Indicatie voor operatieve behandeling

Bekkenpijn door zwangerschap: rol van mechanische factoren

Klinische praktijk
Arie B. van Vugt
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B218
Abstract
Download PDF

zwangerschap

Hoewel het bekkenpijnsyndroom door sommigen als een modeverschijnsel wordt afgedaan,1 is er wel degelijk een groep patiënten die ernstig geïnvalideerd raakt ten gevolge van persisterende bekkenpijn na een doorgemaakte zwangerschap en bevalling.2 Een afwachtende houding ten aanzien van de klachten is geboden, zo luidt het formele patiëntenadvies van de Nederlandse Vereniging voor Obstretrie en Gynaecologie (www.nvog.nl/files/bekkenpijn_bekkeninstabiliteit_en_zwangerschap.pdf). Slechts bij een zeer klein gedeelte van de patiënten komt, als laatste mogelijkheid, uiteindelijk de vraag naar boven om een operatieve behandeling.

Diagnostiek

De anamnese en het lichamelijk onderzoek zijn de hoeksteen voor het stellen van de diagnose. Specifiek voor de bekkenregio zijn de ‘active straight leg raise’-test en de ‘posterior pelvic pain provocation’-test.3 In het algemeen worden er bij radiologisch onderzoek geen afwijkingen gevonden. In een vroeg stadium van de aandoening is er vaak een verhoogde beweeglijkheid in de bekkenring. Als men echter onderzoek doet na een periode van 2 jaar of langer, is daar meestal geen sprake meer van. ‘Bekkenpijn’ is zodoende wellicht een betere benaming dan ‘bekkeninstabiliteit’.

Indicatie tot operatieve interventie

Hoewel er geen aanwijzingen zijn voor mechanische instabiliteit op langere termijn, is er, mijns inziens, toch plaats voor operatieve fixatie van de bekkenring. De onderliggende hypothese daarbij is dat de fysiologische beweeglijkheid in de bekkengewrichten pijn veroorzaakt; deze vermindert als men een fixatie bewerkstelligt. Landelijk zie ik per jaar ongeveer 50 nieuwe patiënten met ernstig invaliderende bekkenpijn post partum. Om voor een operatie in aanmerking te komen, moeten eventuele andere oorzaken van lage rugklachten zijn uitgesloten, moet er een optimale conservatieve begeleiding zijn geweest en moet de mate van invalidering aanzienlijk zijn.

Resultaten

12,5 jaar na de behandeling van de eerste patiënt kan teruggezien worden op een ruime ervaring. Van het eerste cohort van 57 prospectief vervolgde patiënten zijn niet alleen positieve resultaten na 2 jaar follow-up beschreven,4 maar zijn er ook op langere termijn (5-10 jaar) blijvend goede resultaten. Bij meer dan 75% van de patiënten kon een significante verbetering van de klachten worden bereikt met een fixatie van de symfyse aan de voorzijde van de bekkenring en een bilaterale, percutane schroeffixatie van het sacro-iliacale gewricht (figuur). Dit resultaat kon worden bereikt bij een alleszins acceptabel risico, met name het risico op de gevreesde wortellaesie ten gevolge van iatrogene schade aan LV of SI. Hoewel controversieel, is er, naar mijn mening, in een nauwkeurig geselecteerde groep patiënten wel degelijk plaats voor een ingrijpende interventie bij bekkenpijn.

Figuur 1
Literatuur
  1. Pel M. Bekkenpijn door zwangerschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2586-7.

  2. Mens JM. Bekkenpijn door zwangerschap; een nieuwe aandoening? Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1964-6.

  3. Ronchetti I, Vleeming A, van Wingerden JP. Physical characteristics of women with severe pelvic girdle pain after pregnancy: a descriptive cohort study. Spine. 2008;33:E145-51.

  4. Van Zwienen CM, van den Bosch EW, Snijders CJ, van Vugt AB. Triple pelvic ring fixation in patients with severe pregnancy-related low back and pelvic pain. Spine. 2004;29:478-84.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Spoedeisende Hulp, Nijmegen.

Contact Prof.dr. A.B. van Vugt, chirurg-traumatoloog (a.vanvugt@chir.umcn.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 7 juli 2008

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.
Burger

Ik wil mijn waardering uitspreken voor het artikel van collega Van Vugt. Tijdens mijn langdurige medische praktijk heb ik meermalen patiënten met klachten van bekkeninstabiliteit gezien. Een goede beoordeling van de klachten is helaas pas laat doorgedrongen. Het artikel van collega Mens in 1995 heeft velen de ogen geopend [1]. Als trouw bewonderaar van het werk van de Vereniging tegen de Kwakzalverij, heb ik forse reserves tegen de beweringen van die zijde dat bekkeninstabiliteit geen reële aandoening zou zijn. Een actieve conservatieve en mogelijk ook een operatieve therapie zijn zinvol.

Literatuur

[1] Mens JMA. Bekkenpijn door zwangerschap; een nieuwe aandoening? Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:1964-6.

H. Burger, chirurg n.p.

AB
van Vugt

Dank voor de positieve reactie en het noemen van het baanbrekende werk van collega Mens op het gebied van conservatieve therapie.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Spoedeisende Hulp, Nijmegen

Prof.dr. Arie van Vugt, chirurg-traumatoloog