Schildwachtklierprocedure: ook een mogelijkheid bij patiënten met een recidief van een mammacarcinoom

Klinische praktijk
R.M.H. Roumen
G.P. Kuijt
I.H. Liem
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:13-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De schildwachtklier(SWK)-procedure is momenteel standaard bij de diagnostiek en de behandeling van patiënten met een primair mammacarcinoom. Door de implementatie hiervan is er een nieuwe groep patiënten ontstaan die, in geval van een tumornegatieve SWK, een sparende mammabehandeling zonder complete okselklierdissectie heeft gehad.

- Indien zich bij deze patiënten een lokaal recidief ontwikkelt, dringt zich de vraag op wat de lymfogene drainage van deze nieuwe tumor nu eigenlijk is. Dit geldt ook voor degenen die eerdere mammasparende therapie voor ductaal carcinoma in situ ondergingen, alsook voor patiënten na radicale ablatieve chirurgie of zelfs na eerdere ingreep wegens een benigne mamma-afwijking of na okselchirurgie.

- De huidige literatuur over een SWK-procedure na een recidief is beperkt: slechts 10 artikelen, waarin in totaal 116 patiënten worden beschreven.

- Steeds wordt geconcludeerd dat een SWK-procedure na een recidiefmammacarcinoom goed uitvoerbaar is en dat men er mogelijk bijzondere of aberrante lymfeklierstations mee kan identificeren, waardoor men na een succesvolle biopsie het multidisciplinaire beleid op een zinvolle manier kan aanpassen.

- Gezien het ontbreken van juiste richtlijnen voor deze indicatie, dienen hierover op korte termijn afspraken gemaakt te worden.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:13-9

Zie ook de artikelen op bl. 10 en 38.

De schildwachtklier(SWK)-procedure is momenteel bij de diagnostiek en de behandeling van het primair mammacarcinoom in klinisch stadium N0 een standaardonderdeel geworden (www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder20021023121843/mammac_rl_2005.pdf?).1 2 De status van de regionale lymfeklieren is immers nog steeds een zeer belangrijke prognostische factor en mede bepalend voor het verdere adjuvante beleid na de initiële chirurgische therapie. Indien de chirurgisch verwijderde SWK na histologisch onderzoek tumornegatief blijkt, kan men afzien van een aanvullende complete okselklierdissectie. Zodoende wordt een grote groep patiënten met mammacarcinoom de morbiditeit van een dergelijke dissectie-ingreep bespaard. Diverse follow-upstudies hebben inmiddels laten zien dat deze strategie veilig is en gepaard gaat met een zeer laag percentage okselklierrecidieven.3-5

Na mammasparende therapie, dat wil zeggen radicale tumorexcisie met okselstadiëring, op grond van okselklierdissectie, plus aanvullende radiotherapie, zal zich bij rond de 10 van deze patiënten een lokaal recidief in dezelfde mamma ontwikkelen.6 Ook bij patiënten die een amputatie hebben ondergaan, komt een zeker percentage lokale recidieven voor, dat ongeveer rond de 5 ligt.6 De behandeling van een lokaal recidief van mammacarcinoom na voorgaande sparende therapie is meestal het uitvoeren van een zogenaamde ‘salvage’-mastectomie (met ‘salvage’ wordt een behandeling aangeduid die volgt op falen van eerdere behandeling).7 8 Er is overigens literatuur waaruit blijkt dat bij geselecteerde patënten wellicht van deze strategie zou kunnen worden afgeweken.9 Over de lymfogene drainage hoefde niet nagedacht te worden, daar immers alle okselklieren reeds waren verwijderd.

In dit artikel bespreken wij of de SWK-procedure niet ook uitgevoerd kan worden zodra een recidiefmammacarcinoom is vastgesteld.

patiëntencategorieën die een swk-procedure zouden kunnen ondergaan

Door de implementatie van de SWK-procedure bij het primaire mammacarcinoom en, in geval de SWK tumornegatief is, het achterwege laten van een complete okselklierdissectie, zullen er patiënten zijn of komen die een lokaal recidief hebben bij een nagenoeg intacte okselstatus. Dit kan het geval zijn zowel na mammasparende therapie als na een ablatieve operatie.

Onder andere door het bevolkingsonderzoek is een steeds grotere groep vrouwen ontstaan bij wie de diagnose ‘ductaal carcinoma in situ’ (DCIS), dat wil zeggen een neoplasie zonder invasieve component, is gesteld. Deze vrouwen ondergaan daarvoor ofwel een radicale lokale chirurgische borstingreep, momenteel bijna altijd gevolgd door radiotherapie, ofwel een ablatio mammae zonder noodzaak tot aanvullende bestraling. In beide situaties is er volgens de huidige richtlijn geen indicatie tot het verrichten van regionale lymfogene stadiëring; het betreft hier immers een niet-invasieve tumor.

Aangezien 10-30 van deze vrouwen een lokaal recidief zal krijgen, hetzij DCIS, hetzij een invasieve tumor, ontstaat er dus een groep vrouwen met een recidiefmammacarcinoom met volledig intacte regionale klierstations.10

Daarnaast zijn er vrouwen die in het verleden behandeld zijn met een radicale ablatieve ingreep waarbij ook een complete okselklierdissectie heeft plaatsgevonden. Ook deze patiënten kunnen een lokaal recidief krijgen, met name in het litteken van de amputatie.

Ten slotte is er een groep patiënten die in het verleden om wat voor reden dan ook een mamma- en/of okseloperatie hebben ondergaan. Denk daarbij aan vrouwen die eerder wegens een benigne afwijking een borstoperatie ondergingen en bij wie zich later een mammacarcinoom ontwikkelt. Hetzelfde geldt voor vrouwen bij wie eerder wegens een benigne afwijking een operatie in de oksel uitgevoerd is, bijvoorbeeld een lymfeklierbiopsie of als behandeling van hidradenitis.

swk-procedure en lokaal recidiefmammacarcinoom; vragen

Bij alle in het voorgaande beschreven patiënten dringt zich bij manifestatie van een lokaal recidief van mammacarcinoom de vraag op hoe de lymfogene drainage van deze nieuwe tumor nu eigenlijk plaatsvindt. Kan die drainage nagebootst worden door een lymfoscintigrafie of met peritumoraal inspuiten van blauwe inkt? Levert een dergelijke procedure relevante informatie op? Beïnvloedt de uitkomst van de SWK-procedure in een dergelijke situatie het verdere beleid? Kan bij patiënten met een intacte oksel na een hernieuwde SWK-procedure wederom een complete okselklierdissectie achterwege blijven? Hoe verloopt de drainage eigenlijk bij patiënten die al een complete okselklierdissectie achter de rug hebben? Wat is het effect van voorgaande radiotherapie op deze (hernieuwde) procedure?

ziektegeschiedenissen

Patiënt A was 60-jarige vrouw die een zogenaamde tumorextirpatie (lumpectomie) en SWK-procedure onderging wegens een klinisch en radiologisch suspecte afwijking, die bij cytologisch onderzoek suspect maligne cellen toonde. Na ampel beraad werd overeengekomen in één operatieve sessie de extirpatie uit te voeren. Bij definitief histologisch onderzoek bleek het te gaan om een goedaardig intraductaal papilloom, met een daarbij passende volstrekt benigne SWK. Anderhalf jaar later kreeg patiënte echter in een ander kwadrant van dezelfde borst een histologisch bewezen invasief ductaal carcinoom. Besloten werd om naast een radicale tumorexcisie wederom een poging te doen om een SWK te lokaliseren en te verwijderen. De SWK bevond zich praktisch op dezelfde plaats in de oksel als waar anderhalf jaar ervóór de eerste SWK was verwijderd. Thans bleek deze een micrometastase van 0,65 mm te bevatten, zodat in tweede instantie een complete okselklierdissectie werd uitgevoerd. In het operatiepreparaat werden 9 andere negatieve lymfeklieren gevonden. Gedurende de follow-up van 6 jaar kreeg patiënte geen lokaal recidief of metastasen op afstand.

Epicrise

Deze casus bewees dat het concept van een hernieuwde SWK-procedure goed uitvoerbaar was en dat de gevonden SWK ook representatief was voor de lokale lymfeklierstatus. Immers, de verwijderde SWK was de enige klier die metastatische ziekte bevatte. De bevindingen bij deze patiënte waren voor ons aanleiding om een dergelijke hernieuwde SWK-procedure ook bij andere mammacarcinoompatiënten toe te passen.

Patiënt B onderging op 73-jarige leeftijd een mammasparende therapie, plus radiotherapie, rechts. Daarbij werd ook een SWK-procedure uitgevoerd en omdat de verwijderde klier negatief was, volgde geen okselklierdissectie. Na 5 jaar ontwikkelde zich bij patiënte in dezelfde mamma een lokaal recidief, zonder aantoonbare metastasen op afstand. Haar werd een amputatie voorgesteld. Omdat zij erg tevreden was met haar schouder- en armfunctie, die na de eerdere SWK-biopsie niets geleden had, bespraken wij een hernieuwde SWK-procedure, waarvoor zij zeer gemotiveerd was. Op het lymfoscintigram werd uitsluitend drainage naar de ipsilaterale oksel gezien, zodat een hernieuwde SWK-biopsie plaatsvond. De histologische uitslag van dit biopt was ‘tumornegatief’, zodat van een complete okseldissectie werd afgezien en alleen een ablatio mammae werd uitgevoerd. Bij de laatste controle, bijna 3 jaar na de ablatie, was patiënte recidiefvrij.

Patiënt C was 78 jaar toen zij een linkszijdige mamma-amputatie onderging voor een 30 mm groot invasief ductaal carcinoom graad III met uiteindelijk 12 negatieve okselklieren. Zij werd adjuvant hormonaal behandeld. Anderhalf jaar later ontwikkelde zich in het mediale deel van het amputatielitteken een subcutaan lokaal recidief. Er waren geen aanwijzingen voor metastasen op afstand. Besloten werd dit recidief radicaal chirurgisch te verwijderen en in dezelfde zitting een SWK-procedure te doen. De lymfoscintigrafie toonde dat er in de contralaterale oksel een SWK visualiseerbaar was (figuur 1). Deze kon op gebruikelijke wijze gevonden worden en bleek bij histologisch onderzoek tumornegatief. Patiënte werd alleen lokaal nabestraald, met een wijziging van het hormonale regime.

Patiënt D was 41 jaar toen zij mammasparend werd behandeld voor een linkszijdig carcinoom. Zij onderging toen een complete okselklierdissectie, met achteraf 15 negatieve klieren. Na 15 jaar ontwikkelde zich een lokaal recidief – of een nieuw mammacarcinoom – in dezelfde mamma. Er werd met patiënte besproken dat er een mamma-ablatie verricht zou worden en zij ging akkoord met de uitvoering van een SWK-procedure. Hierbij werd aan de ipsilaterale zijde interpectoraal (tussen de M. pectoralis major en minor) een restklier gevonden, die micrometastatische ziekte bevatte met enkele tumoremboli buiten het kapsel (figuur 2). Patiënte onderging aanvullend chemotherapie, lokale bestraling van de thoraxwand en hormonale behandeling.

literatuur tot op heden

In de tabel is de literatuur over de SWK-procedure bij een recidiefmammatumor samengevat. Tot op heden vonden wij 10 artikelen, inclusief een eigen studie, waarin in totaal 116 patiënten worden beschreven.11-20 De gerefereerde verwijzingen variëren van een enkele casusbeschrijving tot kleinere patiëntengroepen. In de Engelstalige literatuur wordt gesproken over een herhaalde (‘repeat’) of tweede (‘second’) SWK-biopsie. Deze term geeft aan dat het om een situatie gaat waarin een dergelijke SWK-procedure plaatsvindt bij constatering van een lokaal recidief. Strikt genomen hoeft er dus in het verleden geen eerdere SWK-biopsie te hebben plaatsgevonden, omdat het immers ook kan gaan om een situatie waarbij voorheen reeds direct een complete okselklierdissectie is uitgevoerd. In het Nederlands zou daarom van een ‘SWK-procedure bij een recidief’ kunnen worden gesproken.

Van de 116 beschreven patiënten bleek het in 97 gevallen (84) om een recidief van invasief mammacarcinoom te gaan; bij de meeste anderen werd een recidief-DCIS vastgesteld. Bij een (recidief-)DCIS is het verrichten van een SWK-procedure overigens niet volgens de huidige richtlijn. Van de SWK-identificatiepogingen was 80 succesvol (zie de tabel). Hierbij speelde de eerder uitgevoerde okselingreep een belangrijke rol: indien eerder uitsluitend een SWK-procedure was uitgevoerd, dan bleek dat in 89 een onderzoekbare klier verkregen werd. Bovendien ging het in bijna alle gevallen om een hernieuwde lokalisatie aan de ipsilaterale kant. Had echter reeds een complete okselklierdisscetie plaatsgevonden, dan bedroeg dit percentage slechts 70. Opvallend was dat hierbij frequent een aberrant drainagetraject werd waargenomen: veelal naar de parasternale ketens of naar de contralaterale oksel (zie figuur 1 en 3).

Sommige auteurs concluderen bovendien dat het identificatiepercentage samenhangt met het aantal eerder verwijderde okselklieren. Indien dit hoger is (bijvoorbeeld > 10), dan daalt het succespercentage.11 19

Van alle klierstations die bij een tumorrecidief werden gebiopteerd, bleek gemiddeld 17 een positieve klier te bevatten (zie de tabel). Alle studies concluderen dat een SWK-procedure bij een recidiefmammacarcinoom goed uitvoerbaar is en dat er mogelijk bijzondere of aberrante lymfeklierstations door worden geïdentificeerd, hetgeen na een succesvolle biopsie kan leiden tot een zinvolle aanpassing van het multidisciplinair gevormde beleid.

beschouwing

Voor patiënten bij wie zich na behandeling wegens een primair mammacarcinoom een recidief ontwikkelt, bestaat momenteel geen richtlijn of consensus over de vraag hoe men dient om te gaan met eventuele lymfogene stadiëring, behandeling van de resterende okselklieren en het eventueel intact laten van de oksel. Het is noodzakelijk dat op korte termijn hierover landelijke afspraken gemaakt worden. Hetzelfde geldt mutatis mutandis voor patiënten die voorheen behandeld werden wegens DCIS.

De contra-indicaties voor een hernieuwde SWK-procedure zouden wat ons betreft hetzelfde moeten zijn als die voor een SWK-procedure bij het primaire carcinoom, te weten: een klinisch of radiologisch aangedane oksel en/of een multifocaal of multicentrisch mammacarcinoom. Eerdere operatieve behandeling van de mamma en ook een recente biopsie is geen echte contra-indicatie meer.21 Ook de grootte van de tumor zelf heeft bij de afweging slechts een betrekkelijke betekenis.

Bij de overige patiënten, dat wil zeggen, degenen met een benigne afwijking en de groep die al een volledige okseldissectie achter de rug heeft, is er eigenlijk geen contra-indicatie te bedenken. Elke vorm van visualisatie van de lymfedrainage is nuttig en kan alleen maar bijdragen tot verdere relevante informatie. Zoals de ziektegeschiedenis van patiënt D toont, kan het verwijderen van een aangedane restklier zelfs therapeutisch zijn. Zonder deze hernieuwde SWK-procedure zou dat niet gebeurd zijn en dit zou geresulteerd hebben in het achterlaten van lokaal tumorweefsel. In onze eigen beschreven patiëntengroep werd het behandelingsplan bij 7 van de 12 patiënten aangepast of veranderd.20

Het opvallendste van de SWK-procedure bij een recidief is het visualiseren van alternatieve lymfedrainageroutes, met name in de groep die al een complete okselklierdissectie heeft ondergaan. Figuur 4 toont wat het gevolg kan zijn wanneer de lymfeafvloed naar de oksel geblokkeerd is. Bij deze patiënte werd blauwe inkt periareolair subcutaan gespoten, zoals bij ons gebruik is bij het opsporen van de SWK bij primair mammacarcinoom. Onmiddellijk na injectie zagen wij een zogenaamde dermale terugstroom vanuit het caudale deel van het oksellitteken retrograad in de cutane lymfebanen van de mamma. Bij deze patiënte bleek dat er belangrijke lymfeafvloed via de parasternale ketens was. Zoals wij reeds noemden, is met name ook het aantonen van de contralaterale drainage een opvallende bevinding. Dit betekent dan ook dat wij klinisch gezien bij een recidief van mammacarcinoom meer aandacht moeten hebben voor de contralaterale oksel.

Tot slot zullen wij ons moeten afvragen hoe de gevonden klieren geclassificeerd dienen te worden binnen het huidige stadiëringsschema. Een contralaterale klier wordt bij een primair mammacarcinoom als gemetastaseerde ziekte beschouwd. De vraag is of zo’n bevinding bij een recidiefmammacarcinoom (zoals bij patiënt C) ook zo moet worden gezien of eerder moet worden beschouwd als een N1-klier.

conclusie

Aangezien de SWK de eerste klier is waarop een tumor draineert, kan bij een recidiefmammacarcinoom ook hiernaar gezocht worden. Uit recente literatuur blijkt dit op betrouwbare wijze te kunnen gebeuren. Gezien het ontbreken van juiste richtlijnen voor deze indicatie, dient hierover op korte termijn consensus bereikt te worden. Om deze reden is recent een registratiestudie in Nederland van start gegaan, om de implementatie van een SWK-procedure bij recidiefmammacarcinoom te evalueren: de zogenaamde SNARB-studie. Deelname is mogelijk door aanmelding via snarbgroup@gmail.com.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Naschrift

Tot en met november 2007 zijn nog zeker 5 andere publicaties over dit onderwerp verschenen, met gegevens van nog eens 122 patiënten bij wie de SWK-procedure wegens recidiefmammacarcinoom werd uitgevoerd. De conclusies blijven echter hetzelfde.

Literatuur
  1. Richtlijn Behandeling van het mammacarcinoom. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2005.

  2. Roumen RM, Pijpers HJ, Thunnissen FB, Ruers TJ. Samenvatting van de richtlijn ‘Schildwachtklierbiopsie bij mammacarcinoom’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1864-7.

  3. Roumen RM, Kuijt GP, Liem IH, Beek MW van. Treatment of 100 patients with sentinel node-negative breast cancer without further axillary dissection. Br J Surg. 2001;88:1639-43.

  4. Naik AM, Fey J, Gemignani M, Heerdt A, Montgomery L, Petrek J, et al. The risk of axillary relapse after sentinel lymph node biopsy for breast cancer is comparable with that of axillary lymph node dissection: a follow-up study of 4008 procedures. Ann Surg. 2004;240:462-8.

  5. Reitsamer R, Peintinger F, Prokop E, Rettenbacher L, Menzel C. 200 sentinel lymph node biopsies without axillary lymph node dissection – no axillary recurrences after a 3-year follow-up. Br J Cancer. 2004;90:1551-4.

  6. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347:1227-32.

  7. Recht A, Come SE, Troyan SL, Sadowski NL. Management of recurrent breast cancer. In: Harris J, Lippman M, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 731-48.

  8. Osborne MP, Simmons RM. Salvage surgery for recurrence after breast conservation. World J Surg. 1994;18:93-7.

  9. Salvadori B, Marubini E, Miceli R, Conti AR, Cusumano F, Andreola S, et al. Reoperation for locally recurrent breast cancer in patients previously treated with conservative surgery. Br J Surg. 1999;86:84-7.

  10. Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, Bogaerts J, Hoorebeeck I van, Julien JP, et al. Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group; EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol. 2006;24:3381-7.

  11. Port ER, Fey J, Gemignani ML, Heerdt AS, Montgomery LL, Petrek JA, et al. Reoperative sentinel lymph node biopsy: a new option for patients with primary or locally recurrent breast carcinoma. J Am Coll Surg. 2002;195:167-72.

  12. Lim I, Shim J, Goyenechea M, Kim CK, Krynyckyi BR. Drainage across midline to sentinel nodes in the contralateral axilla in breast cancer. Clin Nucl Med. 2004;29:346-7.

  13. Sood A, Youssef IM, Heiba SI, El-Zeftawy H, Axelrod D, Seigel B, et al. Alternative lymphatic pathway after previous axillary node dissection in recurrent/primary breast cancer. Clin Nucl Med. 2004;29:698-702.

  14. Intra M, Trifiro G, Viale G, Rotmensz N, Gentilini OD, Soteldo J, et al. Second biopsy of axillary sentinel lymph node for reappearing breast cancer after previous sentinel lymph node biopsy. Ann Surg Oncol. 2005;12:895-9.

  15. Agarwal A, Heron DE, Sumkin J, Falk J. Contralateral uptake and metastases in sentinel lymph node mapping for recurrent breast cancer. J Surg Oncol. 2005;92:4-8.

  16. Newman EA, Cimmino VM, Sabel MS, Diehl KM, Frey KA, Chang AE, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for patients with local recurrence after breast-conservation therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13:52-7.

  17. Jackson BM, Kim S, Davidson R, Schuchter L, Acs G, Czerniecki BJ. Repeat operative sentinel lymph node biopsy. Clin Breast Cancer. 2006;6:530-2.

  18. Taback B, Nguyen P, Hansen N, Edwards GK, Conway K, Giuliano AE. Sentinel lymph node biopsy for local recurrence of breast cancer after breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13:1099-104.

  19. Boughey JC, Ross MI, Babiera GV, Bedrosian I, Feig BW, Hwang RF, et al. Sentinel lymph node surgery in locally recurrent breast cancer. Clin Breast Cancer. 2006;7:248-53.

  20. Roumen RM, Kuijt GP, Liem IH. Lymphatic mapping and sentinel node harvesting in patients with recurrent breast cancer. Eur J Surg Oncol. 2006;32:1076-81.

  21. Luini A, Galimberti V, Gatti G, Arnone P, Vento AR, Trifiro G, et al. The sentinel node biopsy after previous breast surgery: preliminary results on 543 patients treated at the European Institute of Oncology. Breast Cancer Res Treat. 2005;89:159-63.

Auteursinformatie

Máxima Medisch Centrum, locatie Veldhoven, Postbus 7777, 5500 MB Veldhoven.

Afd. Chirurgie: hr.dr.R.M.H.Roumen en hr.G.P.Kuijt, chirurgen.

Afd. Nucleaire Geneeskunde: hr.I.H.Liem, nucleair geneeskundige.

Contact hr.dr.R.M.H.Roumen (r.roumen@mmc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties