Is visualiseren van lymfebanen bij okselklierdissectie klinisch relevant?

‘Axillary reverse mapping’

Klinische praktijk
Paul D. Gobardhan
Elisabeth G. Klompenhouwer
Martinus A. Beek
Adri C. Voogd
Ernest J.T. Luiten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5646
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een aanzienlijk percentage van de borstkankerpatiënten die een okselklierdissectie ondergaan, ondervindt hinder van met name het optreden van lymfe-oedeem. ‘Axillary reverse mapping’ (ARM) is een techniek waarbij het lymfedrainagesysteem van de bovenste extremiteit tijdens een okselklierdissectie kan worden gevisualiseerd. Indien lymfe-oedeem na een okselklierdissectie zou worden veroorzaakt door het doornemen van deze lymfebanen dan wel het verwijderen van de bijbehorende lymfeklieren, kan het sparen van deze structuren de incidentie van lymfe-oedeem wellicht verminderen. Patiënten die baat kunnen hebben bij ARM, zijn diegenen die een completerende okselklierdissectie moeten ondergaan na een positieve uitslag van de schildwachtklierprocedure en mogelijk ook patiënten met een indicatie voor een primaire okselklierdissectie die werden behandeld met neo-adjuvante chemotherapie. Binnenkort starten wij een multicentrische RCT waarin wordt onderzocht of het sparen van de armlymfeklieren minder morbiditeit oplevert.

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde, die nieuw zijn zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

Enkele jaren geleden is er een techniek beschreven waarbij het lymfedrainagepatroon vanuit de arm peroperatief kan worden gevisualiseerd: ‘axillary reverse mapping’ (ARM). Met deze techniek wordt het lymfedrainagesysteem van de bovenste extremiteit in kaart gebracht, zodat de lymfebanen en -klieren gedurende een okselklierdissectie kunnen worden gespaard.1 Bij deze procedure wordt er preoperatief een marker in de mediale intermusculaire groeve van de ipsilaterale bovenarm geïnjecteerd. Gedurende de okselklierdissectie kunnen zo de lymfeklieren en -banen van de arm worden gevisualiseerd (figuur 1).

Figuur 1

De achtergrond achter het ontwikkelen van deze techniek is de anatomische ligging van het lymfatische drainagesysteem van de bovenste extremiteit ten opzichte van die van de borstklier. Beide zijn gelegen in de oksel, waarbij de lymfeklieren die bij de bovenste extremiteit horen met name bóven de V. axillaris, de bovengrens van de huidige okselklierdissectie, worden verondersteld. Een gedeelte van de lymfeafvloed van de bovenste extremiteit blijkt echter te verlopen ónder het niveauvan de V. axillaris via het bassin in de oksel dat normaliter compleet wordt verwijderd tijdens een standaard-okselklierdissectie. Laatst genoemde lymfebanen en bijbehorende lymfeklieren (hierna ‘armklieren’ genoemd) bevinden zich in het bovenste, buitenste gedeelte van de oksel (regio D in figuur 2). Standaard worden deze banen verwijderd tijdens een klassieke okselklierdissectie.

Figuur 2

De ARM-techniek kan worden uitgevoerd met blauwe kleurstof, fluorescentie of radio-isotopen. De laatste 2 visualisatietechnieken hebben het voordeel dat ze geen ‘blauwe tatoeëring’ van de arm achterlaten. Er is echter een beperkte ervaring met het gebruik van isotopen en fluorescentie in tegenstelling tot met de blauwe kleurstof, die ook wordt gebruikt tijdens een schildwachtklier(SWK)-procedure. Daarnaast is er dure apparatuur nodig voor het gebruik van isotopen en fluorescentie.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Een aanzienlijk percentage van de borstkankerpatiënten die een okselklierdissectie ondergaan, ondervindt in wisselende mate hinder van het optreden van lymfe-oedeem. In enkele kleine studies worden percentages genoemd tot 70% (afhankelijk van de wijze van meting). In 2 grotere gerandomiseerde studies, NSABP B-32 en ALMANAC, is dit percentage slechts 12-14%. Toch zou een reductie van deze morbiditeit door de chirurgische techniek te verbeteren een welkome aanvulling zijn. Toepassing van ARM tijdens een okselklierdissectie kan mogelijk de postoperatieve morbiditeit verminderen.

Welke indicaties?

