Regionale lymfekliergebieden op afstand

Klinische praktijk
B.B.R. Kroon
C.A. Hoefnagel
R.A. Valdés Olmos
O.E. Nieweg
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1997-3
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Sinds de introductie van de schildwachtklierprocedure, in het laatste decennium van de vorige eeuw, zijn we steeds meer te weten gekomen over de anatomische structuur en de functie van het lymfevaatstelsel.1 2 Dit komt doordat voor een goede uitvoering van een schildwachtklierbiopsie de lymfatische afvoerpatronen van een tumor zorgvuldig in kaart moeten worden gebracht, onder andere met lymfoscintigrafie. Uit de gegevens die hierbij zijn verkregen, is gebleken dat de afvoerpatronen van tumoren gevarieerder kunnen zijn dan vroeger werd aangenomen.

Schildwachtklieren bevinden zich niet alleen in het regionale klierstation, maar ook nogal eens daarbuiten of zelfs in andere kliergebieden.3 Ook is gebleken dat metastasering in een lymfeklier obstructie kan veroorzaken, met als mogelijk gevolg dat lymfestromen veranderen en zich richten naar een andere klier in de regio: het zogenaamde bypassfenomeen. Deze andere klier kan in dat geval ten onrechte geïdentificeerd worden als de schildwachtklier, waardoor het gevaar bestaat van een fout-negatieve uitslag van de schildwachtklierbiopsie.

Dat aangetaste klieren in een regio kunnen leiden tot lymfedrainage naar een heel ander kliergebied is een tot nu toe onbekend fenomeen.4 Deze verandering van de lymfestroom kan echter wel optreden na regionale lymfeklierdissectie, een ingreep waarbij alle klieren uit de regio operatief worden verwijderd.5-8 Kennis van deze veranderde lymfedrainagepatronen na regionale klierdissectie is van belang bij het follow-uponderzoek van patiënten met kanker, zoals uit de volgende ziektegeschiedenissen blijkt.

Bij patiënt A, een man, werd op 22-jarige leeftijd een melanoom van het linker laterale onderbeen verwijderd. De dikte van de tumor bedroeg 1,7 mm volgens de classificatie van Breslow. Ruime re-excisie van de biopsiewond en schildwachtklierbiopsie van de linker lies volgden. Er bleken 2 schildwachtklieren aangetast te zijn door tumorweefsel; in het re-excisiepreparaat werd geen melanoomrestant meer gevonden. Hierna volgden oppervlakkige femoro-inguïnale klierdissectie en diepe dissectie van de klieren in het iliacale-obturatoriale gebied. Bij microscopisch onderzoek bleek geen van deze overige 21 verwijderde klieren te zijn aangetast.

Vier maanden na de behandeling van het primaire melanoom ontstond een recidief op de plaats van de primaire excisie, waarna het gehele gebied opnieuw ruim werd geëxcideerd. In de daaropvolgende maanden werden nogmaals een lokaal recidief en verscheidene in-transitmetastasen behandeld, zowel chirurgisch als met laserablatie.

Een jaar na de behandeling van het primaire melanoom werd een vergrote klier in de contralaterale lies gevoeld. Het lymfatisch drainagepatroon is zoals weergegeven in figuur 1. Cytologisch onderzoek toonde cellen die pasten bij melanoom. Contralaterale oppervlakkige en diepe klierdissectie volgden; daarbij werden 16 klieren verwijderd, die alle waren aangetast door melanoom. Een jaar nadien overleed patiënt ten gevolge van uitgebreide hematogene metastasering van de tumorziekte.

Patiënt B is een man van 46 jaar. Bij hem werd op 38-jarige leeftijd een melanoom met een breslowdikte van 4 mm verwijderd uit de linker zijde van de onderbuik. In verband met de geplande schildwachtklierbiopsie volgde lymfoscintigrafie, waarbij bleek dat de speurstof alleen werd afgevoerd naar de lymfeklieren in de linker lies (figuur 2). De wond van de diagnostische excisie werd ruim gere-excideerd en er werd een schildwachtklierbiopsie van de linker lies verricht, waarbij een aangetaste klier werd verwijderd. In het dissectiepreparaat van de hierna verrichte oppervlakkige en diepe liesklierverwijdering werden 13 klieren aangetroffen, alle zonder microscopisch tumorweefsel. Nadien werd patiënt 3 keer chirurgisch behandeld in verband met recidiverende satellietmetastasen rond het litteken van de primaire excisie, respectievelijk na 3, na 4 en na 5 jaar. Bij een controlebezoek 6 jaar na de behandeling van het primaire melanoom werd in de ipsilaterale oksel een vergrote, klinisch verdachte klier gevoeld. Bij cytologisch onderzoek werden in een punctaat melanoomcellen aangetroffen. Bij de daaropvolgende okselklierdissectie werden in totaal 25 klieren verwijderd, waarvan er 3 aangetast bleken te zijn. Patiënt is nu, 8 jaar na de behandeling van het primaire melanoom, vrij van manifeste tumorrecidivering.

