 1986; 130: 1591-2.

  3. Bernheim HA, Block LH, Atkins E. Fever: Pathogenesis,pathophysiology, and purpose. Ann Intern Med 1979; 91: 261-70.

  4. Dinarello CA, Wolff SM. Molecular basis of fever inhumans. Am J Med 1982; 72: 799-819.

  5. Dinarello CA. Interleukin-I. Rev Infect Dis 1984; 6:51-95.

  6. Anonymus. Interleukin-1 in defence of the host. Lancet1985; ii: 536-7.

  7. Baracos V, Rodemann HP, Dinarello CA, Goldberg AL.Stimulation of muscle protein degradation and prostaglandin E2 release by leukocytic pyrogen (interleukin-1). N Engl J Med 1983; 308:553-8.

  8. Bullen JJ. The significance of iron in infection. RevInfect Dis 1981; 3: 1127-38.

  9. Sugarman B. Zinc and infection. Rev Infect Dis 1983; 5:137-47.

  10. Husseini RH, Sweet C, Collie MH. Elevation of nasal virallevels by suppression of fever in ferrets infected with influenza viruses ofdiffering virulence. J Infect Dis 1982; 145: 520-4.

  11. Kluger MJ, Ringler DH, Anver MR. Fever and survival.Science 1975; 188: 166-8.

  12. Kluger MJ, Vaughn LK. Fever and survival in rabbitsinfected with Pasteurella multocida. J Physiol1978; 282: 243-51.

  13. Atwood RP, Kass EH. Relationship of body temperature tothe lethal action of bacterial endotoxin. J Clin Invest 1964; 43:151-9.

  14. Banet M. Fever and survival in the rat. The effect ofenhancing the cold defence response. Experientia 1981; 37: 985-6.

  15. Anonymus. Is suppression of fever or hypothermia usefulin experimental and clinical infectious diseases? J Infect Dis 1970; 121:81-6.

  16. Anonymus. Medicamenteuze behandeling van febrieleconvulsies. Geneesmiddelenbulletin 1983; 17: 75-8.

  17. Lennox-Buchthal MA. In: Brazier MAB, Coceain F, eds.Brain dysfunction in infantile febrile convulsions. New York: Raven Press,1976: 327-51.

  18. Done AK. Treatment of fever in 1982: A review. Am J Med1983; 74: 27-35.

  19. Stern RC. Pathophysiologic basis for symptomatictreatment of fever. Pediatrics 1977; 59: 92-8.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum, afd. Kindergeneeskunde, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

D.H.Winterberg en prof.dr.C.J.de Groot, kinderartsen.

Contact D.H.Winterberg

Gerelateerde artikelen

Reacties