Reanimeren of niet? Bespreek dit tijdig met iedere chronisch zieke patiënt

Klinische praktijk
C.T.P. (Paul) Krediet
Joost B.L. Hoekstra
J.K.M. (Sjef) Gevers
Suzanne E. Geerlings
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A534
Abstract

Dames en Heren,

Reanimaties zijn in ziekenhuizen aan de orde van de dag. Maar sommige patiënten willen helemaal niet gereanimeerd worden. Voor anderen geldt dat zij wel gereanimeerd wíllen worden maar dat hun behandelaars dat medisch niet zinvol achten. Het niet of te laat bespreken van deze wensen kan leiden tot grote problemen. In het recente verleden gingen meerdere auteurs in dit tijdschrift in op de ethische, sociale en juridische eisen die gesteld worden aan het bespreken van behandelingsbeperkingen.1,2 De timing van deze gesprekken bleef daarbij echter onderbelicht. Daarom bespreken wij de casussen van 3 chronisch zieke patiënten waarmee we het belang illustreren van het tijdig bespreken en vastleggen van de wenselijkheid van behandelingsbeperkingen.

Patiënt A was een 45-jarige man met hiv. Zijn immuniteit herstelde goed met antiretrovirale therapie. In verband met een pneumonie, opgelopen buiten het ziekenhuis, verbleef hij 2 dagen op de intensive care (ic). In de voorgeschiedenis had patiënt sinds jaren chronisch obstructief longlijden en een therapieresistente depressie. In het dagelijks leven functioneerde hij zelfstandig. Na overplaatsing van de ic naar de verpleegafdeling Interne geneeskunde verzocht hij tot behandelingsbeperkingen. Hij wilde niet gereanimeerd of beademd worden, en ook niet meer worden behandeld op een ic. De consulent psychiatrie constateerde dat de patiënt niet oordeels- of kritiekgestoord was, waarna de behandelaars gehoor gaven aan het verzoek van de patiënt. De volgende dag vroeg de zaalarts of hij nog steeds dezelfde mening had. De patiënt vertelde dat hij er met zijn partner over had gesproken. Die deed hem inzien dat het leven nog de moeite waard is. De patiënt vroeg dus om opheffing van de behandelbeperking, hetgeen ook gebeurde.

Patiënt B, een 75-jarige vrouw met diabetes type 2 was afatisch en had slikproblemen door meerdere cerebrovasculaire accidenten. Ze bezocht de polikliniek Interne geneeskunde in verband met gewichtsverlies doordat zij minder kon eten wegens de slikstoornis. Men besloot electief een percutane endoscopische gastrostomische(PEG)sonde te plaatsen. Toen de arts op de polikliniek de wenselijkheid van behandelingsbeperkingen aan de orde stelde, gaf patiënte aan dat ze niet gereanimeerd wilde worden. De arts beoordeelde de effectiviteit van een eventuele reanimatie als ‘twijfelachtig’ en de te verwachten levenswinst afgezet tegen de kwaliteit van leven als ‘gering’. De arts achtte het niet nodig deze inschatting met patiënte te bespreken, gezien haar duidelijke aangegeven wens. Omdat de procedure van de PEG-sonde plaatsing pas enkele weken later gepland stond, besloot de arts de afspraak over niet reanimeren nog niet te formaliseren. Enkele weken later, tijdens het opnamegesprek voor de PEG-sonde plaatsing was een dochter van de patiënte aanwezig. In aanwezigheid van haar moeder gaf de dochter aan dat zij beiden toch van de behandelingsbeperkingen af wilden zien. De arts honoreerde dit verzoek, omdat de patiënte tijdens dit gesprek geen bezwaar maakte tegen de wens die haar dochter uitte. Wel spraken zij af om op korte termijn nogmaals over dit onderwerp te spreken, omdat ook deze arts twijfelde of reanimeren en ic-behandeling medisch zinvol zouden zijn.

De avond van opname aspireerde patiënte en ging zij wegens respiratoire insufficiëntie met spoed naar de ic voor invasieve beademing. Tijdens deze opname overlegden de behandelaars meerdere malen met de familie over het alsnog instellen van behandelingsbeperkingen. De familie stemde hier niet mee in. Na 18 dagen ic-opname ging patiënte terug naar de verpleegafdeling Interne geneeskunde. Enkele dagen later trof een verpleegkundige patiënte aan met een cardiopulmonaal arrest. Er volgde een reanimatiematieprocedure die na 30 minuten werd gestaakt; patiënte overleed. De familie gaf geen toestemming voor obductie.

