Benauwdheid zonder piepen bij kinderen met CARA

Klinische praktijk
K. Bouman
J. Gerritsen
M.O. Hoekstra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:2289-91
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2295 en 2315.

Dames en Heren,

Klachten van benauwdheid komen frequent voor op de kinderleeftijd. Deze klachten zijn in veel gevallen toe te schrijven aan CARA.1 Behandeling van CARA doet in de regel de klachten verminderen.2 Een positieve reactie op bronchusverwijdende medicatie wordt ook wel als bewijs ‘achteraf’ voor de diagnose ‘CARA’ beschouwd. Wanneer de benauwdheidsverschijnselen niet verminderen bij toediening van ?-sympathicomimetica, al dan niet in combinatie met onderhoudsmedicatie als cromoglicinezuur of inhalatiecorticosteroïden, moet een andere oorzaak voor de klachten overwogen worden. Een mogelijke oorzaak van recidiverende benauwdheid, die in combinatie met CARA gezien wordt, is hyperventilatie.3

In deze klinische les vraag ik uw aandacht voor 3 patiënten die al enige jaren behandeld waren in verband met CARA en bij wie later ook de diagnose ‘hyperventilatie’ gesteld werd.

Patiënt A is een meisje van 9 jaar en werd toen zij 6 jaar was verwezen naar onze polikliniek Kinderlongziekten in verband met recidiverend hoesten, piepen op de borst en aanvallen van benauwdheid. Als peuter had zij eczeem. Toen zij 7 was, werd zij eenmalig opgenomen in verband met een CARA-exacerbatie. Als onderhoudsmedicatie kreeg zij 2 dd 200 µg budesonide en zo nodig bij aanvallen van benauwdheid 250 µg terbutaline. Ondanks de medicatie namen de benauwdheidsklachten toe in ernst en frequentie. In verband hiermee gebruikte zij dagelijks terbutaline, wat weinig effect had. Daarnaast had zij geregeld hoofdpijn en buikpijn. In de familie komt CARA voor. Thuis werd veel gerookt.

Bij lichamelijk onderzoek werd een normaal ademgeruis gehoord, zonder bijgeruis of verlengd exspirium. Bij overig lichamelijk onderzoek waren er geen afwijkingen. Het totaal aantal eosinofiele cellen was 264 x 106l, de totale IgE-concentratie bedroeg 66 Eml en de uitslag van een bepaling van specifiek IgE tegen huisstofmijt, boompollen, graspollen, kat, hond en melk was negatief. De thoraxfoto liet geen afwijkingen zien aan hart en longen. Bij longfunctieonderzoek werden geen tekenen van bronchusvernauwing gezien; de vitale capaciteit (VC) was 2300 ml (normaal: 1875 ml) en het geforceerde expiratoire volume in 1 sec (FEV1) was 2150 ml (normaal: 1616 ml). De Tiffeneau-index (VCFEV1) was 93 (normaal: > 80). Bij histamineprovocatie was geen grotere gevoeligheid van de luchtwegen aantoonbaar. De hyperventilatie-provocatietest was positief. Zij herkende hierbij haar klachten van buikpijn, had een lage eindexpiratoire CO2 met een hoge ademfrequentie en een normaal ademvolume in rust. De kooldioxydespanning in de uitademingslucht (PCO2) nam bij herstel te traag na het beëindigen van de provocatietest de uitgangswaarde aan. De klachten en het medicijngebruik namen na ademhalingsoefeningen onder begeleiding van de fysiotherapeut af. Nadien gebruikte zij nog budesonide 2 dd 100 µg en een enkele maal terbutaline.

Patiënt B is een jongen van 10 jaar. Toen hij 4 was, werd hij naar ons verwezen in verband met hoesten en benauwdheid met piepen. Na de geboorte had hij enige tijd eczeem. Als kleuter had hij pseudokroep en laryngitis subglottica. Zijn CARA-klachten waren in de loop van de tijd afgenomen, maar namen het afgelopen jaar weer toe. Hij hoestte de hele dag en was soms benauwd, maar piepte niet. Hij ademde dan snel. De benauwdheid verdween soms spontaan, soms na inhalatie van salbutamol. Bij benauwdheid was er geen sprake van duizeligheld of tintelingen, wel van pijn op de borst en hoofdpijn. Zijn moeder vond hem erg nerveus en dacht dat hij zijn klachten uit kon lokken. Hij kreeg 3 dd 400 µg beclometason en daarnaast dagelijks salbutamol. De familieanamnese was positief voor hooikoorts en eczeem. Thuis werd niet gerookt.

