Bekkenpijn door zwangerschap:mechanische factoren spelen géén rol

Klinische praktijk
Geerte van de Pol
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B192
Abstract
Download PDF

Zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn kreeg in Nederland bekendheid onder de term ‘bekkeninstabiliteit’. Hoewel deze term in Nederland gemeengoed is geworden, is deze onjuist en moet daarom vermeden worden. Deze benaming berust namelijk op het mechanische idee dat de pijn veroorzaakt wordt door instabiliteit van de bekkengordel als gevolg van distentie in de gewrichten. Er is echter geen bewijs voor een mechanische oorzaak van bekkenpijn.

Rug- en bekkenpijn komt bij ongeveer de helft van de zwangeren voor. Vrouwen die van zichzelf zeggen ‘bekkeninstabiel’ te zijn, vormen een speciale groep. Zij geven meer mobiliteitsbeperking aan en melden zich vaker ziek dan vrouwen zonder zwangerschapsgerelateerde bekken- of rugpijn of vrouwen die alleen rugpijn hebben.1

In de internationale literatuur worden verschillende met bovengenoemde klacht samenhangende factoren gemeld, zoals leeftijd, pariteit, roken, sporten, het verrichten van zwaar werk en een voorgeschiedenis van rug- of bekkenpijn. Alleen over een positief verband met het laatste bestaat consensus. Ook wordt een aantal mechanische oorzaken van de bekkenpijn geopperd.

Allereerst kan worden gedacht dat de gewichtstoename van de zwangere en het gewicht van de zwangere uterus verantwoordelijk zijn voor de pijn. Er is echter geen verband aangetoond tussen gewichtstoename of foetaal gewicht en het ontstaan van rug- of bekkenpijn.2 Een andere mogelijke verklaring zou kunnen liggen in het ontstaan van microtrauma door overbelasting van het steunweefsel als gevolg van een versterkte lumbale lordose. Daarentegen vonden Östgaard et al. in een studie naar biomechanische tests dat, hoewel een sterke lumbale lordose vóór de zwangerschap een risicofactor is voor het ontstaan van rugpijn tijdens de zwangerschap, er tijdens de zwangerschap geen versterkte lumbale lordose optrad. De enige biomechanische parameter die zwak gecorreleerd was met rugpijn in de zwangerschap, was de abdominale sagittale diameter.2

Er is veel onderzoek gedaan naar het hormoon relaxine, dat gemaakt wordt in het corpus luteum en de decidua. Er werd gesuggereerd dat hoge relaxinespiegels verantwoordelijk zijn voor distentie van de gewrichten en verwijding van de symphysis pubica, waardoor zwangerschapsgerelateerde bekken- en rugpijn zou ontstaan. Recentere studies laten echter geen relatie zien tussen de relaxinespiegels en de mate van distentie van de symfyse of het ontstaan van zwangerschapsgerelateerde bekken- en rugpijn.3 Daarnaast is er geen causaal verband aangetoond tussen de mate van distentie in de bekkengewrichten en zwangerschapsgerelateerde bekkenpijn.4 Sterker nog, na een symfysiotomie zijn de kraamvrouwen over het algemeen na 2-14 dagen weer op de been.5

Ten slotte laten behandelingen die uitgaan van distentie in de bekkengewrichten als oorzaak van de pijn, zoals het gebruik van een bekkenband of zelfs een operatieve fixatie van de bekkengewrichten, zeer dubieuze resultaten zien.6

Men kan concluderen dat de genese van zwangerschapsgerelateerde bekken- en rugpijn nog lang niet is opgehelderd. Er zijn vooralsnog geen bewijzen dat voorgenoemde mechanische factoren een rol spelen.

Literatuur
  1. Van de Pol G, van Brummen HJ, Bruinse HW, Heintz AP, van der Vaart CH. Pregnancy-related pelvic girdle pain in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:416-22.

  2. Östgaard HC, Andersson GB, Schultz AB, Miller JA. Influence of some biomechanical factors on low-back pain in pregnancy. Spine. 1993;18:61-5.

  3. Bjorklund K, Bergstrom S, Nordstrom ML, Ulmsten U. Symphyseal distention in relation to serum relaxin levels and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2000;79:269-75.

  4. Bjorklund K, Nordstrom, ML, Bergstrom S. Sonographic assessment of symphyseal joint distention during pregnancy and post partum with special reference to pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78:125-30.

  5. Verkuyl DA. Think globally act locally: the case for symphysiotomy. PLoS Med. 2007;4(3):e71.

  6. Depledge J, McNair PJ, Keal-Smith C, Williams M. Management of symphysis pubis dysfunction during pregnancy using exercise and pelvic support belts. Phys Ther. 2005;85:1290-300.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Gynaecologie, divisie Vrouw en Baby, Utrecht.

Contact Dr. G. van de Pol, arts in opleiding tot gynaecoloog (geertev@hotmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 22 december 2008

Gerelateerde artikelen

Reacties

JMA
Mens

In dit artikel wordt een interessante discussie op tafel gelegd. De manier van benaderen door collega Van de Pol spreekt mij erg aan, maar ik ben het niet eens met de manier waarop zij conclusies trekt uit de beschikbare literatuur.

Van de Pol refereert aan twee studies van Bjorklund et al. In de eerste studie zijn de groepen zo klein dat op basis daarvan geen redelijke conclusie mogelijk is. De conclusie van de auteurs in de tweede studie is: 'Severe pelvic pain during pregnancy was strongly associated with an increased symphyseal distention.' Voor een systematische review over dit onderwerp  vonden wij nog eens 7 studies met dezelfde conclusie [1].

De blikken van artsen zijn vaak gefixeerd op de symfyse. Dat komt waarschijnlijk omdat de beweeglijkheid van de sacro-iliacaal(SI)-gewrichten met beeldvormende methoden zeer moeilijk vast te stellen is, in tegenstelling tot de beweeglijkheid van de symfyse. Het moge duidelijk zijn dat er een sterke samenhang bestaat tussen bewegingen rond de symfyse en bewegingen in de SI-gewrichten. Patiënten met een symfysiotomie en/of pijnklachten die uitsluitend gelokaliseerd zijn rond de symfyse hebben een veel betere prognose dan patiënten met klachten aan de achterkant van het bekken [2]. De hypothese is dat de prognose bij bekkenpijnklachten bepaald wordt door de mate van stabiliteit van de SI-gewrichten en niet van de symfyse.

Over het gebruik van een bekkenband refereert Van de Pol aan een studie van Depledge et al. De studie heeft beperkte waarde, enerzijds omdat patiënten werden uitgesloten met vooral pijn aan de achterkant van het bekken, anderzijds omdat de controlegroep geen ('placebo')band kreeg. In een recente studie werd bij zwangeren met pijn aan de achterzijde van het bekken de invloed van een bekkenband vergeleken met een dummy (tubigrip) [3]. In die studie werd een sterke positieve invloed van de band gevonden voor diverse beperkingen.

Ik deel de conclusie van Van de Pol dan ook niet.

Literatuur

[1] Mens JM, Pool-Goudzwaard A, Stam HJ. Mobility of the pelvic joints in pregnancy-related lumbopelvic pain. A systematic review. Obstet Gynecol Surv. 2009;64:200-8.

[2] Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand. 2001;80:505-10.

[3] Kalus SM, Kornman LH, Quinlivan JA. Managing back pain in pregnancy using a support garment: a randomised trial. BJOG. 2008;115:68-75.

Leiden

Dr. Jan Mens, arts-onderzoeker