Langetermijnfollow-up van eerste 30 patiënten in Nederland

Bariatrische chirurgie met een variabele maagband

Onderzoek
René Buijsman
Mark Tenhagen
Michiel A.J.M. Hunfeld
Wim E. Tuinebreijer
Huib A. Cense
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4088
Abstract
Download PDF

Rectificatie

Op dit artikel is de volgende verbetering gekomen:

 

In figuur 2 is de schaal van de y-as niet correct weergegeven. In de oude figuur loopt de y-as van
0-55 kg/m2; dit moet zijn van 20-55 kg/m2. De schaalonderbreking op de y-as hoort daar niet
thuis. Klik HIER voor de nieuwe figuur.

Samenvatting

Doel

Evaluatie van de langetermijnresultaten van bariatrische chirurgie met een variabele maagband voor de behandeling van morbide obesitas.

Opzet

Retrospectief, descriptief.

Methode

In de periode september 1991-september 1993 kregen 30 patiënten (6 mannen, 24 vrouwen) een variabele maagband wegens morbide obesitas, als 1e groep in Nederland. De langetermijngegevens van deze patiënten, zoals gewichtsverlies, bandmodificaties, complicaties, heroperaties en patiënttevredenheid, werden middels een statusonderzoek en een vragenlijst verzameld en geanalyseerd.

Resultaten

Vóór de operatie was de gemiddelde BMI 42,5 kg/m2 (SD: 5,7) en het gemiddelde overgewicht 50,8 kg (SD: 16,7). De gemiddelde follow-upduur voor alle patiënten was 15,3 jaar (SD: 5,4) en voor de respondenten van de vragenlijst 17,7 jaar (SD: 0,7); 3 patiënten overleden tijdens de follow-up. Na de operatie daalde de gemiddelde BMI naar 34,7 kg/m2 (SD: 6,4). Het gemiddelde overgewichtsverlies van de hele groep was 38,1% (SD: 67,8) en van de patiënten die nog een maagband in situ hadden 27,9% (SD: 67,4). Bij 15 patiënten werd het maagbandreservoir minimaal 1 keer vervangen. De maagband werd wegens complicaties vervangen bij 18 patiënten en uiteindelijk definitief verwijderd bij 6 patiënten. Van de respondenten was 62% tevreden met het gewichtsverlies en 52% was tevreden over eventuele bijwerkingen en complicaties.

Conclusie

De behandeling van morbide obesitas met een variabele maagband bij deze 1e groep patiënten heeft geleid tot een adequate gewichtsreductie, maar ook tot een hoog aantal complicaties en heroperaties. De behandeling van dit soort complicaties neemt een belangrijke plaats in binnen de huidige bariatrische chirurgie. De effectiviteit van de maagband wordt daarom momenteel ter discussie gesteld.

Inleiding

Overgewicht en obesitas worden een steeds groter probleem in Nederland. De prevalentie van deze aandoeningen neemt epidemische vormen aan.1 Er is sprake van overgewicht bij een ‘body mass index’ (BMI) van 25-30 kg/m2 en van obesitas bij een BMI van 30-35 kg/m2. Momenteel heeft ongeveer 47% van de Nederlandse volwassenen overgewicht en 12% is obees.1,2 Er is sprake van morbide obesitas bij een BMI > 40 kg/m2, een BMI > 35 kg/m2 en 2 of meer comorbide aandoeningen, of overgewicht van ≥ 45 kg of van ≥ 100% van het ideale gewicht. Dit laatste wordt afgeleid uit de ‘Metropolitan Life Insurance Company’-tabellen, die het ideale lichaamsgewicht geven bij verschillende lengtes en lichaamsbouw.3

Obesitas gaat gepaard met een toename van de mortaliteit, met name door gerelateerde aandoeningen als diabetes mellitus, hypertensie, hypercholesterolemie, cholecystolithiase, artrose, dyspepsie, luchtwegklachten en het obstructief slaapapneusyndroom.1,4-8 Deze comorbiditeit verdwijnt grotendeels na adequate gewichtsreductie.4 De behandeling van obesitas is in eerste instantie gericht op dieetmaatregelen, beweging en gedragsverandering. Deze niet-chirurgische behandelstrategieën resulteren echter in onvoldoende langdurige gewichtsreductie en ook de incidentie van de obesitasgerelateerde comorbiditeit neemt nauwelijks af.9,10 Voor morbide obesitas is bariatrische chirurgie de enige effectieve therapeutische behandeling.11,12

