Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. II. Behandeling

Klinische praktijk
J. van der Laag
W.M.C. van Aalderen
E.J. Duiverman
E.E.M. van Essen-Zandvliet
A.F. Nagelkerke
J.C. van Nierop
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:2319-23
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 2316.

In het eerste artikel over de lange-termijnbehandeling van astma bij kinderen werden richtlijnen van de sectie Kinderpulmonologie van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde voor het stellen van de diagnose ‘astma’ besproken.1 In dit tweede artikel worden de doelstelling van de behandeling en de bereikte consensus toegelicht. Vergelijkbare artikelen over consensus bij behandeling van astma zijn verschenen in de Engelse en Amerikaanse literatuur.23

De behandeling van astma is theoretisch gezien bij jonge en oude kinderen niet verschillend. Inhalatietherapie verdient altijd de voorkeur boven orale therapie en is zonder dat jet-vernevelaars moeten worden gebruikt mogelijk vanaf de leeftijd van circa 4 jaar. Om deze reden is bij de verdere bespreking gekozen voor een leeftijdsindeling in kinderen jonger dan 4 jaar en kinderen van 4 jaar en ouder.

Doelstelling van de behandeling

Het doel van de behandeling is het bereiken en onderhouden van een normale functie van de luchtwegen. Kinderen zijn dan in een klinisch optimale situatie, worden niet beperkt in hun dagelijks leefpatroon door astmatische verschijnselen, hebben normale, ontwikkelingsmogelijkheden, ook op school, en hebben de gelegenheid aan sport mee te doen. Gestreefd wordt naar het normaliseren van de longfunctie, inclusief een geringe amplitude en dagvariabiliteit van piekstroomwaarden en een zo laag mogelijke vatbaarheid van de luchtwegen voor allergene en niet-allergene prikkels.

Astma dient behandeld te worden indien de patiënt op enigerlei wijze hinder van de aandoening ondervindt in zijn dagelijks functioneren. De therapie moet zo min mogelijk belastend zijn. Wij gaan uit van de hypothese dat optimale behandeling van astma op de kinderleeftijd een toenemende verslechtering van de longfunctie op latere leeftijd kan voorkomen.

Behandelingsstrategie

Voorlichting is een van de allerbelangrijkste maatregelen bij de behandeling van astma. Ouders en kind dienen goed op de hoogte te zijn van de verschillende aspecten van astma, zoals de verschijnselen, de provocerende factoren en de werking en het gebruik van medicamenten.

Een tweede essentiële maatregel is het vermijden van prikkels die als uitlokkende factor voor astma beschouwd kunnen worden. In geen enkel gezin, en zeker niet in een gezin waar astma voorkomt, zou gerookt moeten worden. Allergene prikkels, bijvoorbeeld door contact met huisdieren, moeten worden vermeden, ook in de fase dat allergie voor een betreffend huisdier (nog) niet aantoonbaar is. Bestrijden van huisstofmijten is ook een belangrijk onderdeel van de behandeling van een allergisch kind met astma. Daarvoor zijn onder andere gemakkelijk afneembare vloeroppervlakken en wanden aan te bevelen, en synthetisch beddegoed. Tevens moet vochtigheid in huizen tegengegaan worden, daar groei van huisstofmijten hierdoor bevorderd wordt. Mede gezien het kostenaspect verdient het aanbeveling zorgvuldig met saneringsadviezen om te gaan.

De psychische ontwikkeling mag in de behandeling niet uit het oog worden verloren. Het is van groot belang de begeleiding zodanig te reguleren dat een goed evenwicht wordt bereikt tussen het nastreven van de doelstelling (normale functie van de luchtwegen) en de belasting die de therapeutische maatregelen met zich meebrengen.

Medicamenten

Bij de medicamenteuze behandeling streeft men naar maximale controle over de symptomen met zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie van medicamenten. De keuze wordt bepaald door de onderliggende mechanismen en de ernst van het astma. De medicamenten vallen uiteen in drie groepen:

– bronchusverwijders; hiertoe behoren: ?2-sympathicomimetica, anticholinergica en theofyllinepreparaten;

– anti-inflammatoire middelen; hiertoe behoren: cromoglicinezuur en inhalatiecorticosteroïden;

– antihistaminica, zoals ketotifen.

Bronchusverwijders

?2-sympathicomimetica.

Deze zijn de effectiefste bronchusverwijders. Ze beschermen tegen inspanningsastma en tegen een vroege bronchospastische reactie na blootstelling aan een allergeen. Bijwerkingen (tremor en tachycardie) zijn onschuldig en treden bij de gebruikelijke inhalatiedoseringen zelden op. Binnenkort zijn ?2-sympathicomimetica met verlengde werkingsduur te verwachten die per inhalationem moeten worden toegediend. Aan een van deze middelen worden ook anti-inflammatoire eigenschappen toegeschreven.

Anticholinergica

Deze hebben een bronchusverwijdend effect en geven tevens vermindering van de bronchiale hypersecretie. Vooral bij zuigelingen zijn anticholinergica in eerste instantie aangewezen, daar bij hen de effectiviteit van ?2-sympathicomimetica soms nog onvoldoende is (mogelijk door nog geringe gevoeligheid van ?-receptoren). Bij ernstige bronchusobstructie valt combinatie van ?2-sympathicomimetica en anticholinergica te overwegen.

Theofyllinepreparaten

Bij een deel van de patiënten veroorzaken deze middelen bijwerkingen, zoals gastrointestinale problemen, onrustig gedrag en slaapstoornissen. Theofyllinepreparaten zijn dan ook geen middelen van eerste keus. Een ander nadeel is de noodzaak tot controle van de bloedspiegel vanwege de geringe therapeutische breedte.

Anti-inflammatoire middelen

Cromoglicinezuur

Dit middel wordt beschouwd als mestcelstabilisator. Het heeft ook andere farmacologische eigenschappen. Het beschermt tegen inspanningsastma en zowel tegen een vroege als een late bronchospastische reactie na blootstelling aan een allergeen. Ook beschermt het tegen de toename van bronchiale hyperreactiviteit door allergeenprovocaties. Bijwerkingen zijn niet bekend. Nedocromil is een nieuw preparaat dat overeenkomsten vertoont met cromoglicinezuur. Het werkt bij volwassenen iets sterker dan cromoglicinezuur en biedt bescherming tegen allergische en vele niet-allergische prikkels. De effecten bij kinderen zijn nog onvoldoende bestudeerd.

Inhalatiecorticosteroïden

Deze hebben een ontstekingremmende werking en verminderen na langer gebruik (weken tot maanden) bronchiale hyperreactiviteit, waardoor inspanningsastma minder ernstig zal zijn en een redelijke bescherming wordt bereikt tegen de vroege en late bronchospastische reactie na allergeeninhalatie. Klinisch relevante bijwerkingen treden niet op bij doseringen onder 800 µgdag. Of combinatie van cromoglicinezuur en inhalatiesteroïden een betere behandeling is van astma en bronchiale hyperreactiviteit in vergelijking met elk van deze middelen afzonderlijk is nog een punt van discussie.

Antihistaminica

Het vrijkomen van histamine uit mestcellen speelt bij jonge kinderen met astma waarschijnlijk een belangrijker rol dan bij oudere, met name bij het ontstaan van nachtelijke klachten. Ketotifen wordt daarom voornamelijk bij jonge kinderen gebruikt. Het effect wordt pas na 8-12 weken waarneembaar. Er is een gering bronchusverwijdend effect aantoonbaar. Slaperigheid kan in de eerste 3-4 dagen van het gebruik optreden.

Inhalatievormen van medicamenten

Bij de toepassing van medicamenten moet een keuze gemaakt worden tussen de verschillende toedieningsvormen. De inhalatievorm verdient de voorkeur boven orale therapie vanwege de lokale toediening en de mogelijkheid om lagere doseringen te gebruiken dan met orale therapie, daar vanuit de luchtwegen nauwelijks resorptie naar de algemene circulatie plaatsvindt. Inhalatie heeft een goed en snel effect en biedt flexibele mogelijkheden om frequentie en dosering aan te passen aan de toestand van het kind.

In de jonge leeftijdsgroep (0-4 jaar) zijn orale middelen te overwegen, daar men voor inhalatie is aangewezen op een jet-vernevelaar. Boven de leeftijd van circa 4 jaar is inhalatie uit een dosis-aërosol met voorzetkamer (Nebuhaler of Volumatic) mogelijk. Er wordt thans onderzoek gedaan naar het effect van een ‘spacer’ (dat is een speciale voorzetkamer voor een dosis-aërosol met een aangepast masker voor het gelaat) bij heel jonge kinderen (1 -2 jaar); resultaten hiervan moeten afgewacht worden. Het nemen van een dosis-aërosol zonder hulpstukken vergt een optimale inhalatie- en coördinatietechniek; ook oudere kinderen (> 6 jaar) beheersen deze over het algemeen niet goed. Een alternatief voor de dosis-aërosol is een poederinhalator, zoals de Rotahaler, Diskhaler, Turbuhaler, Spinhaler en Inhaletten. De mate van longdepositie van poederdeeltjes hangt af van de inademingssnelheid; deze vorm is hierdoor minder geschikt voor kinderen jonger dan 6 jaar.45

Indicaties voor behandeling

Ontsteking van de bronchiale mucosa staat bij astma centraal. Onderhoudsbehandeling met anti-inflammatoire middelen is geïndiceerd wanneer klachten dermate frequent recidiveren dat regelmatig (bijvoorbeeld meer dan 3 maal per week) bronchusverwijdende therapie nodig is. Bij jonge kinderen wordt deze fase nog voorafgegaan door een onderhoudsbehandeling met ketotifen. De keuze van de medicatie hangt af van de ernst van het astma. Daartoe wordt een indeling in 3 categorieën gemaakt: licht, matig en ernstig astma (tabel). Deze indeling berust enerzijds op symptomen, anderzijds op geneesmiddelgebruik. Het beloop van het astma bepaalt in belangrijke mate de ernst ervan. Bij jongere kinderen moet men volledig afgaan op symptomen, die de ouders beschrijven en liefst ook schriftelijk bijhouden. Zodra het mogelijk is, moet de beoordeling met longfunctie-onderzoek aangevuld worden.

Een goed samenwerkingsverband tussen huisarts en kinderarts is zeer belangrijk voor de behandeling en begeleiding van kinderen met astma. In het kader van dit artikel geven wij slechts enkele grove richtlijnen. Lichte vormen van astma kunnen in de huisartsenpraktijk behandeld worden. De hulp van de kinderarts is gewenst bij matig astma, enerzijds voor het uitvoeren van differentieel-diagnostische onderzoeken en het stellen van de diagnose, anderzijds voor het geven van advies omtrent de behandeling. Regelmatige controle van de behandeling door de huisarts is wel noodzakelijk. Kinderen met ernstig astma dienen door de kinderarts behandeld en begeleid te worden.

Keuze van medicatie

Kinderen van 0 tot 4 jaar

De medicamenteuze behandeling van een lichte vorm van astma bij kinderen van 0 tot 4 jaar bestaat in het incidenteel oraal toedienen van een bronchusverwijder (figuur 1). Zuigelingen geeft men in eerste instantie een anticholinergicum (deptropine), daar bronchorroe bij hen op de voorgrond staat. Indien klachten persisteren, wordt een oraal ?2-sympathicomimeticum toegevoegd. Peuters van 1 tot 4 jaar geeft men primair een oraal ?2-sympathicomimeticum, eventueel aangevuld met deptropine. Wanneer incidentele toediening toeneemt tot regelmatige inname, bestaat in deze leeftijdsgroep een indicatie voor onderhoudsbehandeling met ketotifen. Het effect hiervan wordt pas na 8-12 weken waarneembaar. Indien het effect na 3 maanden onvoldoende blijkt te zijn, is er sprake van ‘matig astma’ (zie figuur 1); inhalatietherapie is dan aangewezen, waarvoor men gedwongen is een jet-vernevelaar te gebruiken. Hiermee kan cromoglicinezuur gedurende 6-8 weken gegeven worden, waarbij het ?2-sympathicomimeticum met of zonder het anticholinergicum voor interventietherapie achter de hand blijft. Bij verdere toename van klachten blijken deze laatste middelen regelmatig toegepast te moeten worden.

Bij onvoldoende respons (na 2 maanden) is toevoeging van een theofyllinepreparaat aan de therapie een mogelijkheid. Waarschijnlijk zal men in deze situatie reeds besluiten dat er sprake is van een ‘ernstige vorm van astma’ en dient behandeling met inhalatiesteroïden gestart te worden, ook via de jet-vernevelaar. Na enkele weken kan dan blijken dat de onderhoudsbehandeling met het ?2-sympathicomimeticum en (of) het anticholinergicum teruggebracht kan worden tot incidenteel gebruik. Indien de klachten toch persisteren, is toevoeging van een onderhoudsdosering van het ?2-sympathicomimeticum en (of) het anticholinergicum weer aangewezen, later mogelijk nog gevolgd door toevoeging van een theofyllinepreparaat. Altijd wordt ernaar gestreefd een ?2-sympathicomimeticum achter de hand te hebben voor behandeling van een exacerbatie. Combinatie van het ?2-sympathicomimeticum met een anticholinergicum sorteert meer effect bij exacerbaties dan elk van deze middelen afzonderlijk. Incidenteel zal een orale steroïd-stootkuur noodzakelijk zijn bij ernstige exacerbaties en onvoldoende respons op de toegepaste bronchusverwijdende therapie.

Kinderen van 4 jaar en ouder

De medicamenteuze behandeling van een lichte vorm van astma bij kinderen van 4 jaar en ouder bestaat uit het incidenteel toedienen van een ?2-sympathicomimeticum, bij voorkeur per inhalationem (figuur 2). Wanneer incidentele toediening toeneemt tot regelmatige toediening (bijvoorbeeld meer dan 3 dagen per week 3 maal daags), is er sprake van ‘matig astma’ en dient gedurende 6-8 weken cromoglicinezuur gegeven te worden, waarbij het ?2-sympathicomimeticum voor interventietherapie achter de hand blijft. Bij verdere toename van de frequentie en (of) de ernst van de klachten zal dit laatste middel regelmatig nodig zijn. Toevoeging van een anticholinergicum per inhalationem is dan te overwegen.

Bij onvoldoende respons is verdere toevoeging van een theofyllinepreparaat aan de therapie mogelijk. Waarschijnlijk zal men in deze situatie reeds besluiten dat er sprake is van een ‘ernstige vorm van astma’; dan dient therapie met inhalatiesteroïden gestart te worden. Men begint met een hoge dosis om deze na het bereiken van een stabiele situatie te kunnen verminderen tot een lagere. Na enkele weken blijkt vaak dat de onderhoudsbehandeling met het ?2-sympathicomimeticum teruggebracht kan worden tot intermitterend gebruik. Daarna kan men proberen de toediening van cromoglicinezuur te stoppen of kan men kiezen voor blijvende combinatie van cromoglicinezuur en inhalatiesteroïden met een zo laag mogelijke dosering steroïden. Indien de klachten toch persisteren, is toevoeging van een onderhoudsdosering van een anticholinergicum te overwegen, later mogelijk nog gevolgd door toevoeging van een theofyllinepreparaat. Altijd wordt ernaar gestreefd een ?2-sympathicomimeticum achter de hand te hebben voor behandeling van een exacerbatie. Ook voor deze oudere kinderen geldt dat combinatie van het ?2-sympathicomimeticum met het anticholinergicum vaak een beter effect heeft bij exacerbaties dan ieder middel afzonderlijk. Soms zal een orale steroïd-stootkuur noodzakelijk zijn bij ernstige exacerbaties en onvoldoende respons op de toegepaste bronchusverwijdende therapie.

Maatstaven bij de follow-up

Directe symptomen

Tot de directe symptomen behoren al of niet produktieve hoest, kortademigheid, een piepend verlengd exspirium en bronchorroe; deze symptomen bepalen de ernst van het astma. Bij jonge kinderen is de hoest vaak produktief van karakter, bij oudere meestal in eerste instantie droog. Lang niet altijd worden bij auscultatie afwijkingen gevonden.

Ernst van de klachten

Voor de ernst van de klachten zijn de aard en de duur van de exacerbaties essentiële kenmerken. Nachtelijke (hoest)klachten kunnen wijzen op bronchusobstructie; hier moet wel gericht naar gevraagd worden. Aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit moet bij deze klachten overwogen worden. Het is belangrijk de respons op toegepaste bronchusverwijdende therapie goed na te gaan.

Inspanningstolerantie

Wanneer het kind bij inspanning kortademig wordt of gaat hoesten, is dit vaak een uiting van astma. Voorbeelden van situaties waarin deze klachten optreden, zijn: voor zuigelingen het voeden, voor peuters het spel en voor oudere kinderen buiten spelen, gymnastiek en sportbeoefening. Veel kinderen met astma mijden uit zichzelf spelletjes die flinke lichamelijke activiteit vereisen, daar zij weten dat deze hoest-of kortademigheidsklachten kunnen uitlokken. Zij leggen zichzelf hierdoor beperkingen op en kunnen in een sociaal isolement geraken.

Beperking van gezinsactiviteiten

Het gezin houdt rekening met overmatige lichamelijke belasting van het kind. Bepaalde activiteiten worden achterwege gelaten, zoals verjaardagsbezoek (veel roken), wandelen als het waait en bezoek aan supermarkt of restaurant.

Groei en ontwikkeling

Onvoldoende behandeling van astma kan de groei van het kind negatief beïnvloeden. Ook wordt soms een trage motorische ontwikkeling waargenomen. Op de schoolontwikkeling kan dit zeker invloed hebben.

Opvoedingsproblemen

Kinderen met astma zijn vaak prikkelbaar, vooral kort voor een exacerbatie. Bij veel ouders bestaat de neiging het kind zijn zin te geven uit angst dat anders benauwdheid ontstaat. Opvoedkundige adviezen zijn in dit geval van grote waarde. Bovendien kan elke exacerbatie aanleiding geven tot schoolverzuim of verminderde aandacht bij het schoolprogramma, daar klachten vaak 's nachts optreden.

Longfunctie-onderzoek

Zodra het kind in staat is om hieraan mee te werken, is het regelmatig meten van piekstroomwaarden zinvol, mede om piekstroomamplituden vast te stellen. Op geregelde tijden dient spirometrie of stroom-volume-onderzoek plaats te vinden, waarbij ook het effect van bronchusverwijdende therapie wordt nagegaan. Vooral bij matig en ernstig astma is longfunctie-onderzoek aangewezen. Het effect van medicamenteuze behandeling op lange termijn kan hiermee worden gevolgd. De mate van bronchiale hyperreactiviteit wordt op speciale indicatie vastgesteld door het bepalen van een PC20 of PD20 na inhalatie van histamine of methacholine (provocatieve concentratie respectievelijk provocatieve dosis histamine of methacholine, waarop het geforceerde expiratoire volume in 1s (FEV1) of de piekstroom 20 daalt ten opzichte van de uitgangswaarde). Inspanningsonderzoek geeft aan in welke mate bronchusobstructie na lichamelijke inspanning optreedt en hoe deze reactie is te voorkomen.

Conclusie

Gezien het chronische karakter van astma en de implicaties ervan voor groei, psychomotorische en sociale ontwikkeling, dagelijks leefpatroon en schoolgang is het van groot belang tijdig adequate behandeling in te stellen om een normale functie van de luchtwegen na te streven. Voorlichting, het vermijden van prikkels die astma kunnen uitlokken (bijvoorbeeld roken, allergenen) en medicamentengebruik zijn de belangrijkste pijlers van de behandeling. Bestrijding van inflammatie staat daarbij centraal. De ernst van het astma bepaalt de keuze van de medicamenten en de intensiteit en de frequentie van het gebruik ervan. Inhalatietherapie verdient verreweg de voorkeur boven orale therapie. Voor het kind, de ouders en de behandelend arts geldt ten slotte, dat de behandeling slechts slaagt wanneer met zo min mogelijk belastende maatregelen het kind met een optimale longfunctie kan opgroeien zonder beperkingen in het dagelijks leefpatroon. Regelmatige controle van kinderen met astma is dan ook noodzakelijk; de controle bij de lichte vorm van astma kan door de huisarts worden verricht. Bij matig astma is advies van de kinderarts gewenst. Kinderen met ernstig astma dienen door de kinderarts behandeld en begeleid te worden.

De auteurs danken prof.dr.K.F.Kerrebijn en prof.dr.K.Knol, kinderartsen, voorzitters van de consensusbijeenkomsten van de Sectie Kinderpulmonologie, en prof. dr.H.J.Neyens, kinderarts, voor het kritisch doorlezen van het manuscript. Fisons Nederland BV maakte de organisatie van de bijeenkomsten mogelijk.

Literatuur
  1. Laag J van der, Aalderen WMC van, Duiverman EJ,Essen-Zandvliet EEM van, Nagelkerke AF, Nierop JC van. Astma bij kinderen;consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. I. Diagnostiek.Ned Tijdschr Geneeskd 1991; 135:2316-9.

  2. Warner JO, Götz M, Landau LI, et al. Management ofasthma: a consensus statement. Arch Dis Child 1989; 64: 1065-79.

  3. Hargreave FE, Dolovich J, Newhouse MT. The assessment andtreatment of asthma: a conference report. J Allergy Clin Immunol 1990; 85:1098-111.

  4. Jongste JC de, Essen-Zandvliet EEM van, Brackel HJL,Kerrebijn KF. Inhalatietherapie bij kinderen met astma. TijdschrKindergeneeskd 1990; 58: 34-9.

  5. Pedersen S, Mortensen S. Use of different inhalationdevices in children. Lung 1990; 168 (Suppl): 653-7.

Auteursinformatie

Universiteitskliniek voor kinderen en jeugdigen ‘Het Wilhelmina Kinderziekenhuis’, afd. Kinderlongziekten, Postbus 18009, 3501 CA Utrecht.

J.van der Laag, kinderarts.

Academisch Ziekenhuis, Kinderkliniek, afd. Kinderlongziekten, Groningen.

Dr.W.M.C.van Aalderen, kinderarts.

Juliana Kinderziekenhuis, afd. Kinderlongziekten, 's-Gravenhage.

Dr.E.J.Duiverman, kinderarts.

Erasmus Universiteit en Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, subafd. Longziekten, Rotterdam.

Mw.E.E.M.van Essen-Zandvliet, kinderarts.

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Kindergeneeskunde, subafd. Kinderlongziekten, Amsterdam.

A.F.Nagelkerke, kinderarts.

Academisch Medisch Centrum, Emma KinderziekenhuisHet Kinder AMC, afd. Kinderlongziekten, Amsterdam.

J.C.van Nierop, kinderarts.

Contact J.van der Laag

Gerelateerde artikelen

Reacties