Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. I. Diagnostiek

Klinische praktijk
J. van der Laag
W.M.C. van Aalderen
E.J. Duiverman
E.E.M. van Essen-Zandvliet
A.F. Nagelkerke
J.C. van Nierop
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:2316-9
Download PDF

Zie ook het artikel bl. 2319.

De sectie Kinderpulmonologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde heeft in 2 bijeenkomsten consensus bereikt over de lange-termijnbehandeling van astma bij kinderen. De behandeling van de acute astma-aanval is bij deze besprekingen buiten beschouwing gelaten. In het eerste artikel worden richtlijnen voor het stellen van de diagnose ‘astma’ besproken. In het tweede artikel worden de doelstelling van de behandeling en de bereikte consensus toegelicht.1 Vergelijkbare artikelen over consensus bij behandeling van astma zijn verschenen in de Engelse en Amerikaanse literatuur.23

Astma

Astma wordt gedefinieerd als ‘een aanvalsgewijs optredende reversibele obstructie van de lagere luchtwegen’. De basis van astma is genetisch bepaald en zeer complex. Pathofysiologisch wordt astma gekenmerkt door bronchoconstrictie en inflammatie. Eosinofiele leukocyten, macrofagen en de door hen geproduceerde mediatoren, T-cellen, IgE-producerende B-cellen en mestcellen spelen een centrale rol bij het ontstaan van inflammatie in de luchtwegen. Men beschouwt bronchiale hyperreactiviteit als een belangrijk fenomeen van astma: de luchtwegen van een astmapatiënt reageren met verschijnselen van bronchusobstructie op exogene prikkels in een concentratie waar de luchtwegen van een patiënt zonder astma niet op reageren. Toename van de bronchiale hyperreactiviteit gaat dan ook meestal gepaard met toename van klachten.

De diagnose ‘astma’ wordt voornamelijk gesteld op klinische gronden. De anamnese is daarbij uitermate belangrijk. Een standaard-anamneseformulier, zoals eerder gepubliceerd,4 vormt een goede leidraad. De bevindingen bij lichamelijk onderzoek, laboratoriumgegevens en longfunctie-onderzoek – uit te voeren zodra dit mogelijk is – kunnen het door de anamnese ontstane vermoeden versterken.

Luchtwegobstructie bij kinderen met astma uit zich in de vorm van piepende ademhaling, hoesten of kortademigheid of een combinatie van deze symptomen. Bij zuigelingen en peuters staan klachten van hoesten en een zagende en piepende ademhaling op de voorgrond. Kortademigheid komt naast verergering van deze symptomen naar voren bij inspanning, bijvoorbeeld wanneer het kind wordt gevoed, en bij exacerbaties. Deze laatste worden meestal door virale luchtweginfecties geluxeerd. Daar genoemde symptomen ook zelf uiting kunnen zijn van recidiverende luchtweginfecties, moeten bij deze infecties andere oorzaken dan astma altijd overwogen worden (tabel 1).

Bij oudere kinderen speelt het intermitterende verloop van de klachten een veel grotere rol. Bij de meeste patiënten worden kortdurende episoden van intensief hoesten, kortademigheid en (of) piepende ademhaling afgewisseld door korter of langer durende min of meer klachtenvrije perioden. De duur van deze perioden en de intensiteit van de klachten bepalen mede de ernst van het astma. Bij een minderheid zijn klachten continu aanwezig.

Anamnese

Het is belangrijk te vragen naar de aard van de klachten, de duur en de intensiteit, naar prodromale verschijnselen, precipiterende factoren en respons op therapie en naar begeleidende symptomen, zoals eczeem. Hoesten kan het enige symptoom zijn van astma. Bij ernstig astma zijn klachten bijna continu aanwezig, ook al worden ze niet altijd als zodanig door kind en ouders (h)erkend. Een aantal kinderen heeft als baby dauwworm gehad of heeft nog steeds eczeem.

Aanvallen verlopen bij kinderen meestal volgens een vast patroon. Prodromi zoals een loopneus, niezen, gedragsveranderingen en (of) een slechte eetlust zijn vaak een eerste uiting van een op komst zijnde aanval.

Het is van groot belang te achterhalen welke precipiterende factoren tot klachten van astma leiden. De belangrijkste factoren zijn allergie, virale luchtweginfecties, lichamelijke inspanning, sigaretterook en luchtverontreiniging, weersomstandigheden en temperatuurwisselingen. In de praktijk blijken vaak meerdere factoren tegelijkertijd aanwezig te zijn. Alle genoemde factoren kunnen bronchiale hyperreactiviteit induceren of verergeren. Soms kunnen emotionele factoren de astmatische klachten enorm doen verergeren. Indien bronchusverwijdende therapie een positief effect heeft, steunt dit een vermoeden van astma. Proeftherapie met deze middelen is in twijfelgevallen dan ook zeker geïndiceerd.

De familie-anamnese met betrekking tot astma, chronische bronchitis of allergische fenomenen (bijvoorbeeld eczeem, hooikoorts) kan een belangrijke aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van een genetische predispositie voor astma en geeft steun aan deze diagnose, indien klachten van hoesten en kortademigheid bestaan.

Daar allergie als belangrijke determinant van bronchiale hyperreactiviteit bij circa 80 van de kinderen met astma ouder dan 4 jaar (bij jongere kinderen is het percentage waarschijnlijk lager) een grote etiologische rol speelt, dient uitvoerig aandacht besteed te worden aan de inrichting van de woning, met name aan die van de slaapkamer van het kind, aan de vochtigheid van de woning en aan de aanwezigheid van huisdieren in het gezin, in de omgeving, bij vriendjes en op school.

Ten aanzien van aspecifieke prikkels voor bronchiale hyperreactiviteit zijn vragen over de rookgewoontes in het huisgezin belangrijk, daar rook klachten bij hyperreactieve patiënten versterkt. Ditzelfde geldt voor inspanning, mist, koude en andere fysische en chemische prikkels.

Lichamelijk onderzoek

Een toegenomen voor-achterwaartse diameter van de thorax is een belangrijke aanwijzing voor de aanwezigheid van obstructie van de lagere luchtwegen. Thoraxmisvormingen kunnen ontstaan door regelmatig optredende dyspnoe op jonge leeftijd. Deze misvormingen worden zichtbaar als Harrison-groeven en pectus carinatum. De thorax kan soms zelfs asymmetrisch uitgroeien. Vooral bij exacerbaties wordt dyspnoe duidelijk zichtbaar; er is dan sprake van een toegenomen ademhalingsfrequentie en van gebruik van hulpademhalingsspieren in de vorm van neusvleugelademhaling en intrekkingen in jugulo en subcostaal.

Bij auscultatie blijkt dat de uitademing verlengd is en dat deze vaak gepaard gaat met piepen. Hoe langer de duur van de uitademingsfase is, des te ernstiger is de luchtwegvernauwing. Men moet ook ausculteren bij diepe uitademing om een latent aanwezige bronchusobstructie op te sporen. Bij zeer ernstige obstructie wordt het inspiratoire en expiratoire ademgeruis minder luid, omdat het ademvolume dan sterk is afgenomen.

Een aanwijzing voor allergie is de aanwezigheid van een wit streepje of rimpeltje over de neusrug, met name in het graspollenseizoen, als gevolg van het voortdurend met de hand opduwen van de neuspunt en wrijven. Ook hoort men de kinderen vaak de neus ophalen; kinderen en ouders merken dit zelf niet meer op. Bij inspectie van het neusslijmvlies ziet men vaak dat dit livide verkleurd is en gezwollen. Een aantal kinderen met astma heeft ook constitutioneel eczeem.

Laboratoriumonderzoek

Laboratoriumonderzoek heeft bij het stellen van de diagnose ‘astma’ een beperkte plaats. In tabel 2 worden per leeftijdscategorie de relevantste onderzoeken aangegeven, die verricht moeten worden om de diagnose ‘astma’ te ondersteunen of uit te sluiten. Eosinofilie kan een aanwijzing zijn voor allergie. Optreden van eosinofilie op jonge leeftijd heeft mogelijk een voorspellende waarde voor de ontwikkeling van allergie later, ook al is deze op dat moment nog niet aantoonbaar. Het totaal-IgE-gehalte zegt alleen iets over de mate van sensibilisatie.

Huidtest en ‘radioallergosorbent test’ (RAST) geven inzicht in mogelijke allergie voor specifieke allergenen. Het verdient aanbeveling deze onderzoeken gericht te doen aan de hand van de anamnese. De meest voorkomende allergieën bij kinderen zijn die voor huisstofmijt, graspollen, hond en kat. Huidtests worden door de meeste kinderen als belastend ervaren, maar kunnen wel informatie geven over de late allergische reactie (roodheid en zwelling circa 6-8 uur na toediening van het allergeen). Bij kinderen onder de leeftijd van 4 jaar geven de huidtests, evenals het IgE-RAST-onderzoek, vaak nog een negatieve uitslag. Bij jonge kinderen kunnen geen conclusies verbonden worden aan een negatieve testuitslag, wel aan een positieve. Een op jonge leeftijd aangetoonde allergie is vaak aanleiding tot frequent optredende ernstige symptomen. Bij een eczemateuze huid kan men in plaats van een huidtest beter het RAST-onderzoek gebruiken.

Bij alle kinderen die met klachten van regelmatig hoesten en af en toe optredende kortademigheid naar de kinderarts worden verwezen, dient eenmaal een thoraxfoto gemaakt te worden. Een sinusfoto en een adenoïdfoto zijn alleen geïndiceerd wanneer zich ook veel klachten van de bovenste luchtwegen voordoen.

Oriënterend immunologisch onderzoek (bepaling van immunoglobulinen) en een zweettest moeten vooral bij frequente bacteriële infecties verricht worden.

Longfunctie-onderzoek

Eenvoudig longfunctie-onderzoek is vanaf de leeftijd van 5-6 jaar mogelijk. Voorwaarde is dat het kind kan en wil medewerken aan het onderzoek en de instructies van de longfunctie-assistent kan volgen. Piekstroommetingen om het beloop van symptomen vast te leggen kunnen goed bij patiënten thuis worden verricht. De amplitude – dat wil zeggen het verschil tussen ochtend- en avondwaarde van de piekstroom, uitgedrukt als percentage van de ochtendwaarde – en het volgen ervan geeft aanwijzingen over het beloop en de ernst van het astma. Een amplitude van meer dan 20 wijst met grote waarschijnlijkheid op de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit. Ook variabiliteit van 20 of meer tussen verschillende dagen wijst hierop.

Spirometrie of stroom-volumeregistratie vóór en na luchtwegverwijdende therapie moet verricht worden in een klachtenvrije periode om een indruk te krijgen van de mate van bronchusobstructie in de basistoestand. Het blijft een momentopname. Het klinisch beloop en het vervolgen van de longfunctie zijn bepalend voor de graad van de ernst van het astma.

Bij de meeste kinderen met astma vindt men een significante verbetering (? 15) van het geforceerde expiratoire volume in 1s (FEV1) of van de piekstroom na toediening van een hoge dosis van een ?2-sympathicomimeticum per inhalationem. Indien de uitgangswaarden binnen het normale gebied liggen en toch nog significante bronchusverwijding wordt bereikt, moet de basistoestand als abnormaal beschouwd worden en is er sprake van een obstructieve stoornis. Wanneer de uitgangswaarden van FEV1 en (of) piekstroom meer dan 2 standaarddeviaties ten opzichte van de referentiewaarden verlaagd zijn en verbetering niet meetbaar is, is er sprake van kleine luchtwegen waarvan de nauwheid aangeboren is of van andere oorzaken van obstructie dan astma.

De ernst van het astma en de mate van bronchiale hyperreactiviteit kan men verder kwantificeren door middel van het bepalen van een PC20 of PD20 (provocatieve concentratie respectievelijk provocatieve dosis histamine of methacholine, waarop het FEV1 of de piekstroom 20 daalt ten opzichte van de uitgangswaarde). Ook meer dan 15 daling van de piekstroom en (of) het FEV1 vóór en na inspanning kan een aanwijzing vormen voor de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit.

Conclusie

Het stellen van de diagnose ‘astma’ op de kinderleeftijd is niet eenvoudig. Klinische symptomen brengen de arts op het spoor, waarbij laboratoriumgegevens ondersteuning kunnen geven. Veel kinderen met klachten van chronisch hoesten en (of) piepende ademhaling blijken astma te hebben; andere oorzaken moeten altijd in de diagnostiek overwogen worden. Diepgaand onderzoek naar factoren die vroegtijdige opsporing van astma bij kinderen mogelijk maken, is noodzakelijk om de morbiditeit terug te kunnen dringen.

De auteurs danken prof.dr.K.F.Kerrebijn en prof.dr.K.Knol, kinderartsen, voorzitters van de consensusbijeenkomsten van de Sectie Kinderpulmonologie, en prof. dr.H.J.Neyens, kinderarts, voor het kritisch doorlezen van het manuscript. Fisons Nederland BV maakte de organisatie van de bijeenkomsten mogelijk.

Literatuur
  1. Laag J van der, Aalderen WMC van, Duiverman EJ,Essen-Zandvliet EEM van, Nagelkerke AF, Nierop JC van. Astma bij kinderen;consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. II.Behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd1991; 135: 2319-23.

  2. Warner JO, Götz M, Landau LI, et al. Management ofasthma: a consensus statement. Arch Dis Child 1989; 64: 1065-79.

  3. Hargreave FE, Dolovich J, Newhouse MT. The assessment andtreatment of asthma: a conference report. J Allergy Clin Immunol 1990; 85:1098-111.

  4. Nierop JC van. Medicamenteuze behandeling van kinderen metCARA. Tijdschr Kindergeneeskd 1983; 51: 207-17.

Auteursinformatie

Universiteitskliniek voor kinderen en jeugdigen ‘Het Wilhelmina Kinderziekenhuis’, afd. Kinderlongziekten, Postbus 18009, 3501 CA Utrecht.

J.van der Laag, kinderarts.

Academisch Ziekenhuis, Kinderkliniek, afd. Kinderlongziekten, Groningen.

Dr.W.M.C.van Aalderen, kinderarts.

Juliana Kinderziekenhuis, afd. Kinderlongziekten, 's-Gravenhage.

Dr.E.J.Duiverman, kinderarts.

Erasmus Universiteit en Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, subafd. Longziekten, Rotterdam.

Mw.E.E.M.van Essen-Zandvliet, kinderarts.

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Kindergeneeskunde, subafd. Kinderlongziekten, Amsterdam.

A.F.Nagelkerke, kinderarts.

Academisch Medisch Centrum, Emma KinderziekenhuisHet Kinder AMC, afd. Kinderlongziekten, Amsterdam.

J.C.van Nierop, kinderarts.

Contact J.van der Laag

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.
Geijer

Utrecht, december 1991,

In het artikel van Van der Laag et al. wordt de piekstroomamplitude gedefinieerd als het verschil tussen avondwaarde en ochtendwaarde gedeeld door ochtendwaarde maal 100% (1991;2316-9). In diverse andere publikaties wordt het verschil tussen beste (avond-) en slechtste (ochtend)waarde uitgedrukt als percentage van de beste (avond)waarde i.p.v. van de slechtste (ochtend)waarde. 1-3 Dit levert verschillende percentages op, zoals te zien is in het volgende voorbeeld: 500-400/400 x 100% = 25% en 500-400/500 = 20%. Een piekstroomamplitude van 20% of meer maakt bronchiale hyperreactiviteit waarschijnlijk en heeft consequenties voor het beleid. De berekende waarde is echter afhankelijk van de gehanteerde definitie. Het is vanzelfsprekend zinvol om één en dezelfde definitie te hanteren voor de piekstroomamplitude.

R. Geijer
Literatuur
  1. Sly PD, Landau LI, Weymouth R. Home recording of peak expiratory flow rates and perception of asthma. Am J Dis Child 1985; 139: 479-82.

  2. Schayk CP van, Dompeling E, Herwaarden CLA van, et al. Degree of bronchial hyperresponsivenes, an indicator of the severity of chronic bronchitis and asthma? 1990; 49-59. Proefschrift.

  3. Aalderen WMC van. Nocturnal asthma in children. Groningen, 1989. Proefschrift.

J.
van der Laag

Utrecht, januari 1992,

Definiëring van de piekstroomamplitude blijkt telkenmale in de literatuur weer discussie te geven. Wij zijn het met de briefschrijver eens dat piekstroomamplitude gedefinieerd dient te worden als het verschil tussen de hoogste en de laagste waarde van de dag gedeeld door de hoogste dagwaarde. Veelal wordt 's avonds de hoogste waarde gevonden en 's ochtends de laagste, afgaand op het normale circadiane ritme. De hoogste dagwaarde dient dan gedefinieerd te worden als de piekstroom gemeten na bronchodilatatie in een stabiele fase van het astma.1 Deze definities hadden als zodanig in het artikel opgenomen moeten zijn.

J. van der Laag
W.M.C. van Aalderen
E.J. Duiverman
E.E.M. van Essen-Zandvliet
A.F. Nagelkerke
J.C. van Nierop
J.
van der Laag

Utrecht, januari 1992,

Wij wensen nog wel te benadrukken dat de piekstroom vooral een belangrijke graadmeter is voor het volgen van het beloop van astma. Piekstroom mag niet als enige graadmeter beschouwd worden bij het inschatten van de ernst van het astma; klinische variabelen en zo mogelijk aanvullend longfunctie-onderzoek zijn daar essentieel voor. De piekstroomamplitude, evenals de dagvariabiliteit, geeft niet meer dan een aanwijzing of men te maken kan hebben met de aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit; alvorens hieraan therapeutische consequenties te verbinden, dienen eerst meerdere aanwijzingen voor bronchiale hyperreactiviteit verzameld te worden.

