Behandeling van neuritis optica

Neuritis optica is een aandoening met een incidentie van 1 tot 5 per 100.000 personen per jaar, die leidt tot een subacuut visusverlies van één oog. In zeldzame gevallen kan de ziekte tegelijkertijd of bijna tegelijkertijd aan beide ogen optreden. De aandoening treedt het meest op van het 20e tot het 40e jaar, en verhoudingsgewijs vaak bij vrouwen. Meestal gaat het om een idiopathische ontstekingsreactie, die geïsoleerd kan voorkomen of een (eerste) uiting van multiple sclerose (MS) kan zijn.

Patiënten met een geïsoleerde neuritis optica hebben daarom een vergrote kans om in de jaren na deze aandoening MS te krijgen. Sommige onderzoekingen lijken erop te wijzen dat deze kans gereduceerd kan worden door behandeling met corticosteroïden of interferon bèta, maar deze bevindingen zijn niet onomstreden.

klinische kenmerken

Kenmerkend voor neuritis optica is een in dagen tot twee weken toenemende eenzijdige visusdaling, die in 90 van de gevallen gepaard gaat met pijn rond het oog. Sommige patiënten zien lichtflitsen bij het bewegen van de ogen. Wanneer de aandoening op haar hoogtepunt is, loopt de mate van visusdaling uiteen van wazig zien tot volledige afwezigheid van lichtperceptie.1

Het oude adagium ‘de patiënt ziet niets en de dokter ziet niets’ is niet geheel juist gebleken. Slechts bij een deel van de patiënten worden behoudens de visusdaling en een relatief afferent pupildefect geen andere afwijkingen gevonden. Met de term ‘relatief afferent pupildefect’ wordt bedoeld dat bij het belichten van het aangedane oog een minder sterke vernauwing van de pupil optreedt dan bij het belichten van het gezonde oog. Men spreekt dan van neuritis retrobulbaris (een vorm van neuritis optica). Bij een aanzienlijk percentage (36-58) vindt men echter een gezwollen papil, al dan niet met vlamvormige bloedinkjes of zachte exsudaten (figuur). Bij een veel kleiner percentage is er tevens uveïtis of perifere retinale periflebitis.

De mogelijke oorzaken van een functiestoornis van de N. opticus zijn uitgebreid: onder andere infectieuze, ischemische, oncologische, toxische, erfelijke en auto-immune aandoeningen (tabel).2 Het is van belang deze aandoeningen vroegtijdig te herkennen, omdat de behandeling hiervan sterk kan verschillen van die van typische neuritis optica. Een verwijzing naar een oogarts bij vermoeden van neuritis optica lijkt dan ook in de meeste gevallen noodzakelijk. Op basis van de anamnese en het oogheelkundig onderzoek kan deze de diagnose met grote waarschijnlijkheid stellen.1

natuurlijk beloop

De pijn rond het oog duurt zelden langer dan een paar dagen, en na de geleidelijke achteruitgang van de visus zet zich ook zonder behandeling in de regel herstel in. In de placebogroep van de ‘Optic neuritis treatment trial’ (ONTT) waren er na 3 weken bij 79 van de patiënten tekenen van herstel, en na 5 weken bij 93.3 Verder herstel is mogelijk tot een jaar na het ontstaan van de verschijnselen. In de ONTT hield minder dan 10 van de patiënten een slechtere gezichtsscherpte dan 6/12 over in het aangedane oog.

Recidieven van neuritis optica zijn niet zeldzaam: in de ONTT was de cumulatieve kans op een recidief na 5 jaar 19 voor het aangedane oog, 17 voor het andere oog en 30 voor één van beide ogen.

behandeling met corticosteroïden

In meerdere gerandomiseerde trials is onderzocht of behandeling met corticosteroïden het herstel van de visus kan bevorderen. Uit een meta-analyse van deze trials bleek dat deze behandeling weliswaar leidde tot een vermindering van het aantal patiënten dat na 30 dagen nog geen tekenen van herstel van de visus toonde (oddsratio (OR): 0,60; 95-BI: 0,42-0,85), maar niet tot een verbetering van de visus op de langere termijn (OR: 0,96; 95-BI: 0,71-1,31).4 In de ONTT hadden corticosteroïden zelfs geen enkel effect als de gezichtsscherpte bij inclusie 6/12 of beter was.5 In deze trial, tot op heden de grootste, had orale behandeling met prednisolon geen effect op de korte termijn, in tegenstelling tot intraveneus toegediend methylprednisolon.5

Omdat behandeling met methylprednisolon het herstel van de visus kan versnellen, maar geen effect heeft op het uiteindelijke herstel, en omdat aan behandeling met corticosteroïden altijd risico's verbonden zijn, is deze alleen zinvol onder speciale omstandigheden, zoals reeds bestaande verminderde visus van het andere oog. In dat geval bedraagt de dosering methylprednisolon 1 g i.v. per dag gedurende 3 dagen. Er zijn geen aanwijzingen dat de visus weer zou kunnen verslechteren wanneer de behandeling met corticosteroïden abrupt gestaakt wordt.6 In alle gevallen is frequente controle van de visus gewenst.

Bij kinderen ontstaat neuritis optica gewoonlijk na een virusinfectie en komt de aandoening vaker bilateraal en gelijktijdig voor dan bij volwassenen. Bij kinderen is het effect van behandeling met corticosteroïden niet in trials onderzocht. Gezien de grote kans op spontaan herstel is een afwachtend beleid gerechtvaardigd indien de aandoening unilateraal is of zich in lichte vorm in beide ogen voordoet.7 Wanneer beide ogen ernstig zijn aangedaan, kan intraveneuze behandeling met methylprednisolon gestart worden, in een dosering van 15 mg/kg lichaamsgewicht per dag gedurende 3 dagen.

neuritis optica en ms

Patiënten met neuritis optica hebben een veel grotere kans dan anderen op het ontstaan van MS. In een Amerikaans bevolkingsonderzoek was de kans op het ontstaan van klinisch zekere MS binnen 10 jaar na het doormaken van een geïsoleerde neuritis optica 39, na 20 jaar 49, na 30 jaar 54 en na 40 jaar 60.8 De grootste risicofactor voor het ontstaan van MS na neuritis optica is het bestaan van asymptomatische wittestofafwijkingen van de hersenen bij MRI-onderzoek ten tijde van de aandoening. In de ONTT bleek de kans om na 10 jaar MS te hebben gekregen 22 te zijn indien geen afwijkingen in de hersenen werden aangetroffen, en 56 indien voor MS suggestieve wittestofafwijkingen werden gevonden.9 Deze tendens werd in andere onderzoeken bevestigd. Indien na een neuritis optica MS ontstaat, is de prognose voor wat betreft functionele beperkingen gunstig ten opzichte van die bij MS zonder neuritis optica.10

tijdelijk uitstel van ms

Methylprednisolon

Uit een post-hocanalyse van de ONTT kwam naar voren dat patiënten die wegens neuritis optica met intraveneus methylprednisolon waren behandeld minder kans hadden om in de eerste twee jaren daarna MS te krijgen dan patiënten die waren behandeld met oraal prednisolon of placebo. Het relatieve risico voor het ontstaan van klinisch zekere MS na behandeling met methylprednisolon ten opzichte van placebo, na correctie voor prognostische variabelen bij inclusie, was 0,34 (95-BI: 0,16-0,74).11 Het effect was het grootst bij patiënten die ten tijde van inclusie in de trial afwijkingen hadden op de MRI-scan van de hersenen. Deze resultaten waren echter gebaseerd op een retrospectieve analyse bij een ‘open’ behandeling (de trial kende geen intraveneuze placeboarm) en in totaal hadden in absolute zin slechts weinig patiënten zekere MS gekregen. Ook waren van 50 van de 389 geïncludeerde patiënten geen gegevens beschikbaar, hetgeen de resultaten kan hebben beïnvloed. Tenslotte bleek het effect 3 jaar na de neuritis optica definitief verdwenen te zijn.9 12

Kortom, als intraveneuze behandeling met methylprednisolon het ontstaan van MS al beïnvloedt, is dit effect alleen vertragend, zonder invloed op de uiteindelijke kans op het ontstaan van klinisch zekere MS. Naar onze mening dient intraveneuze behandeling met methylprednisolon dus niet plaats te vinden indien het enige doel bestaat uit het voorkómen van het ontstaan van MS.

Interferon bèta

Of behandeling met interferon bèta na een eerste episode met voor MS verdachte verschijnselen het ontstaan van klinisch zekere MS zou kunnen beïnvloeden, is in een tweetal gerandomiseerde trials onderzocht. In één daarvan werden 383 patiënten geïncludeerd na een eerste episode met klachten en verschijnselen die waarschijnlijk op demyelinisatie berustten.13 Bij de helft van deze patiënten betroffen deze neuritis optica. Daarnaast hadden deze patiënten tenminste 2 asymptomatische afwijkingen op de MRI-scan van de hersenen. De helft van alle patiënten werd behandeld met intramusculair interferon bèta-1a in een dosering van 30 ?g 1 maal per week, de andere helft met placebo. De kans op het ontstaan van klinisch zekere MS binnen 3 jaar bleek significant lager te zijn in de interferongroep dan in de placebogroep (OR: 0,56; 95-BI: 0,38-0,81). In de andere trial werd een vergelijkbare groep patiënten onderzocht (n = 309, van wie 98 met neuritis optica).14 Deze patiënten hadden tenminste 4 asymptomatische wittestofafwijkingen (of 3 indien er één aankleurde na intraveneuze toediening van gadopentetinezuur (gadolinium)). De helft van deze patiënten werd behandeld door subcutane toediening van interferon bèta-1a in een dosering van 22 ?g 1 maal per week en de helft met placebo. Ook in dit onderzoek was de kans op het ontstaan van klinisch zekere MS binnen 2 jaar kleiner bij patiënten die met interferon bèta-1a waren behandeld dan in de placebogroep (OR: 0,61; 95-BI: 0,37-0,99). In beide trials leidde actieve behandeling ook tot een verlaagde kans op nieuwe wittestofafwijkingen op de MRI-scan van de hersenen.

De resultaten van deze beide trials zijn niet verrassend, omdat in eerdere onderzoekingen al was aangetoond dat behandeling met interferon bèta bij patiënten met MS het aantal exacerbaties vermindert en omdat de geïncludeerde patiënten vooraf al een grote kans hadden op het ontstaan van MS vanwege de afwijkingen op de eerste MRI-scan. Het is echter nog onbekend of de onderzochte vroege behandeling met interferon bèta op de langere termijn een gunstig effect heeft op de functionele beperkingen. Uit een recente meta-analyse van de resultaten van gerandomiseerde trials over behandeling met interferon bij patiënten met zekere MS, gekenmerkt door remissies en exacerbaties, blijkt dat zelfs bij deze groep het effect na het eerste jaar onzeker is, zowel wat betreft het aantal exacerbaties als wat betreft de functionele beperkingen.15

mri-onderzoek bij neuritis optica

Door het verrichten van MRI-onderzoek van de hersenen bij patiënten met neuritis optica kan de kans op het ontstaan van MS beter ingeschat worden. Maar ook wanneer vaststaat dat neuritis optica de voorbode was van MS, is het ziektebeloop wat betreft de MS relatief gunstig.10 In Nederland is het geregistreerde indicatiegebied voor interferon bèta-1a in de formulering die wekelijks moet worden toegediend, onlangs uitgebreid tot een enkele episode van demyelinisatie bij een verhoogd risico op het ontstaan van klinisch zekere MS. Toch is onzes inziens het nut van deze behandeling in die omstandigheden nog onvoldoende bewezen. Het maken van een MRI-scan bij een geïsoleerde neuritis optica heeft daarom geen consequenties voor de behandeling. Bij kinderen is de kans op het ontstaan van MS na neuritis optica bij voorbaat al veel kleiner dan bij volwassenen en is interferon bèta niet geregistreerd.

Er bestaat om begrijpelijke redenen nogal wat weerstand om de relatie tussen neuritis optica en MS met de patiënt te bespreken. Het besef een aanzienlijke kans op het ontstaan van deze ziekte te hebben kan immers tot veel onrust leiden. Tegelijkertijd is het meestal minder wenselijk dat patiënten de genoemde relatie vernemen via het internet, de patiëntenvereniging of een verzekeringsmaatschappij. Het lijkt daarom raadzaam de kans op het ontstaan van MS wel met de patiënt te bespreken en daarbij ook het relatief gunstige beloop in het geval zich MS voordoet onder de aandacht te brengen. De vraag of MRI-onderzoek van de hersenen zal plaatsvinden, moet mede in dit licht bezien worden.

Mw.dr.D.Wittebol-Post, oogarts, gaf commentaar op een eerdere versie van dit artikel.

Dit artikel is een bewerking van het artikel ‘Management of acute optic neuritis’ (Lancet 2002;360:1953-62).2

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.