Behandeling van ouderdomsslechthorendheid

Presbyacusis, of ouderdomsslechthorendheid, is de achteruitgang van de gehoorfunctie als gevolg van het ouder worden. Volgens de WHO is presbyacusis de meest voorkomende chronische aandoening bij ouderen.1 Presbyacusis kan een groot effect hebben op de kwaliteit van leven: slechthorendheid schaadt immers de communicatie, een van de kenmerkendste eigenschappen van de mens. Onbehandelde ouderdomsslechthorendheid kan om die reden leiden tot sociaal isolement en zelfs tot depressiviteit.2

Volgens een rapport van TNS Nipo telde Nederland in 2010 ongeveer 1,4 miljoen slechthorenden. Bij het overgrote deel van deze mensen is de slechthorendheid het gevolg van presbyacusis.3 Door de vergrijzing neemt het aantal ouderen dat slechthorend is relatief snel toe.

Bij de achteruitgang van het gehoor met het vorderen van de leeftijd kunnen genetische factoren een rol spelen. Deze factoren verklaren ongeveer de helft van de variatie tussen personen.4 Daarnaast spelen lawaaibelasting, blootstelling aan bepaalde chemische (oplos)middelen, het gebruik van ototoxische medicijnen, alcoholconsumptie en roken mee. Ook kan gehoorschade secundair ontstaan bij ziektes zoals hart- en vaataandoeningen, nierziektes en diabetes mellitus.

Fysiologie en pathologie

In de figuur is het karakteristieke toonaudiogram weergegeven op 2 verschillende leeftijden. In eerste instantie laat het audiogram een symmetrisch perceptief gehoorverlies zien, het meest uitgesproken in de hoge frequenties. Met het stijgen van de leeftijd neemt het gehoorverlies in de hoge frequenties toe. Daarnaast breidt het zich uit naar de lagere frequenties.

Presbyacusis wordt primair toegeschreven aan het progressief disfunctioneren van de cochlea, ofwel het slakkenhuis. Met het stijgen van de leeftijd gaan er steeds meer sensorische haarcellen en afferente cochleaire neuronen verloren. Tevens is verstijving mogelijk van het basilair membraan met het sensorische orgaan (het zogenoemde orgaan van Corti). Deze afwijkingen leiden tot gehoorverlies en kunnen geïsoleerd voorkomen of in combinatie met elkaar.5

Naast veroudering van de cochlea zijn ook aan leeftijd gerelateerde veranderingen in buiten- en middenoor beschreven. De pinna, of oorschelp, groeit op oudere leeftijd en er is kans op toename van cerumenproductie. Door een verminderde huidelasticiteit kan de meatus acusticus externus afgesloten worden door een andere positie van de pinna. Het stijver worden van het trommelvlies, artritische aandoening van de gehoorbeenketen en degeneratie van de middenoorspiertjes en ligamenten ten gevolge van het verouderingsproces zijn ook gerapporteerd. Hoewel deze mogelijke veranderingen nauwelijks direct effect hebben op het gehoor, kan behandeling soms noodzakelijk zijn.6

Naast de perifere ooraandoeningen kunnen ook veranderingen in het centraal auditieve systeem een negatief effect hebben op de verwerking van geluid. Zo is beschreven dat degeneratie van zenuwcellen en reorganisatie van activiteit op meerdere corticale en subcorticale niveaus een rol spelen bij gehoorverlies.2

Tot slot speelt cognitieve achteruitgang een rol. Zo is het verstaan van spraak in rumoer voor een belangrijk deel gebaseerd op snelle linguïstische verwerking.2,7 Daarmee kunnen door het rumoer veroorzaakte ‘gaten’ in de perceptie van de spraak effectief gevuld worden. Onderzoek heeft aangetoond dat de achteruitgang in deze ‘top-downprocessing’ leidt tot een additionele verslechtering van het spraakverstaan. Bij de linguïstische verwerking zijn meerdere cognitieve functies betrokken zoals het werkgeheugen, de fonologische verwerking, productieve functies en selectieve aandacht.7-9 Door deze cognitieve achteruitgang kan het spraakverstaan bij ouderen duidelijk slechter zijn dan op grond van hun toonaudiogram zou worden verwacht.

Hoortoestelgebruik

Aangezien ouderdomsslechthorendheid onomkeerbaar is, is het gebruik van geluidsversterking de aangewezen behandeloptie. Slechts een minderheid van patiënten met presbyacusis maakt echter gebruik van deze mogelijkheid. Enquêtes laten zien dat gebruikers van hoortoestellen vaak niet tevreden zijn over het resultaat. Zo liet een studie uit 2000 zien dat hoortoestelgebruikers vooral klaagden over terugkoppeling (dat wil zeggen fluiten van het toestel) en vervorming van de eigen stem (het zogenoemde occlusie-effect).10 De grootse klacht betrof de matige verbetering van het spraakverstaan in rumoer. Ondanks opmerkelijke technologische ontwikkelingen in hoortoestellen, gericht op het verbeteren van zulke tekortkomingen (onder andere het toepassen van fluitonderdrukking, richtmicrofoons, ruisonderdrukking en minimale oorstukjes) is het percentage slechthorende ouderen met hoortoestellen nauwelijks veranderd in het laatste decennium.11 Het onderzoek toont aan dat de verbeteringen in geluidsbewerking wel gewaardeerd worden; de hoortoestelgebruiker ervaart beter comfort. De blijvende klachten met het spraakverstaan in rumoer leiden echter vaak tot onvrede over het hoortoestelgebruik. De gestoorde verwerking van geluid blijft een grote hindernis die zelfs met geavanceerde hoortoestellen blijkbaar niet voldoende gecompenseerd kan worden.

Momenteel gebruikt ongeveer 45% van de Nederlandse slechthorenden met een matig tot ernstig gehoorverlies hoortoestellen. Ongeveer 40% van hen wachtte 5 jaar of langer alvorens over te gaan tot de aanschaf van hoortoestellen.3 Een reden voor het relatief lage percentage hoortoestelgebruikers is dat het gehoorverlies hoofdzakelijk de hoge frequenties betreft. In rustige alledaagse situaties levert dit slechts beperkt problemen op, zeker als de slechthorende zijn gesprekspartner kan zien en dus steun heeft aan het lipbeeld. Op die manier kan de slechthorende zich nog enige tijd redden.12 De omgeving past zich ook aan: bekenden gaan al gauw wat harder en duidelijker praten, het achtergrondlawaai wordt beperkt. Wordt het verlies groter en spreidt het zich naar de lagere frequenties dan lukt aanpassing steeds minder goed. Ook bij afname van visuele functies (bij 10-30% van de ouderen is dit een probleem) gaat de communicatie moeizamer en wordt de behoefte aan versterking groter.12

Een ander probleem dat ontstaat en negatief interfereert met goed gebruik van een hoortoestel is de afname van tactiele waarneming en vingervlugheid. Daardoor wordt het in en uit het oor halen van het hoortoestel moeilijker, evenals het vervangen van de batterij en het gebruik van regelaars op het toestel zoals de volumeregelaar en de programmakeuzeknop. De alom doorgevoerde miniaturisatie, bedoeld als wapen tegen stigmatisering, werkt hier eigenlijk averechts.

Tot slot speelt cognitieve achteruitgang een steeds grotere rol, waardoor het spraakverstaan onder ongunstige omstandigheden, zoals in rumoer, moeilijker wordt.7,8

Uitstel is ongunstig

Met het stijgen van de leeftijd worden alle bovenstaande factoren steeds ongunstiger. Als de aanschaf van een hoortoestel wordt uitgesteld, ontstaat er een steeds slechter startpunt voor hoortoestelaanpassing, met een grotere kans op een teleurstellend resultaat. Het uitstellen van hoortoestelaanpassing zou kunnen leiden tot onomkeerbare auditieve neurale deprivatie, zoals blijkt uit een onderzoek na eenzijdige hoortoestelaanpassing bij symmetrisch perceptief gehoorverlies.2 Een opmerkelijk onderzoek uit 2011 liet zien dat slechthorendheid en de score op een cognitieve taak, namelijk een non-verbale test die de handelingssnelheid mat bij een complexe taak, significant gerelateerd waren, ook na correcties voor vele mogelijke verstorende variabelen.9 Volgens de onderzoeker suggereert dit dat slechthorendheid de cognitieve vaardigheden negatief kan beïnvloeden. Prothetisering had een positief effect, maar het aantal patiënten was te klein om zeker te zijn dat dit een significant effect was.

Slechthorendheid kan leiden tot een verlies aan sociale contacten. Dit is niet simpel omkeerbaar, wat eveneens pleit voor tijdige prothetisering.

Training

Het succes van hoortoestelaanpassing bij ouderen wordt vergroot door begeleiding die méér inhoudt dan het geven van informatie over hoe het toestel te gebruiken en te oefenen met het in- en uitdoen. Ondersteuning in de vorm van een training om de communicatie te verbeteren, in groepsverband of met speciaal materiaal dat thuis gebruikt kan worden, leidt tot groter profijt.14 Zo’n gerichte training wordt echter niet vaak aangeboden. Een studie rapporteerde over het effect van een trainingsprogramma dat patiënten thuis konden gebruiken. In vergelijking met een controlegroep werd een duidelijk positief effect gezien van de additionele training op de kwaliteit van leven.15 Een recente systematische review van een Amsterdamse onderzoeksgroep toont eveneens positieve effecten aan van auditieve interventies, al concluderen de onderzoekers dat de effectiviteit nog onvoldoende onderbouwd is.16

Triagemodel

Bij de verstrekking van hoortoestellen in Nederland zijn naast de audicien ook de kno-arts of een Audiologisch Centrum betrokken. Om het kwaliteitsniveau van hoorrevalidatie hoog te houden, is in 2009 een consensusdocument opgesteld, dat is ondertekend door patiëntbelangenorganisaties (Nederlandse Vereniging voor Slechthorenden (NVVS), Nederlandse Federatie van Ouders van Slechthorende kinderen en van kinderen met Spraak-taalmoeilijkheden (FOSS)), behandelaars (Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO), Federatie van Nederlandse Audiologische Centra (FENAC)) en fabrikanten- en audicienbrancheorganisaties. Dit document, de ‘Veldnorm Hoortoestelverstrekking 2009’ is gepubliceerd met als bijlage het ‘Noah-3 protocol, Hoortoestelaanpassing’ (Noah staat voor ‘Nationaal overleg audiologische hulpmiddelen’).17

De aanpassing van hoortoestellen kan rechtstreeks via de audicien verlopen of met tussenkomst van de kno-arts of de audioloog (via het Audiologisch Centrum). In de Veldnorm wordt het triagemodel geïntroduceerd. Volgens dit model zal de audicien de hoortoestelaanpassing zelfstandig uitvoeren bij patiënten van 65 jaar en ouder met symmetrische ongecompliceerde hogetonenverliezen. De audicien neemt een medische en psychosociale anamnese af, verricht een otoscopische screening en voert een volwaardig toonaudiometrisch onderzoek uit. Doorverwijzing naar de kno-arts volgt indien bij de otoscopische screening afwijkingen worden vermoed aan het uitwendige oor of het middenoor. Ook wordt naar de kno-arts verwezen bij afwijkende audiometrie, zoals aanwezigheid van een geleidingsverlies (of geleidingscomponent), plotsdoofheid, asymmetrisch gehoorverlies, een onbetrouwbare meting, syndroomgerelateerd of aangeboren gehoorverlies en tot slot bij klachten over duizeligheid of storende tinnitus. Doorverwijzing naar een Audiologisch Centrum volgt indien elders geen betrouwbaar audiogram te maken valt, er sprake is van slechte spraakdiscriminatie (minder dan 70%), bij acceptatie- en motivatieproblemen, bij secundaire problemen, bij meervoudige interfererende handicaps en indien de hoortoestelaanpassing elders niet binnen redelijke tijd lukt.

De meeste audiciens zijn recent bijgeschoold en gecertificeerd om deze triage te kunnen verrichten. Hun rol is belangrijk; voor veel ouderen is de in de Veldnorm voorgestelde transparante structuur ten aanzien van hoortoestelaanpassing nodig, omdat zij afhankelijk zijn van de adviezen van de audicien.18 Het recente rapport van TNS Nipo laat zien dat 80% van alle Nederlandse hoortoesteldragers inderdaad tevreden is over dit werk van de audicien.3

Rol van de huisarts

Nu de Veldnorm stap voor stap verwezenlijkt wordt, ligt er een belangrijke taak bij de huisarts, zoals beschreven in het protocol bij de Veldnorm. De criteria voor verwijzing naar de kno-arts of een Audiologisch Centrum staan vermeld in de tabel. Bij ongecompliceerd symmetrisch perceptief hogetonenverlies, kan de huisarts de patiënt rechtstreeks naar een audicien verwijzen.

Klachten van hoortoestelgebruikers over het bereikte resultaat, evenals reserves bij potentiële klanten voor prothetisering, worden vaak gezien als een reden om de slechthorende patiënt te adviseren af te wachten. Zoals beschreven in dit artikel kan het uitstellen van prothetisering tot ongewenste bijeffecten leiden, zoals auditieve deprivatie, verminderd cognitief functioneren, verminderde sociale participatie en zelfs sociaal isolement. Tevens kan uitstel leiden tot een ongunstige uitgangspositie voor een acceptabel resultaat met hoortoestellen. De huisarts kan hierbij een proactieve rol spelen.

Steeds vaker wordt gepleit om gehoorscreeningprogramma’s voor ouderen op te zetten, als onderdeel van een algemene gezondheidsscreening.19-21 Zeker nu de pensioenleeftijd verhoogd wordt, is er een extra reden om bij presbyacusis tijdig de patiënt te adviseren om het gehoor te laten onderzoeken en zo nodig hoortoestellen uit te proberen. Het doel is om te blijven zorgen voor effectieve participatie van de slechthorende patiënt in onze verbaal veeleisende samenleving.

Vergoeding

De vergoeding van een hoortoestel is opgenomen in het basispakket van de zorgverzekeraars; vergoeding wordt gegeven indien het gehoorverlies groter is dan gemiddeld 35 dB bij de frequenties 1000, 2000 en 4000 Hz. Dit betreft het belangrijkste frequentiegebied voor het verstaan van spraak in rumoer.

Conclusie

Presbyacusis is een fysiologisch verschijnsel dat kan leiden tot een sociaal beperkend gehoorverlies. Hoortoestelaanpassing dient bij voorkeur in een zo vroeg mogelijk stadium voorgesteld te worden, mits voldaan wordt aan de geldende criteria om voor vergoeding in aanmerking te komen. De ‘Veldnorm Hoortoestelverstrekking 2009’ is daarbij de belangrijke richtlijn.17

Leerpunten

• Presbyacusis, of ouderdomsslechthorendheid, kan een groot effect hebben op de kwaliteit van leven, omdat het de communicatie schaadt.

• Aangezien ouderdomsslechthorendheid onomkeerbaar is, is geluidsversterking de aangewezen behandeloptie.

• Slechts een minderheid van de patiënten met presbyacusis maakt gebruik van een hoortoestel.

• Problemen met de bediening van een hoortoestel en cognitieve achteruitgang waardoor spraakverstaan in rumoer moeilijker wordt, zijn factoren die negatief interfereren met goed gebruik van een hoortoestel.

• Het uitstellen van hoortoestelaanpassing leidt tot een steeds slechter startpunt met grotere kans op een teleurstellend resultaat.

In 2009 is een consensusdocument opgesteld, de ‘Veldnorm Hoortoestelverstrekking 2009’, met daarin een triagemodel voor doorverwijzing naar kno-arts of audicien.