Bij lichamelijk onderzoek werd een jongen gezien zonder benauwdheid. Over de longen werd een normaal ademgeruis gehoord, zonder bijgeruis of verlengd exspirium. Het totaal aantal eosinofiele cellen was 88 x 106l de totale IgE-concentratie bedroeg 5,8 Eml en de uitslag van een bepaling van specifiek IgE tegen huisstofmijt, boompollen, graspollen, hond, kat en melk was negatief. De thoraxfoto liet geen afwijkingen zien aan hart en longen. Bij longfunctieonderzoek werden geen tekenen van brochusvernauwing gezien; de VC was 2250 ml (normaal: 2286 ml) en de FEV1 2120 ml (normaal: 1912 ml). De Tiffeneau-index was 93 (normaal: > 80). Bij histamineprovocatie (8 mgml) was een iets grotere gevoeligheid van de luchtwegen aantoonbaar. De hyperventilatie-provocatietest was positief. Patiënt herkende hierbij zijn klachten van benauwdheid-zonder-piepen, hoofdpijn en duizeligheid: Zijn PCO2 nam bij herstel te traag en onvolledig het uitgangsniveau aan. Ook bij hem werden ademhalingsoefeningen onder begeleiding van de fysiotherapeut gestart.

Patiënt C is een meisje van 14 jaar. Zij kwam sinds haar 12e jaar bij ons op de polikliniek. Vanaf haar 5e jaar had zij aanvallen van benauwdheid met piepen. Deze aanvallen traden vooral op na contact met katten. In eerste instantie reageerde patiënte goed op beclometason, maar het afgelopen half jaar waren nieuwe klachten opgetreden. Zij was vaak benauwd, zonder piepen. Zij klaagde over duizeligheid, hoofdpijn en zij was eenmaal bij inspanning weggevallen. Tijdens het verrichten van longfunctieonderzoek kreeg zij dezelfde klachten. Als medicatie kreeg zij 2 dd 200 µg beclometason.

Bij lichamelijk onderzoek zagen we een adipeus meisje. Over de longen werd normaal ademgeruis gehoord, zonder bijgeruis of verlengd exspirium. Overig lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Het totaal aantal eosinofiele cellen was 528 x 106l, de totale IgE-concentratie 696 Eml. De uitslag van de bepaling van specifiek IgE tegen huisstofmijt was positief (klasse 3), tegen kat positief (klasse 2) en tegen graspollen, boompollen, hond en melk negatief. De thoraxfoto liet geen afwijkingen zien aan hart en longen. Bij longfunctieonderzoek werden geen tekenen van bronchusvernauwing gezien; de VC was 2850 ml (normaal: 2831 ml) en de FEV1 2600 ml (normaal: 2413 ml). De Tiffeneau-index was 91 (normaal: 80). Er was een duidelijk grotere gevoeligheid van de luchtwegen aantoonbaar na provocatie met 2 mgml histamine. De hyperventilatie-provocatietest was positief. Zij herkende hierbij haar klachten van benauwdheid en duizeligheid. Zij had een laag-normale eindexpiratoire CO2 met een hoge ademfrequentie en een klein ademvolume in rust. Haar PCO2 herstelde te traag en onvolledig na provocatie. Zij kreeg ademhalingsoefeningen van de fysiotherapeut.

De hierboven beschreven patiënten waren al enige jaren bekend wegens symptomen die zouden passen bij CARA. Patiënten A en B hadden eczeem in de voorgeschiedenis. Patiënte C had een eosinofilie. Alleen bij patiënte C werd een verhoogde IgE-waarde en een specifieke IgE-reactie tegen huisstofmijt en katten aangetoond. Grotere overgevoeligheid van de luchtwegen was aantoonbaar bij patiënten B en C.