J. van der Laag
W.M.C. van Aalderen
E.J. Duiverman
E.E.M. van Essen-Zandvliet
A.F. Nagelkerke
J.C. van Nierop
Literatuur
  1. Scheffer AL, et al. Guidelines for the diagnosis and management of asthma; objective measures of lung function. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 439-46.

N.P.L.G.
Verhoeff

Amsterdam, december 1991,

In de consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling van astma bij kinderen wordt wel gesproken over een late allergische reactie 6-8 h na toediening van het allergeen, maar niet over een late astmatische reactie na inspanning (1991;2316-23). Wat betreft inspanningstolerantie wordt alleen een astmatische reactie gedurende of vlak na de inspanning vermeld. In een onderzoek bij 86 patiënten, onder wie 32 kinderen < 18 jaar, werd bij 6 kinderen een daling in de expiratoire piekstroomsterkte (‘peak expiratory flow rate’; PEFR) > 10&percnt; aangetroffen 4-13 h na de inspanning vergeleken met de PEFR vóór de inspanning. Bij 1 kind bedroeg de late daling in de PEFR > 20&percnt;.1 Vergelijkbare resultaten werden verkregen wanneer de PEFR na inspanning werd vergeleken met de PEFR op hetzelfde tijdstip op een controledag zonder inspanning.12 Een late astmatische reactie na inspanning kan dus ook voorkomen bij kinderen, hoewel dit waarschijnlijk zeldzaam is. Hoewel β2-sympathicomimetica per inhalationem (p.i.) wel werkzaam zijn bij de behandeling van een vroege astmatische reactie na inspanning, helpen deze doorgaans niet bij een late reactie.3 Nedocromil p.i. vóór de inspanning kan de late astmatische reactie echter wel voorkomen.4 Aangezien de therapeutische strategieën voor een vroege en een late astmatische reactie na inspanning dus verschillend zijn, kan het aangewezen zijn bij een consensus als deze niet alleen met de vroege, maar ook met de late astmatische reactie na inspanning rekening te houden.

N.P.L.G. Verhoeff
Literatuur
  1. Speelberg B, Berg NJ van den, Oosthoek CHA, Verhoeff NPLG, Brink WTJ van den. Immediate and late asthmatic responses induced by exercise in patients with reversible airflow limitation. Eur Respir J 1989; 2: 402-8.

  2. Verhoeff NPLG, Speelberg B, Berg NJ van den, Oosthoek CHA, Stijnen T. Real and pseudo late asthmatic reactions after submaximal exercise challenge in patients with bronchial asthma. A new definition for late asthmatic responses after exercise challenge. Chest 1990; 98: 1194-9.

  3. Koëter GH. Therapeutic approaches to the management of airway inflammation-the role of LomudalR and TiladeR. In: Harper A, ed. TiladeR. Airway inflammation and bronchial hyperreactivity. The research and development of nedocromil sodium. Conference proceedings of the Dutch symposia. Loughborough: Fisons Pharmaceuticals, 1987: 37-40.

  4. Speelberg B, Verhoeff NPLG, Berg NJ van den, Oosthoek CHA, Brink WTJ van den. Does nedocromil sodium protect against the late asthmatic reaction after exercise (abstract)? Am Rev Respir Dis 1989; 4: A 88.

J.
van der Laag

Utrecht, februari 1992,

In de consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling van astma bij kinderen wordt niet gesproken over het eventuele optreden van een late astmatische reactie na inspanning. Met de briefschrijver ben ik het eens dat late reacties na inspanning bij een aantal kinderen voorkomen, zoals door hem en medewerkers is aangetoond. Indien dergelijke reacties worden aangetoond, is dit onzes inziens een aanwijzing voor het bestaan van, bronchiale hyperreactiviteit. Het voorkomen van een vroege astmatische reactie na inspanning met behulp van een β2-sympathicomimeticum per inhalationem blijft vooropstaan als symptoombestrijding. Indien zich ook late reacties na inspanning voordoen, is waarschijnlijk een onderhoudsbehandeling met cromoglicinezuur of inhalatiesteroïden aangewezen. Zoals in de consensus aangegeven zijn effecten van nedocromil bij kinderen nog onvoldoende bestudeerd, zodat het advies van briefschrijver niet als algemeen advies in de consensus opgenomen kon worden.

J. van der Laag