Sinds 1991 wordt in Nederland gebruikgemaakt van ‘adjustable silicone gastric banding’ (ASGB), een reversibele procedure die werd ontwikkeld door Kuzmak et al.13 Dit is een zogenoemde restrictieve methode die de voedselinname beperkt. Door plaatsing van een kunststof band horizontaal over de gehele maagfundus wordt een maagingang gecreëerd, waarvan de grootte is te variëren. De ASGB werd snel populair en is samen met de ‘gastric bypass’ nu de meest uitgevoerde bariatrische ingreep wereldwijd. Toch zijn er vragen over de langetermijnresultaten van een maagbandoperatie. Een recente studie laat zien dat na laparoscopische maagbandplaatsing 39% van de patiënten ernstige complicaties heeft, dat bij 17% de maagband wordt vervangen door een gastric bypass en dat bij slechts 51% de maagband nog in situ is na meer dan 12 jaar.14 Er zijn echter te weinig onderzoeken voor een goede inschatting van het risico op langetermijncomplicaties. De gastric bypass wint met name in Europa terrein als primaire behandeling voor morbide obesitas.

In 1994 publiceerden Van Eerten et al. de resultaten van de 1e groep patiënten met maagbandplaatsingen via open chirurgie in Nederland in het Tijdschrift.15 Onze studie beschrijft de langetermijnresultaten van deze 30 patiënten. We evalueerden het bereikte gewichtsverlies, het aantal complicaties en heroperaties en de patiënttevredenheid na deze behandeling.

Patiënten en methoden

In de periode september 1991-september 1993 werd bij 30 patiënten (24 vrouwen, 6 mannen) een variabele maagband geplaatst. Bijna alle patiënten leden aan morbide obesitas: ze hadden een BMI > 40 kg/m2 of een BMI > 35 kg/m2 met ernstige comorbiditeit; 2 patiënten hadden een BMI < 35 kg/m2 (tabel 1). Ten tijde van de operatie was de gemiddelde BMI 42,5 kg/m2. De 2 patiënten met een BMI < 35 kg/m2 behoorden tot een groep van in totaal 5 patiënten die eerder een verticale gastroplastiek volgens Mason hadden ondergaan met onvoldoende resultaat, waarna werd gekozen voor een maagband.

Figuur 1

Maagbandoperatie

De maagband werd bij alle patiënten geplaatst volgens de door Kuzmak et al. beschreven methode.13 Hierbij wordt de buikholte via een mediane bovenbuiksincisie geopend, waarna de fundus wordt vrijgeprepareerd en de maagband er omheen wordt gelegd. Een reservoir wordt in de rectusschede ingehecht en via een siliconenslang met de ‘cuff’ van de maagband verbonden. Door dit reservoir te vullen met fysiologisch zout of te legen kan de bandvulling en daarmee de diameter van de maagingang worden gevarieerd. Na de band vindt voedselverwerking plaats in de rest van de maag, waarna het voedsel de maag verlaat via de uitgang bij de pylorus. Deze techniek werd reeds uitgebreid beschreven door Van Eerten et al. in het Tijdschrift in 1994 (figuur 1).15 Tegenwoordig wordt deze methode niet meer gebruikt en worden nagenoeg alle maagbanden laparoscopisch met de pars-flaccidatechniek geplaatst. Hierbij wordt toegang verkregen tot de dorsale zijde van de oesofagus-maagovergang door het transparante vliezige deel (pars flaccida) van het omentum minus te openen. De maagband ligt dan niet, zoals bij de perigastrische methode, direct tegen de kleine maagcurvatuur aan, maar wordt hiervan gescheiden door de pars flaccida.16