Patiënt C is een 73-jarige vrouw. Zij onderging op 46-jarige leeftijd een mamma-ablatie rechts met een electieve okselklierdissectie in verband met mammacarcinoom. De verwijderde okselklieren waren vrij van tumorweefsel. Twee jaar later werd wegens een lokaal recidief van het carcinoom een thoraxwandresectie verricht. Tien maanden na deze laatste ingreep werd bij poliklinische controle een vergrote klier in de contralaterale oksel gevoeld; daarin werden bij cytologisch onderzoek tumorcellen aangetroffen, passend bij mammacarcinoom. Het lymfatisch drainagepatroon is zoals weergegeven in figuur 3. Na verwijdering van de contralaterale okselklieren bleek bij microscopisch onderzoek van het dissectiepreparaat 1 van de 15 klieren metastasering te bevatten. Nu, 27 jaar na de primaire behandeling van het mammacarcinoom, is patiënte vrij van manifeste tumor.

Na verwijdering van regionale lymfeklieren in verband met een maligniteit kan de lymfestroom veranderen en kan metastasering optreden in andere, niet-regionale kliergebieden. Dat gebeurt alleen wanneer zich een nieuwe tumor of een tumorrecidief ontwikkelt in het primaire tumorgebied of in het gebied tussen de primaire tumor en het regionale klierstation in. Tumorcellen die hiervan afkomstig zijn, kunnen door de veranderde lymfestroom getransporteerd worden naar een kliergebied op afstand, dat echter in deze bijzondere situatie toch weer als regionaal beschouwd moet worden. Wij hebben vastgesteld dat bij een tumor aan het been, zoals bij patiënt A, de lymfestroom het geopereerde regionale klierstation lateraal kan passeren en zich daarna kan richten naar de contralaterale lies (zie figuur 1), hetgeen eerder is beschreven.4 Interessant in dit verband is de beschrijving van een patiënt die na klierverwijdering uit de rechter lies wegens de ziekte van Hodgkin een melanoom kreeg ter plaatse van de rechter kuit. Lymfoscintigrafie toonde drainage naar de contralaterale lies, waar een aangetaste schildwachtklier werd verwijderd.9

Verandering van het lymfedrainagepatroon na regionale klierdissectie wordt ook goed geïllustreerd in de ziektegeschiedenis van patiënt B. Bij hem toonde het lymfoscintigram, gemaakt ten tijde van de behandeling van de primaire tumor, alleen drainage naar de linker lies (zie figuur 2). Toch werden later tumorcellen vanuit het lokale recidief van het melanoom versleept naar de linker oksel.

Tot slot illustreert de ziektegeschiedenis van patiënt C dat na mammasparende therapie of amputatie en okselklierdissectie wegens een mammacarcinoom vanuit lokale nieuwe tumorgroei een contralaterale okselkliermetastasering kan optreden ten gevolge van het door de dissectie veranderde lymfedrainagepatroon (zie figuur 3). Ook dit is eerder beschreven.4-7

Dames en Heren, na regionale lymfeklierverwijdering wegens een maligniteit kan de lymfestroom zich richten naar een ander, voorheen niet-regionaal kliergebied. Wanneer zich dan nieuwe tumorgroei in het gebied van de primaire maligniteit voordoet, kan vandaaruit uitzaaiing naar dit andere kliergebied optreden. Omdat deze nieuwe uitzaaiing ook weer als regionaal beschouwd moet worden, is in dit geval opnieuw een curatieve benadering mogelijk, in de vorm van weer een klierdissectie. Deze nieuwe regionale kliergebieden op afstand dienen tijdens het follow-uponderzoek van de patiënten dan ook zorgvuldig te worden gecontroleerd.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg. 1992;127:392-9.

  2. Nieweg OE, Tanis PJ, Kroon BB. The definition of a sentinel node. Ann Surg Oncol. 2001;8:538-41.

  3. Roozendaal GK, Vries JD de, Poll D van, Jansen L, Schraffordt Koops H, Nieweg OE, et al. Sentinel nodes outside lymph node basins in patients with melanoma. Br J Surg. 2001;88:305-8.

  4. Jonk A, Kroon BBR, Mooi WJ, Hoefnagel CA. Contralateral inguinal lymph node metastasis in patients with melanoma of the lower extremities. Br J Surg. 1989;76:1181-2.

  5. Perre CI, Hoefnagel CA, Kroon BB, Zoetmulder FA, Rutgers EJ. Altered lymphatic drainage after lymphadenectomy or radiotherapy of the axilla in patients with breast cancer. Br J Surg. 1996;83:1258.

  6. Dinan D, Nagle CE, Pettinga J. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in women with an ipsilateral second breast carcinoma and a history of breast and axillary surgery. Am J Surg. 2005;190:614-7.

  7. Roumen RMH, Kuijt GP, Liem IH. Schildwachtklierprocedure: ook een mogelijkheid bij patiënten met een recidief van een mammacarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:13-9.

  8. Newman EA, Cimmino VM, Sabel MS, Diehl KM, Frey KA, Chang AE, et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for patients with local recurrence after breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol. 2006;13:52-7.

  9. Thompson JF, Saw RPM, Colman MH, Howman-Giles RB, Uren RF. Contralateral groin node metastasis from lower limb melanoma. Eur J Cancer. 1997;33:976-7.

Auteursinformatie

Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, Postbus 90.203, 1006 BE Amsterdam.

Afd. Algemene Heelkunde, subafd. Heelkundig Oncologische Disciplines: hr.prof.dr.B.B.R.Kroon en hr.dr.O.E.Nieweg, oncologisch chirurgen.

Afd. Nucleaire Geneeskunde: hr.dr.C.A.Hoefnagel en hr.dr.R.A.Valdés Olmos, nucleair-geneeskundigen.

Contact hr.prof.dr.B.B.R.Kroon (b.kroon@nki.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties