Belemmeringen om in ziekenhuizen eventuele reanimatie altijd met patiënten te bespreken

Perspectief
B.F.P. Broekman
R. de Vos
R.A. Waalewijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2374-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In ziekenhuizen vinden reanimatiegesprekken niet routinematig plaats, hoewel het bespreken van reanimatie om een aantal redenen wel noodzakelijk wordt geacht. Allereerst is er voor iedere patiënt een kans dat een hartstilstand optreedt, waarbij de uitkomst van de eventuele daaropvolgende reanimatiepoging moeilijk te voorspellen is. Daarnaast blijkt dat patiënten dit onderwerp vaak niet zelf ter sprake brengen, terwijl niet iedere patiënt een reanimatiepoging wenst te ondergaan. Het is daarom voor patiënten van belang dat zij beter geïnformeerd worden over reanimatie en dat zij zelf hun opvattingen en wensen kenbaar maken. Artsen krijgen door het routinematig voeren van reanimatiegesprekken de mogelijkheid om de reikwijdte van het beoogde medisch handelen te bespreken, te bepalen en af te grenzen. In de literatuur worden verschillende communicatieproblemen geïdentificeerd als mogelijke oorzaak van de huidige situatie. Deze zijn voor zowel arts als patiënt onder te verdelen in 3 verschillende probleemgebieden: het onvermogen, het gebrek aan inzicht en de onwil om reanimatie te bespreken. Kennis hierover vormt de basis voor een bredere implementatie van reanimatiegesprekken in ziekenhuizen.

Hoewel gesprekken over het wel of niet reanimeren van essentieel belang zijn, komt hier in de praktijk weinig van terecht. Recent ontstond in Groot-Brittannië grote opschudding omdat patiënten niet geïnformeerd bleken te zijn over de reanimatiecode in hun medische status.1 Sinds kort zijn er voor Britse artsen strakke richtlijnen voor het voeren van reanimatiegesprekken (http://web.bma.org.uk/ap.nsf/content/cardioresus).2 Studies van Nederlandse bodem geven weer dat er hier mogelijk een soortgelijke problematiek bestaat. Zo bleek uit onderzoek voor de commissie-Remmelink dat slechts in eenderde van de gevallen waarin overleg mogelijk was, het besluit tot een ‘niet-reanimerencode’ met de patiënt was besproken.3 Met andere woorden: tweederde van de patiënten was er niet van op de hoogte dat zij in een levensbedreigende situatie niet meer gereanimeerd zouden worden. Omgekeerd toonde een andere Nederlandse studie aan dat bij eenderde van de patiënten in een ziekenhuis die een levensverwachting van minder dan 3 maanden hadden, nog steeds een ‘wel-reanimerencode’ gold.4 Aangezien artsen vaak zonder vooroverleg met reanimatie beginnen, omdat de behandeling – medisch gezien – als de enige juiste wordt beschouwd, bestaat de kans dat zulke patiënten tegen hun wil een reanimatiepoging ondergaan.5 6 Hoe vaak artsen en opgenomen patiënten in Nederland feitelijk met elkaar over reanimatie spreken, is echter niet bekend.

Waarom zijn gesprekken over reanimatie zo belangrijk? Reanimatie is een uiterst invasieve behandeling, waarbij de toegepaste beademing, hartmassage en geavanceerde interventies vaak niet succesvol zijn. Bij ongeveer 50 van de patiënten wordt de spontane bloedsomloop weliswaar hersteld, maar het overlevingspercentage op lange termijn is relatief gering.7 Tussen het herstel van de circulatie en het uiteindelijk overleven of overlijden ligt vaak een zware periode van intensivecarebehandeling en nazorg. In het gunstigste geval is de gezondheidstoestand na de reanimatie gelijk aan die van vóór de reanimatie, maar er is ook een risico op ernstige neurologische schade.7 8

Of het doel van reanimatie de middelen heiligt, is een afweging die niet altijd eenvoudig te maken is. Er zijn veel factoren waarmee rekening wordt gehouden, zoals: slagingskans, leeftijd, functionele en psychische gezondheid, ziekte en sociale omstandigheden.9 10 Artsen en patiënten kunnen deze factoren bij de beslissing over het al dan niet reanimeren verschillend beoordelen.11-13 Voor een afgewogen besluit lijkt een gesprek tussen arts en patiënt dan ook wenselijk, zo niet noodzakelijk.14 Hierover bestaat echter geen consensus.7 15

Als men reanimatie vanuit een juridisch perspectief bekijkt, lijkt de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) te suggereren dat reanimatie met iedere opgenomen patiënt besproken zou moeten worden, in ieder geval wanneer er een verhoogd risico op een hartstilstand bestaat.16 Maar wat is een verhoogd risico? Gemiddeld krijgt 1 tot 2 van de opgenomen patiënten een hartstilstand; daarbij worden evenveel patiënten met een primair cardiologische als met een niet-cardiologische achtergrond gereanimeerd.17

Er is dus behoefte aan risicostratificatie, iets waar de literatuur nu niet in voorziet. In afwachting daarvan willen wij een aanzet geven tot gerichte implementatiestrategieën voor reanimatiegesprekken. Dit doen wij door aan de hand van de literatuur aan te geven waar knelpunten liggen bij het routinematig voeren van reanimatiegesprekken in ziekenhuizen, en door een eerste advies te geven over de manier waarop men hiermee kan omgaan in de praktijk.

communicatie

De ideale situatie: geen problemen in de communicatie

Wanneer arts en patiënt beiden een gesprek over reanimatie wenselijk en nuttig achten, kan men spreken over een ideale situatie. De arts houdt zich aan de wettelijk vastgelegde informatieplicht en de patiënt heeft de mogelijkheid vragen te stellen, verwachtingen bij te stellen en zijn of haar voorkeur kenbaar te maken.5 16 18 In de omgekeerde situatie hebben arts en patiënt beiden niet de behoefte om reanimatie te bespreken en zij doen dit dan ook niet. Dit is onder twee voorwaarden gebruikelijk en toelaatbaar. De eerste is dat de arts op medisch-inhoudelijke gronden geen aanleiding ziet om reanimatie te bespreken, bijvoorbeeld omdat de patiënt relatief gezond en jong is. Er bestaat in dat geval een minimale kans op een hartstilstand en de arts handelt dan niet in strijd met de WGBO. De tweede voorwaarde is dat de patiënt wel weet dat reanimatie als behandelingsoptie met de arts te bespreken is.

De complexe situatie

Er zijn echter ook complexere situaties, waaraan relatief grote communicatieproblemen ten grondslag liggen. Voor een beter inzicht in deze problemen die in de communicatie tussen artsen en patiënten kunnen optreden, maken we een onderverdeling in 3 probleemgebieden: (a) het technische, fysieke onvermogen om reanimatie te bespreken, (b) het ontbreken van inzicht in de mogelijkheid van een hartstilstand en in de mogelijk nadelige consequenties van een reanimatiepoging en (c) het doelbewust niet willen streven naar overleg over reanimatie. In het navolgende bespreken wij deze aspecten voor zowel patiënten als artsen puntsgewijs, waarbij wij adviezen geven voor de praktijk.

communicatieproblemen bij patiënten

Onvermogen van patiënten om te communiceren

Het is evident dat sommige patiënten – bijvoorbeeld comapatiënten – niet in staat zijn tot communicatie. Ook zijn er patiënten die zich geen afgewogen oordeel over reanimatie kunnen vormen vanwege hun neurologisch, emotioneel of intellectueel functioneren, bijvoorbeeld bij dementie, een psychiatrische stoornis of een verstandelijke handicap. In deze gevallen kunnen de wettelijke vertegenwoordiger, de levenspartner, de ouders, de opvoeder of de familie het initiatief nemen om reanimatie met de arts te bespreken.19 20 Daarbij moet de arts duidelijk maken dat niet de mening van de vertegenwoordiger van de patiënt over reanimatie wordt gevraagd, maar dat de vertegenwoordiger de mening van de patiënt in de gegeven omstandigheden moet proberen te verwoorden.

Gebrek aan ziekte-inzicht bij patiënten

Als patiënten een gebrek aan ziekte-inzicht hebben, kan hier een tekort aan kennis aan ten grondslag liggen. Van patiënten kan niet worden verwacht dat zij inzicht hebben in de kans op een hartstilstand en in de uitkomsten na reanimatie, in de zin van kans op overleving en kwaliteit van leven.21 Patiënten verwachten doorgaans dat artsen hen daarover informeren.21-24 Het tekort aan kennis over reanimatie kan men verminderen door aan patiënten in ziekenhuizen een informatiefolder te verstrekken waarin een realistische voorstelling van zaken gegeven wordt en waarin de patiënt wordt uitgenodigd hierover met de arts van gedachten te wisselen.21 25 In de folder zouden ook non-reanimatieverklaringen aan bod kunnen komen. Het is goed om te bedenken dat deze folder artsen niet van de taak ontslaat het initiatief te nemen in het bespreekbaar maken van reanimatie.21

Onwil van patiënten om te streven naar overleg

Het doelbewust niet willen streven naar overleg kan bij patiënten te maken hebben met hun wijze van omgaan met problemen (‘coping’-stijl), hun gemoedstoestand (bijvoorbeeld door depressie), een passieve levenshouding (de overtuiging dat artsen moeten beslissen), hun religieuze overtuiging (‘alleen God beslist over leven en dood’) of hun etnische achtergrond (in veel culturen blijven zaken over leven en dood onbesproken).6 26 Uiteraard kan een eventuele beslissing over het al dan niet reanimeren aan artsen worden overgelaten; dit wordt ook wel ‘paternalisme op verzoek’ genoemd.27 Dit is op zichzelf redelijk, maar het ligt voor de hand dat artsen eerst nagaan wat de patiënt wil en er niet voetstoots van uitgaan dat deze de beslissing uit handen geeft.

communicatieproblemen bij artsen

Onvermogen van artsen om te communiceren

Vanwege hun informatieplicht dienen artsen, wettelijk gezien, het initiatief te nemen tot een gesprek.16 28 Het vermogen om dit te doen kan op gespannen voet staan met de werkdruk.6 29 Dit is een reëel probleem, maar het mag geen rechtvaardiging zijn voor het niet bespreken van reanimatie. Een ander probleem is dat artsen niet altijd over de noodzakelijke communicatieve vaardigheden beschikken, waardoor de kans bestaat dat onduidelijke informatie wordt gegeven.18 In verband hiermee wordt het belang van communicatietrainingen voor artsen steeds meer onderschreven; ook is het curriculum van artsen in opleiding in dit opzicht verbeterd.18

Gebrek aan kennis bij artsen

Wat betreft het inzicht in de incidentie en de uitkomsten van reanimatie blijkt uit onderzoek dat artsen, net als patiënten, veelal geen juiste inschatting maken van de kans op een hartstilstand en van de overleving en kwaliteit van leven na reanimatie.30 31 Een consistent lage inschatting van de kans op een hartstilstand en een verkeerde inschatting van de kans op succesvolle reanimatie zouden kunnen leiden tot minder gesprekken met patiënten. Dus niet alleen patiënten, maar ook artsen moeten beter geïnformeerd worden over de uitkomsten van reanimatie.

Onwil van artsen om reanimatie te bespreken

Ook de wil om reanimatie te bespreken kan bij artsen ontbreken. Zo is het mogelijk dat zij een reanimatiegesprek willen uitstellen uit onzekerheid over het beloop van een ernstige ziekte; dan vindt uitstel plaats totdat meer diagnostische informatie voorhanden is.32 33 Dit is uiteraard voorstelbaar, maar het nadeel is dat er een relatief lange periode kan ontstaan waarin de grondslag voor een beleid van al dan niet reanimeren onduidelijk blijft.

Als artsen een reanimatiepoging kansloos of zinloos achten, hebben patiënten geen keuze. Artsen nemen dan zelfstandig het besluit om niet te reanimeren.29 34 Hoewel het juist dan belangrijk is om de patiënt daarover te informeren, vinden niet alle artsen dit nodig of wenselijk.5 Zo kunnen zij het idee hebben dat bepaalde patiënten dit emotioneel niet aankunnen; zij willen hen daarom ‘in bescherming nemen’.29 35 36 De WGBO biedt hier ruimte voor: de ‘therapeutische exceptie’.15 Maar er is volgens ons geen grond voor een ruime interpretatie van de therapeutische exceptie, want tegenover de vraag of het niet bijzonder wreed is om patiënten de hoop te ontnemen door te praten over het mogelijke levenseinde, staat de vraag hoe wreed het is om deze informatie achter te houden. Bovendien bestaat het gevaar dat patiënten, net als in Groot-Brittannië, erachter komen dat zij een niet-reanimerencode hebben, omdat zij nu eenmaal het recht hebben hun medische status in te zien. Het is ongepast en onaanvaardbaar dat patiënten op deze wijze vernemen wat hun prognose is en welke behandelstrategie wordt gevolgd.5

Als de arts een reanimatie juist wel zinvol acht, maar de angst bestaat dat de patiënt de behandeling afwijst, kan het dreigende conflict tussen het medisch-professionele oordeel en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt aanleiding zijn om een reanimatiegesprek op voorhand te vermijden.20 33 37 Artsen lijken vooral moeite te hebben met een niet-reanimerenbesluit van een patiënt die jong is, volgens de arts een hoge levenskwaliteit heeft en naar verwachting nog langer dan een halfjaar te leven heeft.14

besluit

Kennis van mogelijke communicatieproblemen bij gesprekken over reanimatie vormt de basis voor implementatie van zulke gesprekken in ziekenhuizen. Men dient zich te realiseren dat een gesprek over reanimatie geen ‘slechtnieuwsgesprek’ is, maar dat het feitelijk gaat over de reikwijdte van het medisch handelen tijdens een ziekenhuisopname. Het is dan goed om te benadrukken dat een niet-reanimerencode niet betekent dat de patiënt van alle overige medische en verpleegkundige hulp verstoken zal blijven. Voorts heeft een beslissing over het al dan niet reanimeren geen eeuwigheidswaarde: niet alleen zal dit besluit vanuit medisch oogpunt steeds moeten worden bijgesteld naargelang de ontwikkeling van de ziekte, maar het zal ook bij een stabiele toestand van de patiënt regelmatig heroverwogen moeten worden. De patiënt kan immers altijd van mening veranderen.15 26

Het streven om reanimatie met alle patiënten te bespreken blijft onpraktisch: het is niet altijd gepast (bij relatief gezonde jonge patiënten met een minimale kans op een hartstilstand), het is niet altijd wat patiënten willen en het is tijdrovend. Het blijft echter moeilijk om op basis van de literatuur een grens te trekken in het grijze gebied tussen relatief gezonde jonge patiënten met wie men reanimatie niet bespreekt, en zieke oudere patiënten met wie men deze wel bespreekt. Of verder onderzoek daarin duidelijkheid kan scheppen, blijft de vraag. Op meer onderzoek hoeft men niet te wachten, want in dit artikel is een aantal argumenten aangevoerd die het beleid ondersteunen om in de praktijk meer te streven naar het voeren van reanimatiegesprekken. Het is goed als artsen steeds het initiatief tot een gesprek over reanimatie blijven nemen. Wanneer aan patiënten een ‘reanimatiefolder’ wordt verstrekt bij ziekenhuisopname kan het voor artsen gemakkelijker zijn om het gesprek te initiëren; tevens kunnen patiënten hierdoor een actievere rol krijgen in het ter sprake brengen van hun behandelingsvoorkeur.21

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Ebrahim S. Do not resuscitate decisions: flogging deadhorses or a dignified death? Resuscitation should not be withheld from elderypeople without discussion. BMJ 2000;320:1155-6.

  2. Mayor S. New UK guidance on resuscitation calls for opendecision making. BMJ 2001;322:509.

  3. Delden JJM van, Maas PJ van der, Pijnenborg L, Looman CWN.Deciding not to resuscitate in Dutch hospitals. J Med Ethics1993;19:200-5.

  4. Vos R de, Koster RW, Haan RJ de. Impact of survivalprobability, life expectancy, quality of life and patient preferences ondo-not-attempt-resuscitation orders in a hospital. Resuscitation Committee.Resuscitation 1998;39:15-21.

  5. Verweij MF, Kortmann FAM. Controversen bijziekenhuisrichtlijnen voor niet-reanimeerbesluiten.Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:575-7.

  6. Hofmann JC, Wenger NS, Davis RB, Teno J, Connors jr AF,Desbiens N, et al. Patient preferences for communication with physiciansabout end-of-life decisions. SUPPORT Investigators. Study to understandprognoses and preference for outcomes and risks of treatment. Ann Intern Med1997;127:1-12.

  7. Weisz FH. Beleid bij niet-reanimeren; een toevoeging aanhet CBO-rapport. Ned TijdschrGeneeskd 1991;135:1480-1.

  8. Vos R de. Quality of life after cardiopulmonaryresuscitation. Resuscitation 1997;35:231-6.

  9. Phillips RS, Wenger NS, Teno J, Oye RK, Youngner S, CaliffR, et al. Choices of seriously ill patients about cardiopulmonaryresuscitation: correlates and outcomes. SUPPORT Investigators. Study tounderstand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatment. AmJ Med 1996;100:128-37.

  10. Ghusn HF, Teasdale TA, Jordan D. Continuity of do-notresuscitate orders between hospital and nursing home settings. J Am GeriatrSoc 1997;45:465-9.

  11. Reilly BM, Magnussen CR, Ross J, Ash J, Papa L, Wagner M.Can we talk? Inpatient discussions about advance directives in a communityhospital. Attending physician's attitudes, their inpatients’wishes, and reported experience. Arch Intern Med 1994;154:2299-308.

  12. Wilson IB, Green ML, Goldman L, Tsevat J, Cook EF,Phillips RS. Is experience a good teacher? How interns and attendingphysicians understand patients' choices for end-of-life care. SUPPORTInvestigators. Study to understand prognoses and preferences for outcomes andrisks of treatment. Med Decis Making 1997;17:217-27.

  13. Sorum PC. Deciding about cardiopulmonary resuscitation.The contribution of decision analysis. Arch Intern Med1995;155:513-21.

  14. Wenger NS, Phillips RS, Teno JM, Oye RK, Dawson NV, LiuH, et al. Physician understanding of patient resuscitation preferences:insights and clinical implications. J Am Geriatr Soc 2000;48(5Suppl):S44-51.

  15. Delden JJM van. Uitgangspunten voor eenniet-reanimeerbeleid. Ned TijdschrGeneeskd 1995;139:268-72.

  16. Leenen HJJ. Voorstel van wet GeneeskundigeBehandelingsovereenkomst en de rechten van de patiënt.Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:1805-11.

  17. Vos R de, Koster RW, Haan RJ de, Oosting H, Wouw PA vander, Lampe-Schoenmaeckers AJ. In-hospital cardiopulmonary resuscitation:prearrest morbidity and outcome. Arch Intern Med 1999;159:845-50.

  18. Tulsky JA, Chesney MA, Lo B. How do medical residentsdiscuss resuscitation with patients? J Gen Intern Med1995;10:436-42.

  19. Kamer RS, Dieck EM, McClung JA, White PA, Sivak SL.Effect of New York State's do-not-resuscitate legislation on in-hospitalcardiopulmonary resuscitation practice. Am J Med 1990;88:108-11.

  20. Teres D. Trends from the United States with end of lifedecisions in the intensive care unit. Intensive Care Med1993;19:316-22.

  21. Gates RA, Weaver MJ, Gates RH. Patient acceptance of aninformation sheet about cardiopulmonary resuscitation options. J Gen InternMed 1993;8:679-82.

  22. Fins JJ. Advance directives and SUPPORT. J Am Geriatr Soc1997; 45:519-20.

  23. Walker RM, Schonwetter RS, Kramer DR, Robinson BE. Livingwills and resuscitation preferences in an elderly population. Arch Intern Med1995;155:171-5.

  24. Godkin MD, Toth EL. Cardiopulmonary resuscitation andolder adults’ expectations. Gerontologist 1994;34:797-802.

  25. Schonwetter RS, Walker RM, Kramer DR, Robinson BE.Resuscitation decision making in the elderly: the value of outcome data. JGen Intern Med 1993;8:295-300.

  26. Rosenfeld KE, Wenger NS, Phillips RS, Connors AF, DawsonNV, Layde P, et al. Factors associated with change in resuscitationpreference of seriously ill patients. The SUPPORT Investigators. Study tounderstand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatment.Arch Intern Med 1996;156:1558-64.

  27. Wulff HR. Medische ethiek en klinische praktijk, op zoeknaar het juiste evenwicht. Amsterdam: de Volkskrant; 1995.

  28. Stewart K. Discussing cardiopulmonary resuscitation withpatients and relatives. Postgrad Med J 1995;71:585-9.

  29. Layson RT, McConnell T. Must consent always be obtainedfor a do-not-resuscitate order? Arch Intern Med 1996;156:2617-20.

  30. Vos R de. Clinical decision making in cardiopulmonaryresuscitation proefschrift. Amsterdam: Universiteit vanAmsterdam; 1999. p. 81-93.

  31. Miller DL, Gorbien MJ, Simbartl LA, Jahnigen DW. Factorsinfluencing physicians in recommending in-hospital cardiopulmonaryresuscitation. Arch Intern Med 1993;153:1999-2003.

  32. Bedell SE, Pelle D, Maher PL, Cleary PD.Do-not-resuscitate orders for critically ill patients in the hospital. Howare they used and what is their impact? JAMA 1986;256:233-7.

  33. Prendergast TJ, Raffin TA. Variations in DNR rates. Theonus is on physicians. Chest 1996;110:1141-2.

  34. Gevers JKM. Beleid ‘niet-reanimeren’.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:1478-9.

  35. Leeuwen AM van. Beleid bij niet-reanimeren. Werkgroep vanhet Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing CBO.Ned Tijdschr Geneeskd1991;135:1487-91.

  36. Blackhall LJ, Cobb J, Moskowitz MA. Discussions regardingaggressive care with critically ill patients. J Gen Intern Med1989;4:399-402.

  37. Lofmark R, Nilstun T. Do-not-resuscitate orders –should the patient be informed? J Intern Med1997;241:421-5.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Klinische Epidemiologie en Biostatistiek, Postbus 22.700, 1100 DE Amsterdam.

Mw.drs.B.F.P.Broekman, psycholoog-basisarts; dr.R.de Vos, klinisch epidemioloog.

Afd. Cardiologie: dr.R.A.Waalewijn, assistent-geneeskundige.

Contact mw.drs.B.F.P.Broekman, p/a dr.R.de Vos (broekman@hotmail.com)

Gerelateerde artikelen

Reacties

R.B.
van Leeuwen

Apeldoorn, december 2002,

Broekman et al. stellen dat in ziekenhuizen niet routinematig reanimatiegesprekken plaatsvinden en menen dat het onpraktisch is om een eventuele reanimatie met alle patiënten te bespreken (2002:2374-7). In Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn wordt al gedurende enkele jaren – in eerste instantie op enkele afdelingen en nu in het hele ziekenhuis, bij alle patiënten – een ‘niet-behandelafspraak’ direct bij opname vastgelegd. Na enkele jaren gebruik van deze afspraken op de afdelingen Neurologie en Longziekten is de procedure om alle patiënten te coderen geëvalueerd; de resultaten zijn elders beschreven.1

De conclusie luidde dat het coderingssysteem om direct bij opname met alle patiënten een niet-behandelafspraak te bespreken en de uitkomst van dit gesprek vast te leggen, in grote lijnen voldoet. Het heeft geen weerstanden opgewekt bij artsen, verpleegkundigen of familie, waar tevoren wel rekening mee was gehouden. Ook heeft het volgens de betrokkenen bijgedragen aan de kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt. Op basis van onze ervaringen kunnen wij ieder ziekenhuis adviseren een dergelijk coderingssysteem in te voeren.

R.B. van Leeuwen
B. van Kooten
Literatuur
  1. Leeuwen RB van, Kooten B van, Kok C. Grenzen aan de zorg. Med Contact 2001;56:1246-9.

K.
Berend

Willemstad, Curaçao, januari 2003,

Uit de beschouwing van Broekman et al. (2002:2374-7) blijkt dat de cardiopulmonale resuscitatie sinds ze werd ontwikkeld – in 19601 – een onderwerp van discussie is geweest. Het is ook niet eenvoudig om met de naderende dood goed om te gaan. Niet alleen leken, maar ook artsen hebben er vaak moeite mee passief toe te zien hoe iemand aan het overlijden is, ook al gebeurt dat op een vredige en waardige manier. Soms is het extra moeilijk om het overlijden te accepteren, bijvoorbeeld door gevoelens van schuld of machteloosheid, specifieke cultuuromstandigheden of onverwerkte rouwprocessen. Alhoewel de meeste mensen liever thuis sterven, gebeurt dit steeds vaker in medische instellingen;1 het stervensproces is daardoor gemedicaliseerd en het is een onwelkom deel van de medische zorg geworden, waarbij zich veel problemen en misverstanden voordoen. Populaire tv-programma's dragen bijvoorbeeld bij aan een onjuist beeld wanneer ze reanimatie voorstellen als een benigne, risicovrije procedure die een goede kans op overleving geeft; daarmee wordt de indruk gewekt dat iemand onnodig sterft als hem reanimatie wordt onthouden.2 Deze voorstelling staat in schril contrast met de werkelijkheid, waarin het reanimeren – vooral bij chronisch zieke patiënten – meestal een mensonterende interventie is met een minimale kans op (langetermijn)succes.1-3 Het is de vraag of de artsen die ernaar streven om vrijwel al hun patiënten te informeren over de ‘niet-reanimerencode’ of die hen – nog erger – willen betrekken bij hun besluitvorming, dit doen uit humane overwegingen of omdat zij zich juridisch willen indekken. Het is zonder meer onredelijk te veronderstellen dat patiënten, op een moment dat zij aan grote emotionele stress onderhevig zijn, in een gesprek van luttele minuten complexe materie kunnen verwerken waar artsen, juristen en ethici al ruim 40 jaar over discussiëren.2

Broekman et al. stellen daarom ook dat het streven om een eventuele reanimatie met álle patiënten te bespreken niet praktisch is. Het kan echter vervelend zijn als de patiënt of familieleden uit de medische status te weten moeten komen dat er een niet-reanimerenbeleid is afgesproken, zeker als dit niet duidelijk genuanceerd is. Zo kan er bijvoorbeeld ten onrechte gedacht worden dat dit betekent dat de patiënt niet meer behandeld zal worden.1 Om misverstanden te voorkomen moet door middel van een ‘formulier behandelingsbeperkingen’ duidelijk in het medisch dossier vastgelegd zijn welke specifieke behandelingsbeperkingen er zijn en vooral ook om welke redenen deze (nog) niet met de patiënt (of diens naasten) zijn besproken. Deze verklaring moet ‘regelmatig’ geherevalueerd worden en dient zo mogelijk multidisciplinair ondersteund te zijn. Dit dwingt artsen ertoe om samen met anderen bij herhaling na te denken over de reikwijdte van het medisch handelen en het geeft bovendien extra ruimte om het beste tijdstip te vinden waarop patiënt en/of naasten geïnformeerd kunnen worden. Het zou tevens wenselijk zijn om de discrepantie in het reanimeerbeleid die er tussen verschillende ziekenhuizen en zelfs vaak tussen verschillende afdelingen bestaat,4 te minimaliseren.

K. Berend
Literatuur
  1. Cotler MP. The ‘do not resuscitate’ order; clinical and ethical rationale and implications. Med Law 2000;19:623-33.

  2. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Miracles and misinformation. N Engl J Med 1996;334:1578-82.

  3. Vos R de, Haes HC de, Koster RW, Haan RJ de. Quality of survival after cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med 1999;159:249-54.

  4. Schipholt IL. Worstelen met een onomkeerbaar besluit. Med Contact 2001;56:1012-4.

R.
de Vos

Amsterdam, april 2003,

Uit de reactie van collega Berend komt veel van ons betoog naar voren en wij menen in hem ook een goede pleitbezorger te zien voor het bespreken van reanimatie met patiënten. Wij willen benadrukken dat als Berend reanimatie ‘meestal een mensonterende interventie’ noemt met een minimale kans van slagen, ‘vooral bij chronisch zieke patiënten’, onder die laatsten mensen moeten worden verstaan met een korte levensverwachting en/of een onacceptabele levenskwaliteit. Het eenzijdig vaststellen van een niet-reanimerenbeleid zonder daar de familie van op de hoogte te stellen, met de therapeutische exceptie als achterliggende gedachte, is een wijze van handelen waarmee men onzes inziens zeer terughoudend moet zijn.

Het is goed om te beseffen in welke context niet-reanimerenbeleid wordt besproken. Als het gaat om een reanimatiepoging met een marginale kans op overleven is een niet-reanimerenbeleid op medische gronden gerechtvaardigd. De patiënt heeft in dezen geen keuze en het is goed hem of haar dit te berichten, ondanks de spanningen die het met zich mee zal brengen. Hierbij moet inderdaad worden geaccentueerd dat de patiënt niet wordt ‘opgegeven’, maar dat hij of zij voor een bepaalde behandeling (reanimatie) niet in aanmerking komt. De ene vorm van behandelen wordt vervangen door een andere, niet mindere vorm. Heel anders is een niet-reanimerenbeleid waarbij er nog wel een reële overlevingskans is, maar waarbij subjectieve beoordelingen plaatsvinden van de zin (waarde) van het resterende leven. Dit is dan ook geen puur medische beslissing en de patiënt heeft nog wel een keuze. Het eenzijdig vaststellen van een niet-reanimerenbeleid is dan ook niet op zijn plaats. Het uitstel van een niet-reanimerengesprek, en daarmee van de beslissing, in afwachting van een moment waarop de patiënt minder aan spanning blootstaat, is dan niet alleen te rechtvaardigen, maar getuigt ook van een zeer te waarderen compassie.

R. de Vos