Figuur 2

Follow-up

In het Rode Kruis Ziekenhuis is het gebruikelijk alle patiënten jaarlijks te vervolgen na plaatsing van een maagband; dit is ook gebeurd bij de patiënten in dit onderzoek. Tijdens de polikliniekbezoeken werden het gewicht en de lengte gemeten. Vervolgens werden de BMI, het overgewicht en het gewichtsverlies – uitgedrukt in het percentage overgewichtsverlies – bepaald. Eventuele bandmodificaties – voor het vergroten of verkleinen van de maagingangdiameter –, complicaties, cosmetische ingrepen en heroperaties werden vastgelegd. Voor deze studie werd vanaf juli 2009 statusonderzoek verricht en werden de patiëntengegevens retrospectief verzameld. Vanaf maart 2010 probeerden wij contact op te nemen met alle patiënten en stuurden hen, indien mogelijk, een schriftelijke vragenlijst. Hierin werd gevraagd naar het huidige gewicht, complicaties en heroperaties in andere ziekenhuizen en naar tevredenheid omtrent de maagbandoperatie. Alleen voor de patiënten die de vragenlijst invulden en terugstuurden, was de laatste gewichtsmeting het door de patiënt zelf gemelde gewicht; voor de anderen was dat het poliklinisch gemeten gewicht. De follow-upduur werd berekend vanaf de operatiedatum tot en met het laatste moment waarop gegevens beschikbaar waren.

Statistiek

Bij de analyse werd uitgegaan van het ‘intention-to-treat’-principe. Alle verzamelde data tot en met juni 2011 werden geanalyseerd met SPSS versie 16.0 voor Windows. De resultaten zijn weergegeven als gemiddelden met standaarddeviatie en uitersten.

Resultaten

Follow-upgegevens

Van 4 van de 30 patiënten kon het huidige adres niet achterhaald worden en met hen kon geen contact worden opgenomen; 3 patiënten waren inmiddels overleden. Van de 23 patiënten die een vragenlijst ontvingen, reageerden er 21 (91%). De gegevens van de follow-up zijn weergegeven in tabel 2 (kijk op www.ntvg.nl voor tabel 2, zoeken op A4088). De gemiddelde follow-upduur van de hele groep bedroeg 15,3 jaar (SD: 5,4; uitersten 0,4-19,1), die van de respondenten 17,7 jaar (SD: 0,7; uitersten 16,5-19,1). Op het moment van data-analyse waren nog 5 patiënten onder controle in het Rode Kruis Ziekenhuis.

Figuur 3

Gewichtsverandering

Ten tijde van de operatie was het gemiddelde gewicht 124,7 kg (SD: 19,2; uitersten: 80-160), de gemiddelde BMI 42,5 kg/m2 (SD: 5,7; uitersten: 26,4-52,8) en het gemiddelde overgewicht 50,8 kg (SD: 16,7; uitersten: 4,3-84,3) (zie tabel 1). Na de operatie daalde de gemiddelde BMI naar 34,7 kg/m2 (SD: 6,4; uitersten: 23,8-49,9). Het gemiddelde overgewichtsverlies van de hele groep was 38,1% (SD: 67,8; uitersten: -174,6-185,7) en van de patiënten die nog een maagband in situ hadden 27,9% (SD: 67,4; uitersten: -174,6-81,0). De BMI van individuele patiënten en het gemiddelde gedurende de follow-up zijn weergegeven in figuur 2.

Figuur 4

Bandmodificaties

Bij 27 patiënten werd de diameter van de maagband na plaatsing aangepast (tabel 3). Bij 72% van de aanpassingen ging het om een verkleining van de diameter.

Figuur 5

Cosmetische ingrepen

Na de maagbandoperatie ondergingen 24 patiënten in totaal 45 cosmetische ingrepen, zoals buikwand- of borstcorrecties of corrigerende operaties aan armen, benen, heupen of littekens.

Complicaties

Na de operatie meldden 12 van de 21 respondenten (58%) refluxklachten. 27 van de 30 patiënten (90%) ondergingen 1 of meerdere heroperaties in verband met complicaties. Bij 15 patiënten werd het reservoir minimaal 1 keer vervangen vanwege lekkage (n = 13), pijn (n = 1) of infectie (n = 1). In totaal werden 20 maagbanden vervangen door een nieuwe band bij 18 patiënten. Dit werd gedaan vanwege ‘slipping’ van de band of pouchdilatatie (n = 6), passageproblemen door stenose of erosie (n = 6), lekkage (n = 5), infectie (n = 2) of ondervoeding (n = 1).