Patiënt C, een 45-jarige vrouw met sikkelcelziekte had een duurzame wens niet gereanimeerd of beademend te worden. Zij werd al meerdere keren behandeld op de ic in verband met een ‘acuut chest syndrome’, dat is een ernstige, gecompliceerde pneumonie die aan sikkelcelziekte is gerelateerd . Zij had meerdere herseninfarcten doorgemaakt, en was rolstoelafhankelijk. Zij werd circa 15 keer per jaar opgenomen voor de symptomatische behandeling van een sikkelcelcrise. Patiënte had meerdere malen aangegeven dat zij niet gereanimeerd of beademd wilde worden. Zij gaf tevens te kennen dat dit onderwerp niet bij iedere opname weer aan de orde moest komen. Hierop werd de afspraak gemaakt dat haar eigen poliarts dit onderwerp eenmaal per jaar met haar zou bespreken ter verificatie van de duurzaamheid van haar wens.

Beschouwing

De kans dat een patiënt levend het ziekenhuis verlaat na een in het ziekenhuis begonnen reanimatie is ongeveer 20%.3,4 Hiervan overlijdt 20% binnen een jaar alsnog.5 Bij ongeveer 25% van de patiënten is er na een geslaagde reanimatie verlies van functionele capaciteit.4 Reanimaties vormen dus een behandeling waarvan men de te verwachten winst moet afwegen tegen de mogelijke schade door verlies van kwaliteit van leven. Het bepalen van de te verwachten effectiviteit van een reanimatie vereist ruime medische kennis en is voorbehouden aan artsen. Daarnaast moet men een afweging maken tussen mogelijke schade en gewonnen tijd van leven als men verwacht dat een reanimatie effectief kan zijn.6

Communicatie over behandelingsbeperkingen

Een onderzoek uit 2000 toonde dat artsen in Nederlandse ziekenhuizen voornamelijk reanimatiegesprekken voeren bij patiënten die al opgenomen zijn en een verhoogd risico op een cardiopulmonaal arrest hebben.7 Het inschatten van dit risico is vaak niet goed mogelijk, en bovendien kan dit risico tijdens opname ook toenemen door natuurlijk ziektebeloop of behandelingscomplicaties.2 Men moet voorkómen dat de eventuele wenselijkheid van behandelingsbeperkingen zoals reanimatie pas aan de orde komt wanneer een patiënt niet meer in staat is hierover een gesprek te voeren.1

Het beginnen van een reanimatie geschiedt doorgaans zonder toestemming van de patiënt of diens vertegenwoordiger; deze toestemming is ook niet vereist. De Wet op Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) gaat hierbij uit van de eis van ‘goed hulpverlenerschap’. Bij de patiënt die kenbaar heeft gemaakt niet gereanimeerd te willen worden of bij de patiënt bij wie een reanimatie als ‘niet medisch zinvol’ wordt aangemerkt, vindt geen reanimatie plaats. De patiënt of zijn vertegenwoordiger dienen over dit laatste tijdig geïnformeerd te zijn.7 Het is algemeen aanvaard dat men geen beroep kan doen op de ‘therapeutische exceptie’ als de patiënt niet geïnformeerd is over een behandelingsbeperking.1,2,8 ‘Therapeutische exceptie’ wil zeggen: het onthouden van informatie aan de patiënt, omdat het beschikken over deze informatie schadelijk zou zijn voor de patiënt.

Het komt regelmatig voor dat een patiënt bij navraag niet gereanimeerd wil worden. Daarom menen wij dat een arts iedere chronisch zieke patiënt die een gerede kans heeft op toekomstige ziekenhuisopname, dient te vragen naar een eventuele ‘niet-reanimerenwens’. De meerderheid van de patiënten met zo’n wens zijn oudere patiënten. Maar de casus van patiënt C toont dat het belangrijk is om deze vraag ook aan jongere patiënten met een chronische ziekte voor te leggen.

Tijdstip gesprek Het is van belang dat wensen over behandelingsbeperkingen tijdig worden besproken.7 Volgens ons vindt dit gesprek idealiter plaats in de eerste lijn of op de polikliniek. De patiënt heeft met de eigen behandelaar veelal een langdurige behandelrelatie. Die vormt de beste garantie voor een goede kwaliteit van de communicatie over dit belangrijke, maar meestal ook beladen onderwerp. Tijdig bespreken geeft aan behandelaars de gelegenheid intercollegiaal advies in te winnen, eventueel ook tussen specialist en huisarts. Bovendien krijgt de patiënt de kans om op een rustig moment hierover na te denken en het onderwerp ook met anderen te bespreken. Als dit gesprek in de poliklinische setting achterwege blijft, moet het onderwerp direct bij opname besproken worden door de arts die de patiënt opneemt, vanaf de Spoedeisende Eerste Hulp of polikliniek. In ieder geval is het van belang dat deze arts de tijd neemt om rustig de achtergronden uit te leggen, vragen te beantwoorden en de patiënt te laten reflecteren.

Inhoud gesprek Het dient voor de patiënt duidelijk te zijn op welke gronden een behandelingsbeperking wordt ingesteld, op medische gronden of op verzoek van de patiënt. Als het niet-reanimeren een verzoek van de patiënt is dient de arts zich er periodiek van te vergewissen dat deze wens nog actueel is, zoals bij patiënt A gebeurde. Het moet voor de patiënt duidelijk zijn dat hij of zij een dergelijk verzoek altijd kan intrekken. Verder richt de casus van patiënt A de aandacht op de mogelijkheid dat een ic-opname psychiatrische ziekten kan luxeren of verergeren.9 Het lijkt ons dan ook aangewezen dat patiënten die na een recente ic-opname verzoeken om behandelingsbeperkingen, eerst worden beoordeeld door een psychiater, gezien de vergaande consequenties van een niet-reanimerenbesluit.

Bij het bespreken van behandelingsbeperkingen op medische gronden moet duidelijk zijn dat deze beperkingen alleen van toepassing zijn op reanimaties of andere gespecificeerde maatregelen. Soms ontstaat namelijk bij patiënten de gedachte dat ook van verdere behandeling wordt afgezien. En zelfs als dat duidelijk is, kan het aan de orde stellen van behandelingsbeperkingen bij preterminale patiënten op weerzin kan stuiten, zo is onze ervaring, omdat hiermee expliciet wordt dat het levenseinde dichterbij is gekomen.

Behandelingsbeperkingen zijn een deel van het behandelplan en vallen hiermee onder de informatieplicht van arts naar patiënt. Onder alle omstandigheden moet een arts de patiënt, of diens wettelijke vertegenwoordiger, informeren over een niet-reanimerenbeleid op medische gronden. De patiënt is vervolgens in de gelegenheid zich af te vragen of hij zich in dit besluit kan vinden en kan eventueel een tweede mening aanvragen om het voorgestelde behandelingsbeleid te laten toetsen.

Bij een wilsbekwame patiënt is er voor de familie wettelijk geen rol weggelegd in de behandelingsbeslissingen, in dit geval ten aanzien van wel of niet reanimeren. In de praktijk betrekken patiënten hun familie echter vaak nauw in de besluitvorming. De dochter van patiënt B verwoordde de wens van haar wilsbekwame moeder in diens bijzijn. Patiënte protesteerde hier niet tegen. Het was beter geweest als de behandelaars deze wens nogmaals bij patiënte zelf waren nagegaan. Ook bij patiënt A lijkt de partner een centrale rol te hebben gespeeld in het verzoek tot terugdraaien van de behandelingsbeperkingen. Uit deze 2 voorbeelden blijkt dat er een taak van de behandelaar is, om in dit proces de autonomie van de patiënt te bewaken, bijvoorbeeld door dit onderwerp ook in afwezigheid van familie te bespreken.

Vastleggen afspraken

De gemaakte afspraken moeten op een inzichtelijke en een voor alle betrokken zorgverleners toegankelijke wijze worden vastgelegd. Hierbij moet duidelijk worden aangegeven op welke gronden behandelingsbeperkingen worden ingesteld. Ook in de berichtgeving aan de huisarts dienen eventuele behandelingsbeperkingen aan de orde te komen, zodat continuïteit gewaarborgd is. Overigens geldt dit natuurlijk ook vice versa: als de huisarts of de verpleeghuisarts hierover afspraken hebben gemaakt met de patiënt doen zij er goed aan dit expliciet in de verwijsbrief op te nemen.

Dames en Heren, aangezien artsen regelmatig zonder vooroverleg met reanimeren beginnen bestaat de kans dat patiënten tegen hun wil een reanimatiepoging ondergaan.2 Wij bepleiten dat met iedere chronisch zieke patiënt die een gerede kans heeft op toekomstige ziekenhuisopname gesproken wordt over een eventuele niet-reanimerenwens. Dit gebeurt bij voorkeur in de eerstelijn, of door de vaste poliklinische behandelaar. Om gevolg te kunnen geven aan een besluit tot niet-reanimeren, moet dit breed kenbaar worden gemaakt. In ieder geval horen behandelingsbeperkingen een vaste plaats te hebben in specialistenbrieven aan huisartsen.

Leerpunten

  • Sommige patiënten willen niet beademd of gereanimeerd worden.

  • De arts moet dit bespreken voordat een patiënt hiertoe niet meer in staat is.

  • Dit gesprek vindt idealiter plaats in de eerstelijn of op de polikliniek met de eigen behandelaar.

  • De arts is verplicht om de patiënt te informeren over een niet-reanimerenbeleid op medische gronden.

  • Afspraken over behandelingsbeperkingen, waaronder niet-reanimeren, moeten toegankelijk en inzichtelijk worden vastgelegd, zoals in de specialistenbrief aan de huisarts.

Literatuur
  1. Van Delden JJ. Uitgangspunten voor een niet-reanimeerbeleid. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:268-72.

  2. Broekman BF, de Vos R, Waalewijn RA. Belemmeringen om in ziekenhuizen eventuele reanimatie altijd met patiënten te bespreken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2374-7.

  3. Brindley PG, Markland DM, Mayers I, Kutsogiannis DJ. Predictors of survival following in-hospital adult cardiopulmonary resuscitation. CMAJ. 2002;167:343-8.

  4. Cohn AC, Wilson WM, Yan B, Joshi SB, Heily M, Morley P, et al. Analysis of clinical outcomes following in-hospital adult cardiac arrest. Intern Med J. 2004;34:398-402.

  5. Skrifvars MB, Castren M, Nurmi J, Thoren AB, Aune S, Herlitz J. Do patient characteristics or factors at resuscitation influence long-term outcome in patients surviving to be discharged following in-hospital cardiac arrest? J Intern Med. 2007;262:488-95.

  6. Van Delden JJ, van der Maas PJ, Pijnenborg L, Looman CW. Deciding not to resuscitate in Dutch hospitals. J Med Ethics. 1993;19:200-5.

  7. Haverkate I, Van Delden JJ, van Nijen AB, Van der WG. Guidelines for the use of do-not-resuscitate orders in Dutch hospitals. Crit Care Med. 2000;28:3039-43.

  8. Ebrahim S. Do not resuscitate decisions: flogging dead horses or a dignified death? Resuscitation should not be withheld from elderly people without discussion. BMJ. 2000;320:1155-6.

  9. Weinert C. Epidemiology and treatment of psychiatric conditions that develop after critical illness. Curr Opin Crit Care. 2005;11:376-80.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum bij de universiteit van Amsterdam, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam:

Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale Geneeskunde, Amsterdam: Prof. dr. J.K.M. Gevers, jurist

Contact dr. C.T.P Krediet (c.t.krediet@amc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 8 augustus 2009

Gerelateerde artikelen

Reacties

D.E.
Keegstra

Hoe te handelen bij patienten waarbij meerdere artsen reanimatie niet zinvol achten (medisch zinloos) bij een ernstig zieke patient maar waarbij vooral de familie en dientengevolge ook de patient aandringen op reanimatie. Informeren, uiteraard. Reden duidelijk maken, uiteraard. Maar dient er gereanimeerd te worden? En hoe zit dit juridisch?

D.E. Keegstra, Physician assistant i.o., Diaconessenhuis Meppel

NM
Nieuwenhuizen

Mijn ervaring is dat het bijna altijd lukt om de redenen van het niet reanimeren goed uit te leggen en met de familie in overeenstemming te komen. Mocht dit toch niet lukken is het voor de arts-patientrelatie (waartoe in ons vak de familie vaak bij hoort) belangrijk de wens te honoreren. Het in eerste instantie honoreren van de wens leidt trouwens ook vaak tot een nieuwe opening het beleid te bespreken en alsnog tot een niet-reanimeren besluit te komen. Juridisch gezien mag je uit goed hulpverlenerschap/ medisch zinloos handelen weigeren te reanimeren, maar als dat het rouwproces van de overlevenden ernstig schaadt is dat niet een keus die ik snel zal maken. Mocht de reanimaite echt medisch zinloos zijn is de kans dat de patient de reanimatie overleeft zeer klein en de schade voor de patient beperkt (hoe schrijend ook de dood zal zijn). Mocht hij deze wel overleven maar in minder goede/slechte staat overleven is het zaak opnieuw het gesprek met familie aan te gaan over het verder te volgen beleid. Uiteraard is het belangrijk je te overtuigen of familie inderdaad met de juiste intentie (namelijk uit liefde voor hun familielid) handelt en spreekt. Zo niet, dan is een andere aanpak nodig, maar dat is er een die veel moed vergt van de betrokken dokter.
 

N.Nieuwenhuizen, specialist ouderengeneeskunde VUmc

Frans PM
Baar

Ik vind dit een prachtig artikel. Het zou van groot belang zijn als systematisch vastgelegd wordt welk beleid bij deze patient van toepassing is. Wij zijn bekend met enkele ziekenhuizen die met alle patienten (danwel hun naasten) bij opname bespreken welk beleid gevoerd moet worden:

  • A Actief (alles doen)
  • B Actief, maar met een vraagteken (dit in geval het gezien de toestand en leeftijd van patient hoogstwaarschijnlijk is dat alles gedaan moet worden, maar dat met patient en de naasten nog niet de mogelijkheid aanwezig is om dit goed te bspreken)
  • C Niet alles: wel/niet reanimeren wel/niet dialyse wel/niet beademing wel/geen antibiotica
  • D Palliatieve therapie (wel radiotherapie, chemo, antibiotica, ook als dat levensverlenging betekent)
  • E Palliatieve zorg: alleen symptoomverlichting

Essentieel is dat indien dit in een formulier verwerkt wordt, dat er dan ruimte is voor vrije tekst en dat de patient en de naasten een copie krijgen van het ingevulde formulier. Essentieel is ook dat de informatie en het gesprek herhaald wordt Ook is belangrijk dat het beleid terzake in algemen informatie door het ziekenhuis wordt uitgreikt in een folder, waarin met name aangekondigd wordt dat gezien alle moderne mogelijkheden, artsen dit altijd aan de orde stellen en dat het belangrijk is dat het publiek hierover tijdig thuis, met de eigen huisarts, over gaat nadenken. Tenslotte: alle artsen dienen hierover gericht onderwijs te krijgen waarin de film WiT een centrale plaats heeft.

Frans Baar, specialist ouderengeneeskunde, Regionaal Palliatief Centrum Laurens Cadenza

FH
Bosch

De klinische les van de collegae Krediet, Hoekstra, Gevers en Geerlings “Reanimeren of niet” is bijzonder lezenswaardig. De auteurs geven waardevolle adviezen over hoe met deze materie omgegaan moet worden. Aan het einde van het artikel adviseren zij dat de gemaakte afspraken op een “inzichtelijke en een voor alle betrokken zorgverleners toegankelijke wijze worden vastgelegd.”
Deze zinsnede is op zich natuurlijk correct, maar helaas gaan de auteurs voorbij aan de praktische problemen die zich hierbij kunnen voordoen. Om hier inzicht in te krijgen deden wij in het afgelopen jaar onderzoek naar de registratieproblemen van deze afspraken. In ons ziekenhuis bevat ieder klinisch dossier een apart blauw formulier waarop de behandelbeperkingen genoteerd moeten worden. Desalniettemin hebben wij helaas moeten vaststellen dat deze formulieren niet in 100 % van de gevallen ingevuld waren en dat er mede daardoor in een spoedsituatie toch soms beslissingen genomen werden die niet overeen kwamen met de gemaakte afspraken. Ook kwam het voor dat het dossier niet bij de patiënt aanwezig was op het moment van een accident. Zo is soms zelfs een enkele maal voorgekomen dat een patiënt gereanimeerd werd, ondanks dat er duidelijk was afgesproken dat dat niet zou gebeuren.
Naar onze mening moeten over de registratie goede afspraken gemaakt worden. Procesmatig is het bijv. van belang om vast te leggen op welk moment in een behandeling dit onderwerp besproken moet worden, hoe om te gaan met afspraken die door anderen (bijv. huisarts) zijn gemaakt of hoelang een niet-behandel-afspraak geldig blijft. Dit klemt anno 2010 temeer, aangezien er momenteel veel ziekenhuizen in een overgangssituatie zitten tussen een papieren dossier en een elektronisch patiënten dossier. Om die reden willen wij ervoor pleiten dat ieder ziekenhuis hierover duidelijke afspraken maakt en deze afspraken ook zelf toetst.
 

Dr. F.H. Bosch, internist/intensivist ziekenhuis Rijnstate/Alysis Zorggroep Drs. P. Ogink, veiligheidscoördinator Alysis Zorggroep