Omdat bij de voorgeschreven, soms in grote hoeveelheden toegediende medicatie de benauwdheidsklachten onvoldoende afnamen, er geen afdoende verklaring voor de klachten werd gevonden en omdat het beeld bij ‘hyperventilatie’ kon passen, werd deze diagnose overwogen. De hyperventilatie-provocatietest was bij alle 3 patiënten positief. Zij kregen ademhalingsoefeningen van de fysiotherapeut. Bij één van hen resulteerde deze behandeling reeds in vermindering van zowel de klachten als van het medicijngebruik. Bij 2 van hen is het effect van de behandeling nog niet bekend.

De prevalentie van hyperventilatie bij kinderen wordt geschat tussen 2,5 en 5 .4 Er zijn geen getallen bekend over de prevalentie van hyperventilatie in combinatie met CARA. De symptomen voor hyperventilatie die overeenkomen met de symptomen voor CARA zijn ademnood, benauwd gevoel op de borst, snellere of diepere ademhaling en niet voldoende diep kunnen doorademen. Deze symptomen treden aanvalsgewijs op.

Bij ernstige hyperventilatie hebben de patiënten meerdere, kortdurende aanvallen van benauwdheid per dag die enkele minuten tot één uur duren. Er bestaat een heftige benauwdheid die met angstgevoelens gepaard gaat. Bij deze benauwdheid piept de patiënt niet. Wel zijn er tekenen van hyperventilatie als pijnlijke steken op de borst, gespannenheid, een waas voor de ogen, duizeligheid, (neiging tot) wegvallen, in de war zijn, opgeblazen gevoel in de buik, tintelingen, stijfheid in de vingers of armen, stijfheid rond de mond, koude handen of voeten, bonzen van het hart en een angstig gevoel. Bij lichamelijk onderzoek vindt men bij auscultatie geen piepen of verlengd exspirium. Geen effect hebben ?-sympathicomimetica; wel werken ze bij benauwdheid veroorzaakt door CARA waarbij de klachten snel afnemen. Ook een onderhoudsbehandeling met cromoglicinezuur of inhalatiecorticosteroïden heeft niet het gewenste effect. Tijdens een aanval van benauwdheid veroorzaakt door hyperventilatie laat longfunctieonderzoek geen tekenen van bronchusvernauwing zien. Wel onstaan tijdens het verrichten van longfunctieonderzoek vaak symptomen die bij hyperventilatie passen.

Hyperventilatie kan tevens CARA-klachten induceren. Hyperventilatie van koude lucht wordt als een uitlokkende factor voor CARA beschreven.56 Hyperventilatie-provocatie met koude lucht kan gebruikt worden om aan te tonen dat de luchtwegen abnormaal sterk gevoelig zijn voor koude lucht. Na provocatie met koude lucht treedt bronchusvernauwing op. Met bronchusvernauwing ontstaan er benauwdheidsklachten met piepen. Bij de beschreven patiënten was dit niet het geval.

De diagnose ‘hyperventilatie’ kan bevestigd worden met een hyperventilatie-provocatietest. Tijdens deze test laat men de patiënt geforceerd hyperventileren door hem gedurende 2 minuten snel en diep te laten in- en uitademen. Het kooldioxydegehalte in de uitademingslucht wordt tijdens de test gemeten aan het eind van de uitademing (end tidal CO2). Het end tidal CO2 is een goede maat voor het alveolaire CO2, dat overeenkomt met het arteriële CO2. Het CO2 daalt doordat tijdens hyperventilatie meer CO2 wordt uitgescheiden dan wordt geproduceerd.7 Bij een positieve hyperventilatie-provocatietest neemt het CO2 bij herstel te traag na geforceerde hyperventilatie het uitgangsniveau aan. De reden hiervoor is dat het ademhalingscentrum onvoldoende reageert op een laag CO2, omdat er bij patiënten met hyperventilatie sprake is van een adaptatie aan een chronisch laag CO2. Hierdoor blijven deze patiënten met hyperventilatie doorademen, terwijl patiënten zonder hyperventilatie korte tijd ophouden met ademen, totdat het CO2 in het bloed zodanig gestegen is dat er weer een prikkel tot ademen wordt afgegeven door het ademcentrum. Als de patiënt zijn klachten tijdens het geforceerd hyperventileren herkent, wordt de hyperventilatie-provocatietest als positief bestempeld.

Er zijn diverse therapieën voor hyperventilatie (tabel).89 In ons ziekenhuis zijn ademhalingsoefeningen onder begeleiding van een fysiotherapeut die ervaring heeft met hyperventilatie eerste keus. Deze fysiotherapeut leert de patiënt zijn ademhaling te beheersen en aanvallen van hyperventilatie op te vangen.

Het onderscheid tussen klachten van benauwdheid veroorzaakt door CARA en klachten van benauwdheid veroorzaakt door hyperventilatie is moeilijk bij kinderen bij wie in eerdere instantie de diagnose ‘CARA’ is gesteld. Gezien het uitgebreide klachtenpatroon en de voorgeschiedenis is men in eerste instantie geneigd de klachten toe te schrijven aan een verergering van de CARA.

Verdenking op hyperventilatie moet ontstaan als er sprake is van de volgende bijverschijnselen: ten eerste is de anamnese niet typisch voor CARA; er is bij benauwdheid geen piepen en er blijken vaak begeleidende symptomen passend bij hyperventilatie te bestaan. Ten tweede vindt men bij auscultatie geen piepen of een verlengd exspirium. Ten derde bestaat er bij longfunctieonderzoek geen bronchusvernauwing als er klachten van benauwdheid zijn. Daarnaast treden er vaak symptomen passend bij hyperventilatie op tijdens het longfunctieonderzoek. Ten vierde treedt er onvoldoende verbetering op na het gebruik van ?-sympathicomimetica in combinatie met onderhoudsmedicatie als cromoglicinezuur of inhalatiecorticosteroïden.

Dames en Heren, deze klinische les illustreert dat bij kinderen bij wie eerder de diagnose ‘CARA’ is gesteld met recidiverende symptomen van benauwdheid die niet of nauwelijks op de voorgeschreven medicatie reageren soms een tweede oorzaak voor de klachten overwogen moet worden. Bij deze patiënten, die al enige jaren voor CARA behandeld werden, werd later de nevendiagnose ‘hyperventilatie’ gesteld. Nadat de hyperventilatie behandeld is, kan veelal de CARA-medicatie worden aangepast.

Literatuur
  1. Laag J van der, Aalderen WMC van, Duiverman EJ,Essen-Zandvliet EEM van, Nagelkerke AF, Nierop JC van. Astma bij kinderen;consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. I. Diagnostiek.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:2316-9.

  2. Laag J van der, Aalderen WMC van, Duiverman EJ,Essen-Zandvliet EEM van, Nagelkerke AF, Nierop JC van. Astma bij kinderen;consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. II.Behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd1991; 135: 2319-23.

  3. Bierman CW, Pearlman DS. Noninfectious disorders of therespiratory tract. In: Chernick V, Kendig EL, eds. Kendig's disorders ofthe respiratory tract in children. 5th ed. Philadelphia: Saunders 1990:557-601.

  4. Reid MJ. Complicating features of asthma. In: Stempel DA,Szefler SJ, eds. The pediatric clinics of North America. Philadelphia:Saunders 1992: 1333-4.

  5. Hibbert G, Pilsbury D. Demonstration and treatment ofhyperventilation causing asthma. Br J Psychiatry 1988; 153: 687-9.

  6. Cohen S. Hyperventilation causing asthma. Br J Psychiatry1989; 154: 576-7.

  7. Folgering HThM. Diagnostiek van hethyperventilatiesyndroom. Ned TijdschrGeneeskd 1986; 130: 2260-3.

  8. Nixon PGF, Nixon S, Timmons BH. Therapeutic approaches tohyperventilation and asthma. Biol Psychol 1990; 30: 285-98.

  9. Boellaard WPA, Doorninck DJ van, Roldaan AC, Klink HCJvan. De ademcassette; een bruikbaar middel bij hyperventilatie.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:567-70.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Kinderlongziekten, Groningen.

Mw.K.Bouman; dr.J.Gerritsen, kinderlongarts; M.O.Hoekstra, kinderarts.

Contact mw.K.Bouman, Medische Genetica, Erfelijkheidsvoorlichting, Antonius Deusinglaan 4, 9713 AW Groningen

Gerelateerde artikelen

Reacties