Uiteindelijk werd de maagband bij 6 patiënten (20%) definitief verwijderd. Dat gebeurde wegens een maagperforatie en wegens lekkage gevolgd door enterocutane fistelvorming bij 2 patiënten die eerder een Mason-procedure hadden ondergaan. Bij de overige 4 patiënten werd de band verwijderd in verband met een andere bariatrische ingreep. 2 van hen ondergingen een roux-en-y-gastric-bypass wegens overmatige reflux en vanwege onvoldoende gewichtsverlies werd bij 1 patiënt een ‘duodenal switch’ aangelegd en 1 patiënt kreeg om diezelfde reden een gastric bypass, type Scopinaro. Deze laatste patiënt overleed 2 jaar later – 17 jaar na de 1e operatie – aan de gevolgen van ondervoeding en pancreasinsufficiëntie. Ook 2 andere patiënten overleden enkele jaren na de maagbandplaatsing: 1 overleed een maand na een biliopancreatische diversie aan de gevolgen van een necrotiserende pancreatitis, 6 jaar na de initiële operatie, en de ander stierf door een cardiale oorzaak, 15 jaar na de operatie.

Patiënttevredenheid

Van de 21 respondenten waren 13 (62%) tevreden met het gewichtsverlies. Over het optreden van eventuele complicaties en bijwerkingen waren 11 patiënten (52%) tevreden, 5 (24%) waren ontevreden en 5 (24%) antwoordden ‘neutraal’. Op de vraag of ze op dit moment opnieuw voor een maagband zouden kiezen, waren 3 patiënten (14%) negatief, 3 (14%) twijfelden en 15 (71%) zouden opnieuw dezelfde keuze maken. Daarnaast zouden 12 patiënten (57%) een maagband aan familie of vrienden aanbevelen.

Beschouwing

Het gemiddelde percentage overgewichtsverlies na maagbandplaatsing van 38,1% na 15,3 jaar is vergelijkbaar met dat van eerdere studies waar percentages worden beschreven van 56% na 7 jaar,17 30% na 10 jaar18 en 42% na 13 jaar.14 De gemiddelde BMI-daling van 42,5 naar 34,7 kg/m2 is eveneens vergelijkbaar met eerder gepubliceerde resultaten.19,20

Na een maagbandoperatie treden regelmatig complicaties op, waarvoor een heroperatie nodig kan zijn. Voorbeelden zijn ‘slipping’ en pouchdilatatie waarbij de maag langs de band schuift en daarboven uitzet, erosie van de band door langdurig schuren tegen de maag, lekkage, geïnfecteerde injectiepoort van het reservoirsysteem en refluxklachten. Wanneer de patiënt zich niet aan het restrictieve eetpatroon houdt, resulteert dit vaak in onvoldoende gewichtsverlies. Het is gebruikelijk het aantal heroperaties uit te drukken als percentage van het totaal aantal plaatsingen per follow-upjaar. In onze studie ondergingen 27 patiënten een heroperatie, wat neerkomt op 5,9% van de behandelde patiënten per jaar bij een gemiddelde follow-upduur van 15,3 jaar in de gehele patiëntengroep. Dit percentage ligt iets hoger dan de in de literatuur vermelde percentages van 2-4% per jaar.17,21

Beperkingen van de onderzoeksopzet

In deze studie worden de resultaten van een kleine patiëntengroep beschreven; deze patiënten werden kort na de introductie van een nieuwe open-operatietechniek behandeld. Tegenwoordig worden bijna alle maagbanden laparoscopisch geplaatst, waarbij gebruik wordt gemaakt van de pars-flaccidamethode. Met name de ontwikkeling van deze laatste methode heeft geleid tot een daling van het aantal complicaties en heroperaties.16,21-23