Patiënten die mogelijk baat hebben bij ARM doordat de lymfedrainage van de bovenste extremiteit gespaard kan worden, zijn patiënten die een completerende okselklierdissectie moeten ondergaan na een positieve uitslag van de SWK-procedure. Daarnaast kunnen mogelijkerwijs ook patiënten met een indicatie voor een primaire okselklierdissectie, aansluitend op voorbehandeling met neo-adjuvante chemotherapie (NAC), in aanmerking komen voor deze techniek, waarbij deze armklieren kunnen worden gespaard.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Een okselklierdissectie met het sparen van het lymfedrainagepatroon (lymfebanen en -klieren) van de arm, kan leiden tot minder postoperatieve morbiditeit, zoals lymfe-oedeem.

Wat is er bekend over effectiviteit?

Uit een uitvoerbaarheidsstudie die in ons ziekenhuis is verricht (n = 93), bleek dat het goed mogelijk is om met de ARM-techniek armlymfeklieren gelegen in het okselvet ónder de V. axillaris te visualiseren met blauwe kleurstof (90,3%) tijdens een okselklierdissectie. Uit deze studie, opgezet om het visualisatiepercentage met blauwe kleurstof en het aantal metastasen van armklieren te onderzoeken, kwamen nog een aantal interessante bevindingen naar voren. In de groep patiënten die een completerende okselklierdissectie ondergingen vanwege een positieve SWK-uitslag (n = 43) bleken de armklieren nooit een metastase te bevatten. Dit laatste in tegenstelling tot de groep patiënten bij wie primair een okselklierdissectie werd verricht vanwege een met cytologie bevestigde oksellymfekliermetastase (n = 50); bij deze groep werd in 22% van de armklieren een metastase aangetroffen. Bij aanvullende analyse van deze laatste groep was er bovendien een duidelijk verschil in het percentage armkliermetastasen tussen patiënten die waren voorbehandeld met neo-adjuvante chemotherapie (n = 38) en patiënten die adjuvante chemotherapie kregen (n = 12), respectievelijk 15,8 en 41,7%.2 Dit verschil was echter niet significant, wat kan worden verklaard door de relatief kleine groep patiënten (n = 50) waardoor een subgroepanalyse niet goed mogelijk is.

Er is recent een kleine studie gepubliceerd die aantoont dat het sparen van de lymfedrainage van de bovenste extremiteit daadwerkelijk een vermindering geeft van de postoperatieve morbiditeit.3

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Het identificeren van de armklieren met de bijbehorende lymfebanen in de oksel is niet moeilijk te leren. In onze serie was de ARM-techniek succesvol uit te voeren bij ruim 90% van de patiënten. Chirurgen die ervaren zijn in het verrichten van een okselklierdissectie en een SWK-procedure, kunnen zich de techniek binnen een paar procedures eigen maken.

Toekomstverwachting

De behandeling van de oksel van borstkankerpatiënten staat de laatste jaren ter discussie. Recent zijn de data van de ACOSOG Z0011-studie gepubliceerd.4 Deze Amerikaanse multicentrische studie randomiseerde borstkankerpatiënten met 1-3 positieve SWK’s tussen ofwel een completerende okselklierdissectie ofwel een afwachtend beleid. Met een mediane follow-upduur van 6,3 jaar werd er geen verschil gevonden in totale en ziektevrije overleving. Het locoregionale recidiefpercentage was 0,9% in de groep bij wie er geen okselklierdissectie was uitgevoerd. In de okselklierdissectie-groep daarentegen werden bij 27% van de patiënten okselkliermetastasen aangetroffen. Deze metastasen kunnen potentieel tot okselrecidieven leiden in de conservatief behandelde groep die geen aanvullende okselklierdissectie had ondergaan.

De recente versie van de richtlijn ‘Mammacarcinoom 2.0’ (www.oncoline.nl) is ingrijpend veranderd. Zo wordt er geen eenduidig advies meer gegeven over een aanvullende okselbehandeling voor patiënten bij wie een metastase in de SWK werd gevonden. Zowel een completerende okselklierdissectie, radiotherapie op de oksel als een afwachtend beleid behoren tot de behandelopties.

Toch zal het nog wel even duren voordat we in Nederland echt ‘durven’ te stoppen met het al dan niet chirurgisch behandelen van de oksel na een positieve SWK-uitslag. Dat heeft niet alleen te maken met de patiëntenselectie van de ACOSOG Z0011-studie, waarin alleen borstsparende chirurgie en in 96% aanvullende systemische therapie werd gegeven, maar bij deze studie zijn ook een aantal andere kanttekeningen te plaatsen, zoals de statistische beperkingen, het lage percentage aanvullende okselkliermetastasen van 27%, het opvallend hoge percentage micrometastasen (wat prognostisch gunstig is) en het geringe aantal patiënten per deelnemend centrum.5 Desondanks zijn er toch al enkele klinieken in Nederland die bij patiënten bij wie een metastase is aangetroffen in de SWK geen completerende okselklierdissectie meer uitvoeren.

Met deze gedachten in het achterhoofd en het feit dat er altijd groepen patiënten zullen bestaan met een indicatie voor een okselklierdissectie is het onderzoeken van de klinische relevantie van de ARM-techniek en het sparen van de armklieren de moeite waard. Niet alleen voor de patiënten met een positieve SWK-uitslag (met het advies voor een daaropvolgende okselklierdissectie) die borstsparend of ablatief behandeld zijn, maar mogelijk ook voor patiënten die primair een okselklierdissectie dienen te ondergaan nadat ze met NAC werden voorbehandeld.

Gerandomiseerde studie Binnenkort zal er vanuit ons ziekenhuis een gerandomiseerde multicentrische studie van start gaan waarbij patiënten, bij wie vooralsnog een indicatie bestaat voor een completerende okselklierdissectie in verband met een positieve SWK, zullen worden gerandomiseerd tussen een standaard-okselklierdissectie en een ARM-okselklierdissectie. In de laatste groep zullen armlymfebanen en -klieren worden gespaard. Primaire uitkomstmaten van deze studie zijn het optreden van borstkankergerelateerd lymfe-oedeem, paresthesieën of gevoelsverlies, pijn en verlies van arm- of schoudermobiliteit. Secundaire uitkomstmaten zijn kwaliteit van leven en het optreden van een okselrecidief.

Vanwege de noodzaak tot een subgroepanalyse in de klinisch primair klierpositieve-okselgroep worden patiënten die een primaire okselklierdissectie dienen te ondergaan vanwege een klinisch positieve okselklieruitslag, opgenomen in een aparte registratiestudie. Hierbij wordt er wel een ARM-procedure verricht, maar worden lymfeklieren en -banen separaat verwijderd (en dus niet gespaard). Het doel van deze aparte registratiestudie is duidelijkheid te verkrijgen in hoeverre deze patiënten, die vaak worden behandeld met NAC, in de toekomst eveneens in aanmerking kunnen komen voor ARM-okselklierdissectie.

Waar in Nederland?

Recent is goedkeuring gekregen van de medisch-ethische commissie voor onderzoek naar de effectiviteit van ARM in het Amphia Ziekenhuis Breda, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, HagaZiekenhuis Den Haag en Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede. De verwachting is dat we in de loop van 2013 in deze ziekenhuizen van start kunnen gaan.

Literatuur
  1. Noguchi M. Axillary reverse mapping for breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2010;119:529-35 Medline. doi:10.1007/s10549-009-0578-8

  2. Gobardhan PD, Wijsman JH, van Dalen T, et al. ARM: axillary reverse mapping - The need for selection of patients. Eur J Surg Oncol. 2012;38:657-61Medline. doi:10.1016/j.ejso.2012.04.012

  3. Boneti C, Badgwell B, Robertson Y, Korourian S, Adkins L, Klimberg V. Axillary reverse mapping (ARM): initial results of phase II trial in preventing lymphedema after lymphadenectomy. Minerva Ginecol. 2012;64:421-30 Medline.

  4. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011;305:569-75 Medline. doi:10.1001/jama.2011.90

  5. Kuhn T, Poortmans PMP. Z0011 – Can We Really Abolish Axillary Dissection? Breast Care. 2011;6:154-7.

  6. Clough KB, Nasr R, Nos C, Vieira M, Inguenault C, Poulet B. Br J Surg. 2010;97:1659-65.

Auteursinformatie

Amphia Ziekenhuis, afd. Chirurgie, Breda.

Dr. P.D. Gobardhan en dr. E.J.T. Luiten, chirurgen; drs. M.A. Beek, coassistent-onderzoeker.

Catharina ziekenhuis, afd. Radiologie, Eindhoven.

Drs. E.G. Klompenhouwer, radioloog i.o..

Integraal Kankercentrum Zuid/Universiteit Maastricht.

Dr. A.C. Voogd, epidemioloog.

Contact dr. P.D. Gobardhan (pgobardhan@amphia.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning: de studie naar de ARM-okselklierdissectie wordt gefinancierd met een subsidie van Pink Ribbon (www.pinkribbon.nl/index.php?id=1419&t=3).
Aanvaard op 9 april 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Paul D. Gobardhan ICMJE-formulier
Elisabeth G. Klompenhouwer ICMJE-formulier
Martinus A. Beek ICMJE-formulier
Adri C. Voogd ICMJE-formulier
Ernest J.T. Luiten ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties