Consensus astma bij kinderen

Onderzoek
K.F. Kerrebijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1239-46
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Dit artikel bevat de conclusies van een consensusbijeenkomst van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing over het signaleren en het behandelen van astma bij kinderen. Doel van het handelen bij astma-patiënten is een maximale controle van de symptomen en een zo gunstig mogelijk lange-termijnverloop te verkrijgen. Astma werd omschreven als een aandoening gekenmerkt door reversibele bronchusobstructie en bronchiale hyperreactiviteit (dat is toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor aërogene prikkels), met als symptomen kortademigheid, hoesten en (of) piepen door toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor allergene en niet-allergene prikkels, en met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie.

De werkhypothese was dat vroege herkenning van astma en goede behandeling ervan luchtwegproblemen op latere leeftijd kan voorkomen of verminderen. Voor de diagnostiek, het volgen van het ziektebeloop en de controle van de behandeling is het voldoende om over enkele eenvoudige tests voor de longfunctie te beschikken: het bepalen van de expiratoire piekstroom en van het geforceerde expiratoire éénsecondevolume. Indien de symptomen recidiveren of blijvend van aard zijn, is allergologisch onderzoek geïndiceerd.

Uitgangspunten van interventie zijn preventieve maatregelen, waaronder sanering van de leefomgeving, medicamenteuze behandeling, aandacht voor het beleven van de ziekte en voorlichting. Er wordt een gericht medicamenteus behandelingsadvies gegeven in de vorm van een stapsgewijze benadering op basis van een indeling van de ernst van de aandoening in 4 categorieën.

artikel

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1246.

Astma is bij kinderen een veel voorkomende chronische aandoening. Men schat de prevalentie in Nederland op 5-10 van de 0-4-jarigen, op 5-6 van de 5-14-jarigen en op 3-5 van de 15-20-jarigen. Er zijn aanwijzingen dat astma bij kinderen wordt ondergediagnostiseerd en onderbehandeld: bij slechts de helft van de patiënten zou de aandoening vóór het 5e levensjaar worden herkend, hoewel vrijwel alle kinderen met astma voor die leeftijd al klachten hebben. Dit kan komen doordat artsen astma nog te veel associëren met acute benauwdheid, terwijl bij kleine kinderen vaak klachten van langdurig en recidiverend hoesten en ‘vol zitten’ het belangrijkst zijn. Onbekendheid en aarzeling bij artsen om de moderne potente middelen toe te passen bij kleine kinderen dragen er bovendien toe bij dat dezen nodeloos lang met symptomen blijven rondlopen. De ervaring leert dat ouders soms tegenstrijdige adviezen krijgen. Daarnaast is de afbakening van verantwoordelijkheden tussen jeugdgezondheidszorg, huisartsen en specialisten niet altijd even duidelijk. Een en ander vormde voor de Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) aanleiding om, in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap, over dit onderwerp een consensusbijeenkomst te organiseren, de eerste consensusbijeenkomst waarin (twee) patiëntenverenigingen en ziektekostenverzekeraars participeerden.

In dit artikel zijn de belangrijkste punten uit de consensustekst samengevat.

Definitie

Astma is een klinische diagnose, die gesteld wordt op basis van de anamnese, het lichamelijk onderzoek en eventueel de resultaten van aanvullend onderzoek. In functionele zin wordt astma omschreven als een aandoening gekenmerkt door reversibele bronchusobstructie en bronchiale hyperreactiviteit met als symptomen: kortademigheid, hoesten en (of) piepen op basis van toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor allergene en niet-allergene prikkels, met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie. Onder bronchiale hyperreactiviteit (BHR) wordt de toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor prikkels zoals mist, koude lucht en sigaretterook verstaan, die zich uit in bronchoconstrictie. Inhalatieallergenen en virale infecties kunnen BHR induceren. De mate van BHR wordt meestal gemeten door de bronchusobstructieve reactie te bepalen op opklimmende doses van geïnhaleerde histamine- of methacholine-nevel. De aldus gemeten BHR vertoont in populatieonderzoek een redelijk goede correlatie met bijvoorbeeld piekstroomvariabiliteit, medicamentenbehoefte en prognose van de aandoening. Bij individuele patiënten is dit echter niet altijd het geval.

Vroege herkenning

Goede behandeling van chronische luchtwegproblemen op jonge leeftijd is van belang om het ontstaan van (irreversibele) chronische luchtwegobstructie op oudere leeftijd te voorkomen. Door het ontbreken van harde gegevens is dit nog een hypothese. Cohortonderzoeken geven aan dat patiënten met astma die als kind een sterke hyperreactiviteit vertoonden en een ernstige mate van bronchusobstructie hadden, op volwassen leeftijd vaker astmaklachten hebben dan degenen die als kind matige hyperreactiviteit en bronchusobstructie hadden.1 Tevens is uit onderzoek gebleken dat de aanwezigheid van frequente luchtwegproblemen op jonge leeftijd en het hebben van ernstig astma in de jeugd een vergroot risico inhouden dat zich op latere leeftijd astma ontwikkelt.1 Vandaar dat op de consensusbijeenkomst als werkhypothese werd aangehouden dat vroege herkenning van astma en juiste behandeling ervan luchtwegproblemen op latere leeftijd kan voorkomen of verminderen.

Het niet herkennen van astma bij jonge kinderen kan ertoe leiden dat zij onnodig antibiotica en andere niet relevante medicijnen krijgen. Daarnaast kan het ertoe leiden dat ouders potentieel gevaarlijke benauwdheidsklachten gaan accepteren en hierbij geen hulp van een arts inroepen of dit doen in een (te) laat stadium.

Behalve medische gevolgen kan het niet tijdig herkennen van astma ook psychosociale gevolgen hebben. Op de leeftijd waarop kinderen zich met leeftijdgenoten gaan meten, vooral op het gebied van sport en behendigheid, kan astma bijzonder frustrerend werken. Het vertrouwen in het eigen lichaam kan een gevoelige slag krijgen, en daarmee het zelfvertrouwen. Dit geldt zeker voor adolescenten die vanwege niet herkend inspanningsastma met fietsen, gymnastiek of sport niet kunnen meekomen.

Het behoort tot de taak van de artsen die werkzaam zijn in de jeugdgezondheidszorg herhaaldelijk voorkomende luchtwegproblemen te signaleren, de ouders voor te lichten over de betekenis daarvan en consultatie van de huisarts te entameren. Bij het periodiek geneeskundig onderzoek in de jeugdgezondheidszorg kunnen met behulp van een standaardvragenlijst symptomen die bij astma voorkomen, worden opgespoord. De vragenlijst kan bij de oproep voor periodiek geneeskundig onderzoek aan de ouders worden meegezonden. Bij schoolkinderen vraagt men niet alleen naar het vóórkomen van hoesten, piepen en kortademigheid: bij een positief antwoord wordt verder gevraagd naar de gevolgen zoals vermoeidheid, schoolverzuim en slaapproblemen. De vragen naar luchtwegsymptomen kunnen niet gebruikt worden om de mate van bronchusobstructie op individueel niveau te voorspellen.

Diagnostiek

Anamnese

De anamnese is veruit het belangrijkste instrument voor het stellen van de diagnose. Een kwantitatieve indruk wordt verkregen door te vragen naar de frequentie, de duur en de ernst van de klachten. Verder wordt gevraagd naar het optreden van symptomen tijdens en na (virale) luchtweginfecties, tijdens en na inspanning, na expositie aan prikkels van fysische, chemische of allergische aard en ook tijdens en na emotionele gebeurtenissen.

De symptomen van astma zijn deels leeftijdgebonden. Bij kinderen jonger dan 1 jaar is de bronchorroe (congestie, ‘vol zitten op de borst’) met zagen en hoesten het meest voorkomende symptoom, alhoewel piepen ook voorkomt. Bij kinderen ouder dan 1 jaar gaat geleidelijk de kortademigheid overheersen. Ook hoesten (dikwijls 's nachts) komt veel voor. Een probleem bij de duiding van hoesten is dat het ook bij niet-astmatische kinderen vaak voorkomt. Aan astma moet gedacht worden bij abnormaal frequente of langdurige hoestperioden of wanneer er sprake is van een combinatie met andere verschijnselen (bijvoorbeeld eczeem, neusloop, niezen, branderig gevoel in de ogen). Naarmate het kind ouder wordt, zullen de klachten ‘aanvalsgewijze kortademigheid’ of ‘kortademigheid bij inspanning’ duidelijker merkbaar zijn. Soms kunnen indirecte symptomen optreden zoals (ochtend)moeheid of terughoudendheid met lichamelijke inspanning.

BHR kan anamnestisch aannemelijk worden gemaakt door te vragen naar symptomen (met name hoesten en (of) piepen) als reactie op de genoemde prikkels. Ook in klachtenvrije perioden dient hier specifiek naar te worden gevraagd.

Lichamelijk onderzoek

De bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn bij astmapatiënten vaak negatief. Hierbij is het van belang te denken in episoden: tijdens een exacerbatie zijn meestal afwijkingen te vinden, terwijl de bevindingen in een tussenliggende periode vaak normaal zijn. Het is daarom belangrijk een kind (ook) tijdens een exacerbatie te onderzoeken.

Bij elk kind bij wie op grond van anamnestische gegevens de diagnose ‘astma’ wordt overwogen, dienen de mate van obstructie, de reversibiliteit en de piekstroomvariabiliteit te worden geobjectiveerd door middel van longfunctieonderzoek (figuur 1). Omdat het noodzakelijk is dat het kind kan en wil meewerken aan het onderzoek en de instructies goed kan volgen, is dit onderzoek pas mogelijk vanaf de leeftijd van 5-6 jaar. Dit geldt zowel voor onderzoek thuis als voor metingen in het longfunctielaboratorium. Voor het diagnostiseren van astma, het volgen van het ziektebeloop en het controleren van de behandeling is het voldoende om over enkele eenvoudige tests voor de longfunctie te beschikken. Hiertoe behoren het bepalen van de expiratoire piekstroom (‘peak expiratory flow’; PEF) en het geforceerde expiratoire éénseconde-volume (FEV1).

De diagnose ‘astma’ is zeer waarschijnlijk juist wanneer een obstructieve longfunctiestoornis duidelijk reversibel blijkt te zijn, dat wil zeggen een PEF-verbetering > 20 na bronchusverwijding (zie figuur 1). Indien reversibiliteit niet aantoonbaar is, kan met piekstroommetingen thuis de dagvariabiliteit worden bepaald (het verschil tussen avond- en ochtendwaarde gedeeld door de hoogste waarde van de dag). Naar aanleiding van aanbevelingen die dit jaar door de European Respiratory Society zullen worden uitgegeven, valt te verwachten dat de definitie van dagvariabiliteit gewijzigd zal worden in: het verschil tussen hoogste en laagste waarde van de dag gedeeld door het gemiddelde van deze waarden. Wanneer de op deze wijze bepaalde dagvariabiliteit > 20 bedraagt, is er waarschijnlijk sprake van astma; wanneer deze 1 en eventueel de mate van BHR door middel van een inspanningstest en (of) door provocatie met histamine of methacholine. Indien het FEV1 lager is dan 70 van voorspelde waarde of het quotiënt FEV1VC lager is dan 75, is er sprake van een obstructieve longfunctiestoornis. Verbetering met meer dan 15 van de uitgangswaarde van het FEV1 na toediening van een bronchusverwijder per inhalationem wijst op significante reversibiliteit. Deze test met een bronchusverwijder is van belang voor het stellen van de diagnose ‘astma’ wanneer symptomen persisteren zonder dat een grote PEF-variabiliteit bestaat. PEF-variabiliteit van > 20 wijst sterk op BHR. Bij twijfel kan men de BHR meten.

Allergologisch onderzoek

Is medicamenteuze onderhoudsbehandeling voor een kind met astma nodig, dan zal men niet alleen geïnformeerd moeten zijn over de mate van luchtwegobstructie, maar ook over het soort prikkels dat bij het betreffende kind tot luchtwegobstructie leidt. Indien de symptomen recidiveren of blijvend van aard zijn, is allergologisch onderzoek geïndiceerd. Mede aan de hand hiervan kan gerichte behandeling worden ingesteld. Indien de anamnese niet duidelijk aangeeft of de symptomen aan allergie zijn toe te schrijven, wat vaak het geval is, is een kortdurende symptomatische behandeling aangewezen. Indien de klachten nadien toch persisteren of weer terugkeren, is identificatie van het allergeen noodzakelijk voor verdere gerichte behandeling (figuur 2).

De immuunrespons bij allergie wordt gekenmerkt door een ontregeling van het IgE-systeem, waardoor IgE-antistoffen gevormd worden tegen één of meer allergenen. Een vergrote totaal-IgE-concentratie in het serum kan betekenen dat het kind gesensibiliseerd is voor een allergeen; een normale concentratie sluit dit echter niet uit. Bij de huidtest wordt gekeken naar het vóórkomen van specifieke IgE-antistoffen in een eindorgaan (de huid); bij serologisch onderzoek bepaalt men circulerend specifiek IgE. Met behulp van de ‘radioallergosorbent test’ (RAST) op specifiek IgE kan op elke leeftijd worden nagegaan voor welke allergenen overgevoeligheid bestaat. De resultaten van huidtest en RAST tonen een goede correlatie. Er bestaat geen speciale voorkeur voor één van beide tests; de keuze berust op praktische gronden, zoals het feit dat de uitvoering en de interpretatie afhankelijk van de leeftijd zijn. De verschillen tussen huidtest- en RAST-onderzoek zijn samengevat in tabel 1.

Men maakt onderscheid tussen inhalatie- en voedselallergenen. De meest voorkomende allergieën bij kinderen ouder dan 2-3 jaar zijn die voor huisstofmijten, gras- en boompollen, honden en katten. Bij zuigelingen en jonge peuters zijn koemelk, kippeëi-eiwit en pinda de meest aangetoonde allergenen. Dat betekent overigens niet dat bij kinderen jonger dan 4 jaar geen IgE-antistoffen tegen inhalatieallergenen zouden kunnen vóórkomen. Al in het eerste levensjaar kunnen IgE-antistoffen tegen honden, katten en mijten worden gevonden. Niettemin zijn er jonge kinderen met astmasymptomen bij wie IgE-antistoffen met de toegepaste methoden (nog) niet kunnen worden aangetoond.

Bij het ontstaan van astma bij kinderen wordt soms een relatie gelegd tussen enerzijds rinitis en sinusitis en anderzijds ziekten van de onderste luchtwegen. Tot op heden zijn geen literatuurgegevens bekend die een bewijs leveren voor deze relatie. Een probleem is dat verschijnselen van allergische rinitis bij kinderen nauwelijks te onderscheiden zijn van die van een infectieuze aandoening van de bovenste luchtwegen.

Radiologisch onderzoek

Bij de diagnostiek van neusbijholtenafwijkingen, die bij kinderen veelvuldig voorkomen, maakt men vaak gebruik van röntgenfoto's in twee richtingen. De waarde hiervan is twijfelachtig. Het vaststellen van de omvang van het adenoïd door middel van een dwarse schedelfoto is onbetrouwbaar en daarom niet geïndiceerd en ook de sinusfoto is vaak niet te interpreteren. Een gezwollen slijmvlies van de neusbijholten hoeft niet te betekenen dat er een infectieuze oorzaak bestaat; ook een allergische ontsteking kan dit beeld geven. Onderontwikkelde bijholten kunnen een sluiering suggereren. Bij de interpretatie van de foto moet men dan ook rekening houden met de bij de leeftijd passende omvang van de bijholte. Het maken van een foto bij kinderen jonger dan 2 jaar is dan ook over het algemeen zinloos.

Therapie

Nadat bij een patiënt de diagnose ‘astma’ is gesteld, moeten de verschillende aspecten van de behandelingsstrategie met kind en ouders besproken worden. Het doel van deze informatie is de patiënt en diens ouders inzicht te geven in het beloop van de ziekte en hen in staat te stellen hier op een goede wijze mee om te gaan.

De behandelend arts geeft specifieke instructies over hoe te handelen in acute situaties. De ouders krijgen het behandelschema mee op papier (wanneer zij welke medicijnen mogen geven, wat zij in iedere fase zelf kunnen doen, wanneer en op welke wijze zij met wie contact dienen op te nemen, wat zij moeten doen bij eventuele ziekenhuisopname). Daardoor kan ook een eventuele waarnemend arts over de informatie beschikken die nodig is om de behandeling volgens plan aan te passen.

Een intensieve informatie-uitwisseling tussen huisarts en specialist en een op papier gesteld behandelplan zijn van groot belang om tegenstrijdige informatie te voorkomen, zeker wanneer ook andere hulpverleners bij de behandeling en de begeleiding worden ingeschakeld.

Preventieve maatregelen

De behandeling zal zich tevens moeten richten op het voorkómen van te verwachten klachten en symptomen. Bijvoorbeeld: een kind met pollenastma dat in de voorafgaande jaren steeds klachten had in de periode april-juni, krijgt vanaf eind maart een anticiperende preventieve behandeling. Anticiperen betekent ook dat de patiënt moet leren in welke situatie een verergering kan worden verwacht, hoe een en ander kan worden tegengegaan en met name hoe de behandeling zo nodig kan worden veranderd.

Sanering

Het is belangrijk specifieke prikkels die als uitlokkende factoren voor astma kunnen worden beschouwd, zoveel mogelijk te vermijden. Bij alle kinderen met astma moeten sanering en de effecten ervan worden besproken. Alvorens tot gerichte adviezen wordt overgegaan, moet uitgelegd worden dat reductie van mogelijk prikkelende factoren zal kunnen leiden tot een vermindering van symptomen. Benadrukt moet worden dat ook bij succesvolle medicamenteuze onderdrukking van symptomen allergeenexpositie nog steeds schadelijk is en tot toename van de allergeengevoeligheid kan leiden.

Geadviseerd moet worden contact met huisdieren, wanneer een allergie voor de diersoort is aangetoond, zoveel mogelijk te vermijden. Ook bij astmatische kinderen bij wie (nog) geen allergie voor huisdieren bestaat, verdient het aanbeveling contacten met dieren zoveel mogelijk te vermijden om te proberen sensibilisatie te voorkomen. Het advies huisdieren te verwijderen moet worden onderbouwd door allergieonderzoek op basis waarvan ouders in staat zijn zelf een keuze te maken.

Het bestrijden van huisstofmijten is een belangrijk onderdeel in de reductie van astmasymptomen. Daarvoor zijn onder andere synthetisch beddegoed, matrashoezen, kussenhoezen en gemakkelijk afneembare vloeroppervlakken aan te bevelen en het zo goed mogelijk droogstoken van vochtige woningen, et cetera. Ook zal inzicht gegeven moeten worden in het creëren van een huisklimaat waarin huisstofmijten en schimmels slecht gedijen; dit behelst adviezen met betrekking tot de manier van schoonmaken, dus klam-vochtig afnemen en regelmatig (2-3 maal per week) stofzuigen in afwezigheid van de patiënt, en adviezen met betrekking tot de ventilatie van de verschillende ruimten (hieromtrent geeft het Nederlands Astma Fonds adviezen uit). Ouders van kinderen met astma dient roken sterk ontraden te worden.

Medicamenteuze behandeling

Bij de medicamenteuze behandeling van astma streeft men als eerste doel na maximale controle van de symptomen, met een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie van de medicamenten. Een optimale controle is bereikt wanneer de patiënt geen klachten en een normaal leefpatroon heeft. Een dergelijke situatie kan echter niet altijd worden verkregen. Tevens wordt gestreefd naar herstel van de longfunctie, het minimaliseren van de piekstroomvariabiliteit en het reduceren van de gevoeligheid van de luchtwegen voor allergene en niet-allergene prikkels. Dit kan veelal met anti-inflammatoire therapie per inhalationem worden bewerkstelligd. Acute episoden worden zo nodig bestreden met bronchusverwijders. De belasting van het therapeutisch regime moet zo gering mogelijk zijn.

In principe wordt gekozen voor behandeling per inhalationem, zowel in de acute fase als in de fase van onderhoudsbehandeling, vanwege de mogelijkheid lokaal en met lage doseringen te behandelen. Bij lokale toediening is de concentratie van het medicament hoger dan bij algemene toediening en zijn er minder bijwerkingen. De technische aspecten van inhalatie dienen met de patiënt zeer goed doorgenomen te worden. Afhankelijk van leeftijd en begrip van het kind wordt gekozen voor poederinhalatie, dosis-aërosol, dosis-aërosol met voorzetkamer of elektrische vernevelaars. Er zijn diverse typen voorzetkamers beschikbaar, waarvan er één (de ‘aerochamber’) ook bij zuigelingen al kan worden toegepast.

Een gericht behandelingsadvies kan worden gebaseerd op de indeling van de ernst van het astma in drie categorieën: licht, matig en ernstig, waarbij de middencategorie in verband met de stapsgewijze therapeutische benadering nog verder kan worden onderverdeeld in licht tot matig en matig tot ernstig (tabel 2). Deze indeling sluit aan bij de onlangs bereikte internationale consensus.2 De keuze van de onderhoudsmedicatie hangt af van de frequentie en de ernst van de symptomen en van de behoefte aan bronchusverwijders. Het effect van de behandeling kan afgelezen worden aan een optimale piekstroomwaarde met een geringe variabiliteit en een minimum aan medicijngebruik zonder bijwerkingen.

Met de medicamenteuze behandeling kan men op een aantal niveaus in de pathogenese van astma ingrijpen. Hierbij heeft men de keuze uit: anti-inflammatoire middelen, bronchusverwijders, antihistaminica en hyposensibilisatie. Er zijn aanwijzingen dat immunotherapie (hyposensibilisatie) bij kinderen met astma effectief kan zijn. Over de plaats van deze vorm van therapie kon geen consensus worden geformuleerd.

Vierstappenplan

In de navolgende tekst over de behandeling van licht, matig en ernstig astma wordt een vierstappenplan gehanteerd (zoals in de inmiddels verschenen internationale consensus is geadviseerd; tabel 3),2 in plaats van het driestappenplan waar de werkgroep tijdens de voorbereiding van de consensusbijeenkomst van uitging. Dit vierstappenplan is niet in strijd met de reeds eerder uitgebrachte consensustekst en de gepubliceerde consensus van de kinderartsen en van de huisartsen,34 maar vormt een verfijning van hun aanbevelingen.

– Stap 1. De medicamenteuze behandeling van een lichte vorm van astma bestaat bij alle kinderen uit incidentele toediening van een ?2-sympathicomimeticum per inhalationem. Zuigelingen geeft men in eerste instantie het anticholinergisch werkende deptropine (oraal) omdat bronchorroe bij hen vaak overheerst; indien symptomen persisteren, wordt een ?2-sympathicomimeticum oraal of per inhalationem (bij voorkeur met behulp van een voorzetkamer) toegevoegd. Theofylline-zetpillen zijn niet geïndiceerd. Bij (jonge) kinderen die medicatie niet kunnen inhaleren, ook niet met behulp van een voorzetkamer, verdient een vernevelaar de voorkeur. Indien dat niet mogelijk is, geeft men primair een ?2-sympathicomimeticum oraal, eventueel aangevuld met deptropine.

– Stap 2. Wanneer incidentele toediening van bronchusverwijdende therapie onvoldoende effect heeft en deze middelen regelmatig moeten worden gebruikt (> 3 maal per week) is er sprake van licht tot matig astma en dient als proeftherapie gedurende 4-6 weken cromoglicinezuur gegeven te worden, waarbij zo nodig een ?2-sympathicomimeticum (maximaal 3-4 dd) voor interventietherapie achter de hand wordt gehouden.

– Stap 3. Wanneer het astma hiermee onvoldoende onder controle komt, hetgeen wederom af te leiden is uit de frequentie van noodzaak tot bronchusverwijdende therapie, is onderhoudsbehandeling met een lage dosering inhalatiecorticosteroïden (200-400 µg per dag) geïndiceerd. Er is dan sprake van matig tot ernstig astma.

– Stap 4. Toevoeging van een anticholinergicum per inhalationem of van een theofylline-preparaat met vertraagde afgifte valt te overwegen wanneer ?2-sympathicomimetica bijna dagelijks nodig blijken voor symptoomverlichting. In deze laatste situatie zal men klinisch te maken hebben met veelvuldige exacerbaties, frequente nachtelijke symptomen en > 30 PEF-variabiliteit en is er dus sprake van ernstig astma, waarvoor een hogere dosering inhalatiecorticosteroïden is geïndiceerd. De maximale dosering van deze corticosteroïden voor kinderen bedraagt 800 µg per dag; deze mag men alleen in incidentele gevallen en kortdurend overschrijden. In de praktijk zal bij de instelling op inhalatiecorticosteroïden in eerste instantie veelal gekozen worden voor een dosering van 600-800 µg per dag; deze kan dan verlaagd worden zodra stabiliteit van het astma is bereikt.

Kortwerkende ?2-sympathicomimetica dienen altijd als interventietherapie bedoeld te zijn. Over de plaats van langwerkende ?2-sympathicomimetica bij matig tot ernstig en ernstig astma bij kinderen zijn nog onvoldoende gegevens bekend.

Bij de overgang van stap 2 naar stap 3 is het gebruikelijk gedurende 2 weken een combinatie te geven van cromoglicinezuur en inhalatiecorticosteroïden. Daarna kan men toediening van cromoglicinezuur stoppen of kiezen voor een blijvende combinatie van beide middelen met een zo laag mogelijke dosering steroïden. Of aan cromoglicinezuur een steroïdsparend effect kan worden toegeschreven, is onvoldoende onderzocht.

Over de effecten van afbouwen en zo mogelijk beëindigen van medicatie is weinig bekend. In ieder geval zal de onderhoudsbehandeling lang gegeven moeten worden, totdat de betreffende patiënt gedurende een aantal maanden geen symptomen meer heeft. Wanneer dit het geval is, kan voorzichtig begonnen worden met het afbouwen van de onderhoudsbehandeling.

Exacerbaties

Bij elke exacerbatie treedt toename op van de inflammatie. Deze blijft langere tijd aanwezig en is er mede oorzaak van dat het effect van bronchusverwijdende medicamenten ten tijde van een exacerbatie van korte duur is. Daarom moet, indien ondanks herhaaldelijke inhalatie van een bronchusverwijdend medicament (bijvoorbeeld 3-4 maal) in een tijdsbestek van 6-12 h onvoldoende verbetering is bereikt, het kind door een arts gezien worden en eventueel een corticosteroïdstootkuur (oraal) gegeven worden. Verbetering kan worden afgemeten aan de klinische graadmeters, aan de toename van de PEF of, in het ziekenhuis, aan toename van de (percutaan gemeten) zuurstofverzadiging van het bloed.

Een matige exacerbatie van astma zal veelal goed reageren op extra toediening van bronchusverwijders; om het inflammatoire proces te onderdrukken is tijdelijke verhoging van de dosis inhalatiecorticosteroïden gedurende ongeveer een week vaak van grote waarde.

Virusinfecties zijn regelmatig de oorzaak van een exacerbatie van astma en een toename van de BHR. Hierbij zijn (uiteraard) antibiotica niet geïndiceerd. Bacteriële infecties zijn over het algemeen niet de oorzaak van episoden van toegenomen obstructie. In het algemeen leidt behandeling met antibiotica dan ook niet tot een gunstiger verloop bij een exacerbatie van astma. Als praktische vuistregel kan worden aangehouden dat antibiotica bij exacerbaties alleen geïndiceerd zijn bij symptomen van een bacteriële infectie, zoals: temperatuur > 38°C gedurende meer dan 3 dagen, ernstig algemeen ziek zijn, verschijnselen bij fysisch-diagnostisch onderzoek die op een longontsteking wijzen en produktieve hoest met purulent sputum. Daarbij kan de behandeling met antibiotica eventueel worden gecombineerd met die met corticosteroïden per os of per inhalationem.

Oefentherapie, tapotage

Over de waarde van oefen- en fysiotherapie als onderdeel van de behandeling van een kind met astma werd geen consensus bereikt. Sommigen menen dat deze therapie zinvol kan zijn voor kinderen die ondanks adequate preventieve en medicamenteuze therapie chronische symptomen houden, teneinde een goede ademhalingstechniek te leren, het uithoudingsvermogen te trainen, de motorische ontwikkeling te stimuleren en excessieve hyperventilatie tijdens een exacerbatie te couperen. Anderen waren van mening dat het effect van deze therapie niet is aangetoond. Wel was men unaniem van mening dat tapotage niet effectief is en tijdens een exacerbatie meer kwaad dan goed kan doen.

Voorlichting en beleving

Kinderen met astma dienen op een aan hun leeftijd aangepaste wijze door de behandelend arts te worden voorgelicht over de aandoening en de voorgeschreven behandeling. De informatie moet ingaan op de aard van de aandoening en de mogelijke consequenties, het natuurlijke beloop en de prognose, exogene factoren en prodromale verschijnselen, de principes en het doel van de behandeling en de behandelingsmogelijkheden. Hierbij dienen ook de werking, de inhalatietechniek, de functie en de eventuele bijwerkingen van de medicijnen aan de orde te komen.

Bij het geven van adviezen omtrent leefwijze, sanering, medicijninname, enzovoort, dient aandacht te worden besteed aan de mogelijke problemen die de patiënt voorziet of ervaart. Bij de behandeling van kinderen met astma moet door de hulpverleners rekening worden gehouden met de ‘coping’-mogelijkheden van zowel patiënt als diens directe omgeving. Dit bevordert de effectiviteit van de adviezen. Het expliciet gemaakte streefniveau van het therapieresultaat vormt daarbij het richtsnoer.

Het is onjuist ervan uit te gaan dat het uitvoeren van medische voorschriften door kind en gezin altijd voorrang krijgt boven de andere gezins- en schoolactiviteiten. De emotionele betekenis voor kind en gezin van de diagnose ‘astma’ mag niet worden onderschat. Het achterwege blijven van een benadering die de totaliteit van het kind erkent, leidt tot een ‘patiënt-onvriendelijke’ situatie. Er zijn natuurlijk omstandigheden (zoals crisissituaties) waarbij de geneeskundige aspecten voorrang dienen te hebben boven andere verbanden. Maar vóór alles dient de arts zich de vraag te stellen: ‘Welke leefregels kan dit kind of dit gezin ook werkelijk in de praktijk uitvoeren?’ Alleen al het stellen van deze vraag heeft voordelen voor de behandeling.

Therapietrouw

Bij chronische aandoeningen zoals astma, waarbij onderhoudsmedicatie moet worden gebruikt, is het gebrek aan therapietrouw groter dan bij patiënten met een kortdurende ziekte. De gevolgen van onvoldoende therapietrouw kunnen verstrekkend zijn: de beoogde verbetering of stabilisering van de ziekte kan uitblijven zonder dat de oorzaak daarvan duidelijk is. De behandelend arts zal dan het gebrek aan effect van zijn behandeling opvangen door het voorschrijven van meer of andere medicijnen. Patiëntenvoorlichting, gericht op het bevorderen van therapietrouw en zelfzorg, is dan ook een belangrijk onderdeel van de behandeling. Factoren die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw van ouders van jonge astmatische kinderen zijn bijvoorbeeld: vertrouwen in de arts, optimisme over het mogelijke effect van de behandeling, en goede en vooral realistische informatie over de ziekte. Verder wordt de therapietrouw beïnvloed door de praktische haalbaarheid van het medische beleid, dat wil zeggen de mate waarin de arts expliciet aandacht besteedt aan de problemen die de patiënt voorziet en de weerstanden die hij hierbij ervaart. Bij kinderen en adolescenten spelen de soort medicatie, de wijze van toedienen (bijvoorbeeld inhalatie via voorzetkamers, elektrische vernevelaars), de frequentie van inname en de verwachting van de patiënt over de effectiviteit van de behandeling een rol.

In de werkgroep Astma bij Kinderen hadden zitting: prof.dr.K.F.Kerrebijn, kinderarts, voorzitter, Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam; prof.dr.E.Schadé, huisarts, vice-voorzitter, vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam; prof.dr.R.C.Aalberse, immunoloog, Centraal Laboratorium van de Bloedtransfusiedienst van het Nederlandse Rode Kruis, Amsterdam; dr.W.M.C.van Aalderen, kinderarts, Academisch Ziekenhuis, Beatrix Kinderkliniek, Groningen; mw.dr.W.J.C.Boelen-van der Loo, orthopedagoog, Almelo; B.J.A.M.Bottema, huisarts, Utrecht; dr.V.T.Colland, kinderpsycholoog, Astmacentrum Heideheuvel, HilversumAcademisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam; dr.J.J.E.van Everdingen, stafmedewerker CBO, Utrecht; F.C.L.Goosmann, psycholoog, Astma Patiënten Vereniging ‘VbbA’, Leersum; prof.dr.M.de Haan, huisarts, vakgroep Huisarts- en Verpleeghuisgeneeskunde, Vrije Universiteit, Amsterdam; J.W.C.M.Heynens, kinderarts, Sittard; dr.R.A.Hirasing, jeugdarts, Nederlands Instituut voor Preventieve Gezondheidszorg-TNO, Leiden; dr.A.van der Kuy, ziekenhuisapotheker, Maria Ziekenhuis, Tilburg; J.van der Laag, kinderarts, Universiteitskliniek Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht; prof.dr.J.-W.J.Lammers, longarts, Academisch Ziekenhuis Utrecht, Utrecht; J.A.Leezenberg, KNO-arts, Amsterdam; mw.J.F.Lim-Feyen, jeugdarts, Waalre; dr.J.G.R.de Monchy, allergoloog, Academisch Ziekenhuis, Groningen; J.C.van Nierop, kinderarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; mw.J.H.M.van Oosterhout-van Bussel, orthopedagoog, Astmacentrum Academisch Medisch Centrum, Amsterdam; dr.D.S.Postma, longarts, Academisch Ziekenhuis, Groningen; ir.T.Rolle, hoofd afdeling Voorlichting en Publiciteit, Nederlands Astma Fonds, Leusden; dr.B.Rijcken, epidemioloog, vakgroep Sociale Geneeskunde en Epidemiologie, Groningen; mw.L.H.M.N.Rijssenbeek-Nouwens, longarts, Astmacentrum Heideheuvel, Hilversum; dr.P.J.Sterk, fysioloog, Academisch Ziekenhuis, Leiden; A.Veldhuis, arts-onderzoeker, Amsterdam; prof.dr.C.van Weel, huisarts, Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut, Nijmegen; dr.A.M.J.Wever, longarts, Rode Kruis Ziekenhuis, 's-Gravenhage.

Literatuur
  1. Roorda JR. Features of the outcome of childhood asthma.Groningen, 1992. Proefschrift.

  2. International Consensus Report on Diagnosis and Treatmentof Asthma. Eur Respir J 1992; 5: 601-41.

  3. Laag J van der, Aalderen WMC van, Duiverman EJ,Essen-Zandvliet EEM van, Nagelkerke AF, Nierop JC van. Astma bij kinderen;consensus van kinderlongartsen over lange-termijnbehandeling. I. Diagnostiek;Ned Tijdschr Geneesk 1991; 135:2316-9II. Behandeling. NedTijdschr Geneeskd 1991; 135: 2319-23.

  4. Dirksen WJ, Geyer RMM, Haan M de, et al. NHG-standaard‘Astma bij kinderen’. Huisarts Wet 1992; 35:355-62.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.

Prof.dr.K.F.Kerrebijn, kinderarts.

Contact dr.J.J.E.van Everdingen, stafmedewerker CBO, Postbus 20.064, 3502 LB Utrecht

Verantwoording

Mede namens de werkgroep Astma bij Kinderen van de Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO).

Gerelateerde artikelen

Reacties