Onze populatie is niet vergelijkbaar met de patiënten die nu een maagbandoperatie ondergaan. Zo werd bij 5 patiënten een maagband geplaatst nadat zij eerder een verticale gastroplastiek volgens Mason ondergingen, een procedure die de anatomie van de maag essentieel verandert. Deze patiënten zouden nu een gastric bypass krijgen in plaats van een maagband. Deze 2 factoren kunnen een verklaring zijn voor het hogere aantal complicaties en heroperaties in deze studie in vergelijking met recenter geopereerde populaties.24

Bij een aantal patiënten werd de maagband gedurende de follow-upperiode verwijderd. Het gemiddelde gewichtsverlies werd zoals gebruikelijk geanalyseerd volgens het intention-to-treatprincipe, maar is dus niet geheel representatief voor patiënten bij wie de maagband gedurende de gehele periode in situ was.

Daarnaast zijn de laatst gemeten gewichten door sommige patiënten zelf gerapporteerd, maar het is bekend dat er dan kans op onderschatting is, waardoor onterecht een gunstiger beeld geschetst kan worden.25

Conclusie

De behandeling van obesitas met een variabele maagband bij deze 1e groep patiënten in Nederland heeft weliswaar geresulteerd in gewichtsreductie, maar dit ging gepaard met een hoog aantal complicaties en heroperaties. Dit is deels te verklaren door de gebruikte open chirurgische techniek. De introductie van laparoscopie en van de pars-flaccidatechniek heeft geleid tot een daling van een aantal specifieke complicaties en heroperaties. Er is weinig literatuur bekend die de langetermijnresultaten van maagbandoperaties na de introductie van de nieuwe technieken beschrijft. Er zijn echter aanwijzingen dat de langetermijncomplicaties van deze nieuwe maagbandplaatsingen ook aanzienlijk zijn. De definitieve behandeling van patiënten die kampen met complicaties na een maagbandplaatsing neemt een belangrijke plaats in binnen de huidige bariatrische chirurgie. Het merendeel van deze patiënten ondergaat een omzetting van de maagband naar een gastric-bypassprocedure. De effectiviteit van de maagband voor de behandeling van obesitas staat daarom ter discussie en de alternatieven, zoals de gastric bypass, zijn in opkomst.

Leerpunten

  • De enige effectieve behandeling van morbide obesitas is bariatrische chirurgie, zoals een maagbandoperatie of een ‘gastric bypass’.

  • Over de resultaten en complicaties van een maagbandoperatie op de lange termijn is echter weinig bekend.

  • Deze Nederlandse studie met een follow-upduur van gemiddeld 15 jaar laat zien dat plaatsing van een variabele maagband via open chirurgie heeft geleid tot adequate gewichtsreductie, maar ook tot veel complicaties en heroperaties.

  • Voorbeelden van complicaties die zich voordoen na maagbandplaatsing zijn ‘slipping’ en pouchdilatatie, passageproblemen en lekkage.

  • De effectiviteit van de maagband staat momenteel ter discussie en andere methoden, zoals gastric bypass, zijn in opkomst.

Literatuur
  1. Schokker DF, Visscher TL, Nooyens AC, van Baak MA, Seidell JC. Prevalence of overweight and obesity in the Netherlands. Obes Rev. 2007;8:101-107 Medline. doi:10.1111/j.1467-789X.2006.00273.x

  2. Bakel AM van, Zantine EM. Hoeveel mensen hebben overgewicht of ondergewicht? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2010.

  3. Tokunaga K, Matsuzawa Y, Kotani K, et al. Ideal body weight estimated from the body mass index with the lowest morbidity. Int J Obes. 1991;15:1-5 Medline.

  4. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004;292:1724-37 Medline. doi:10.1001/jama.292.14.1724

  5. Hart DJ, Doyle DV, Spector TD. Incidence and risk factors for radiographic knee osteoarthritis in middle-aged women: the Chingford Study. Arthritis Rheum. 1999;42:17-24 Medline. doi:10.1002/1529-0131(199901)42:1<17::AID-ANR2>3.0.CO;2-E

  6. Haslam DW, James WP. Obesity. Lancet. 2005;366:1197-209 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(05)67483-1

  7. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA. 2003;289:76-9 Medline. doi:10.1001/jama.289.1.76

  8. Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2006;113:898-918 Medline. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.171016

  9. National Heart, Lung, and Blood Institute, North American Association for the Study of Obesity. The practical guide: identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. National Institutes of Health (NIH) publication no. 00-4084. Bethesda, MD: NIH; 2000.

  10. Fisher BL, Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of severe obesity. Am J Surg. 2002;184:S9-16 Medline. doi:10.1016/S0002-9610(02)01173-X

  11. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357:741-52 Medline. doi:10.1056/NEJMoa066254

  12. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351:2683-93 Medline. doi:10.1056/NEJMoa035622

  13. Kuzmak LI, Yap IS, McGuire L, Dixon JS, Young MP. Surgery for morbid obesity. Using an inflatable gastric band. AORN J. 1990;51:1307-24 Medline. doi:10.1016/S0001-2092(07)70154-0

  14. Himpens J, Cadiere GB, Bazi M, Vouche M, Cadiere B, Dapri G. Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding. Arch Surg. 2011;146:802-7 Medline. doi:10.1001/archsurg.2011.45

  15. Van Eerten PV, Tuinebreijer WE, Breederveld RS, Kreis RW, Hunfeld MAJM, De Groot GH. Bariatrische chirurgie met een variabele maagband voor morbide obesitas: eerste 30 patiënten in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:762-6.NTvG

  16. Di Lorenzo N, Furbetta F, Favretti F, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding via pars flaccida versus perigastric positioning: technique, complications, and results in 2,549 patients. Surg Endosc. 2010;24:1519-23 Medline. doi:10.1007/s00464-009-0669-y

  17. Suter M, Calmes JM, Paroz A, Giusti V. A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rates. Obes Surg. 2006;16:829-35 Medline. doi:10.1381/096089206777822359

  18. Martikainen T, Pirinen E, Alhava E, et al. Long-term results, late complications and quality of life in a series of adjustable gastric banding. Obes Surg. 2004;14:648-54 Medline. doi:10.1381/096089204323093435

  19. Belachew M, Belva PH, Desaive C. Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity. Obes Surg. 2002;12:564-8 Medline. doi:10.1381/096089202762252352

  20. Weiner R, Blanco-Engert R, Weiner S, Matkowitz R, Schaefer L, Pomhoff I. Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding - 8 years experience. Obes Surg. 2003;13:427-34 Medline. doi:10.1381/096089203765887787

  21. Stroh C, Hohmann U, Schramm H, Meyer F, Manger T. Fourteen-year long-term results after gastric banding. J Obes. 2011;2011:128451 Medline.

  22. O’Brien PE, Dixon JB, Laurie C, Anderson M. A prospective randomized trial of placement of the laparoscopic adjustable gastric band: comparison of the perigastric and pars flaccida pathways. Obes Surg. 2005;15:820-6 Medline. doi:10.1381/0960892054222858

  23. Schouten R, Wiryasaputra DC, van Dielen FM, van Gemert WG, Greve JW. Long-term results of bariatric restrictive procedures: a prospective study. Obes Surg. 2010;20:1617-26 Medline. doi:10.1007/s11695-010-0211-2

  24. Te Riele WW, de Jong JR, Vogten JM, Wiezer MJ, Slee PHThJ, van Ramshorst B. Duurzaam gewichtsverlies 2 jaar na laparoscopische maagbandplaatsing wegens morbide obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1130-5 Medline.NTvG

  25. Bakel AM van, Zantinge EM. Lichaamsgewicht: Achtergrondinformatie bij de gegevensbronnen. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM; 2010.

Auteursinformatie

Rode Kruis Ziekenhuis, afd. Algemene heelkunde, Beverwijk.

Drs. R. Buijsman, arts-assistent chirurgie (thans: Kennemer Gasthuis, Haarlem); drs. M. Tenhagen, arts-assistent chirurgie; drs. M.A.J.M. Hunfeld en dr. H.A. Cense, chirurgen.

Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam.

Dr. W.E. Tuinebreijer, arts-epidemioloog.

Contact dr. H.A. Cense (hcense@rkz.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 4 januari 2012

EndoBarrier tegen obesitas en het metabool syndroom

Gerelateerde artikelen

Reacties