De schildwachtklierprocedure: standaardingreep bij de chirurgische behandeling van het mammacarcinoom

Opinie
S. Meijer
R. Pijpers
P.J. Borgstein
R.P. Bleichrodt
P.J. van Diest
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:2235-7
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2237 en 2240.

Eerder werd in dit tijdschrift melding gemaakt van het schildwachtklierconcept bij patiënten met melanoom of borstkanker. 12 De schildwachtklier is de eerste drainerende lymfeklier van een bepaald lichaamsdeel. Het concept houdt in dat in geval van lymfogene metastasering de tumorcellen aanvankelijk alleen in de schildwachtklier gevonden zullen worden. Dit betekent dat wanneer in die klier geen tumorcellen worden aangetroffen, deze ook niet in de overige klieren van het regionale lymfeklierstation aanwezig zullen zijn. Het ligt voor de hand om in die situaties af te zien van de standaardlymfeklierdissectie. Inmiddels is bij honderden vrouwen die wegens borstkanker geopereerd werden het schildwachtklierconcept bevestigd. Tijdens een wereldcongres voor chirurgen-oncologen (1st World Congress of Surgical Oncology op 26-29 maart 1998 in San Diego, Calif.) werd duidelijk dat in vele klinieken de schildwachtklierprocedure reeds als standaard bij de chirurgische behandeling van borstkanker was ingevoerd. Tot dusver heeft de bijeenkomst van de Nederlandse landelijke werkgroep van chirurgen, nucleair-geneeskundigen en pathologen (werkgroep Sentinel Node Biopsie Mammacarcinoom) eind vorig jaar nog niet geleid tot een advies over de implementatie van de schildwachtklierprocedure bij vrouwen met borstkanker. Wellicht dat de integrale kankercentra hierin een rol kunnen spelen.

achtergrond van het schildwachtklierconcept

De gebruikelijke chirurgische behandeling van het mammacarcinoom tot dusver is de resectie van het primaire gezwel tezamen met de regionale lymfeklieren, voor stadiëring en locoregionale controle. Pathologisch onderzoek zal de aanwezigheid van metastasen pas na verwijdering van alle okselkieren kunnen bevestigen dan wel uitsluiten. Deze informatie is bij de behandeling van borstkankerpatiënten van belang voor het vaststellen van de eventuele adjuvante therapie.

De klachten na chirurgische behandeling van het mammacarcinoom zijn grotendeels het gevolg van de okselklierdissectie. De morbiditeit van de dissectie bij de behandeling van borstkanker is uitgebreid onderzocht. Vroege complicaties zijn seroomvorming, die bij vrijwel alle patiënten optreedt, en infectie. Verder leidt de okselklierdissectie tot sensibiliteitsklachten en pijn, functiebeperking van de schouder en soms tot lymfoedeem van de gehele arm. Het zijn de gevolgen van de dissectie die de vrouw veelal tijdens haar dagelijkse werkzaamheden herinneren aan de eerdere operatie.

Bij ongeveer tweederde van alle uitgevoerde okselklierdissecties worden door de patholoog geen metastasen in de okselklieren gevonden. Aangenomen mag worden dat het verrichten van een okselklierdissectie bij vrouwen zonder metastasen zinloos is. In de toekomst zal het aantal vrouwen zonder okselkliermetastasen toenemen omdat het mammacarcinoom in een steeds vroeger stadium ontdekt wordt. In Nederland wordt op dit moment het aantal onnodige okseloperaties geschat op 5500 per jaar. Wanneer naar verwachting in de toekomst met behulp van de schildwachtklierbiopsie bepaald zal worden dat de okselklierstatus negatief is, levert dit alleen al in financiële kosten een jaarlijkse besparing op van meerdere tientallen miljoenen guldens.3

Al vele decennia wordt getracht het probleem van de blind uitgevoerde lymfeklierdissecties op te lossen. De uroloog Cabanas heeft meer dan twintig jaar geleden een aanzet gegeven tot de oplossing door het opstellen van het schildwachtklierconcept.4 Het viel hem bij het peniscarcinoom op dat de vroege lymfogene metastasering altijd in de schildwachtklier gelokaliseerd was; werd in deze klier geen tumorweefsel aangetroffen, dan was er voor hem geen indicatie voor een liesklierdissectie. Pas onlangs werd dit concept herontdekt,5 en bleek het ook van toepassing bij de eventuele lymfogene metastasering van het melanoom en van andere maligne huidtumoren. Een logische stap was het schildwachtklierconcept ook bij het frequent voorkomende mammacarcinoom te bestuderen. Immers, de borstklier ontwikkelt zich vanuit de huid met behoud van dezelfde lymfeafvloed. Zoals gesteld, is inmiddels het schildwachtklierconcept ook bij het mammacarcinoom bevestigd.6-10

Tot dusver werd in alle gepubliceerde onderzoeken behalve een schildwachtklierbiopsie ook een reguliere okselklierdissectie uitgevoerd. Uit deze onderzoeken bleek allereerst dat de schildwachtklier zich vrijwel altijd in de oksel bevindt. Ook bleek dat de in de oksel aanwezige schildwachtklier (veelal was er één, soms twee, zelden meer) als eerste de tumorcellen uit de lymfe filtert. In een aanzienlijk deel van de gevallen was de schildwachtklier de enige plaats van lymfogene metastasering. De methoden om de schildwachtklier in het okselvet te lokaliseren variëren, evenals de ermee behaalde succespercentages. In de genoemde publicaties varieert het succespercentage tussen 66 en 98. Het percentage fout-negatief geïdentificeerde schildwachtklieren loopt uiteen van 0 tot 6. Hieruit mag men concluderen dat de tumorstatus van de schildwachtklier vrij nauwkeurig de okselklierstatus voorspelt.

de schildwachtklierbiopsie

Zoals eerder in dit tijdschrift beschreven, maakt men ter identificatie van de schildwachtklier gebruik van lokaal geïnjiceerde radiofarmaca (met of zonder lymfoscintigrafie) en (of) van kleurstoffen.1 2 De betrouwbaarheid van de schildwachtklierlokalisatie hangt zeer zeker af van onder meer de keus van het radiofarmacon, het volume, de plaats en het tijdstip van injectie en het stadium van de ziekte.

In Nederland en Europa hebben wij de beschikking over het goede radiofarmacon Technetium-99m-nanocolloïde.11 Uit eigen onderzoek is gebleken dat dit radiofarmacon belangrijke voordelen heeft boven het in de Verenigde Staten geregistreerde Technetium-99m-sulfurcolloïde.12 Afhankelijk van de deeltjesgrootte zal het radiofarmacon wel of niet voldoende in de lymfeklier opgehoopt worden om hetzij lymfoscintigrafisch, hetzij met de gamma-probe gelokaliseerd te kunnen worden. Grotere deeltjes worden gemakkelijk door de macrofagen gefagocyteerd, terwijl kleine deeltjes door de lymfeklier gespoeld worden.

Bij een te gering toegediend volume is er onvoldoende transport van het radiofarmacon naar de lymfeklieren. Een groot volume heeft echter het nadeel dat er door uitgebreide diffusie in de weefsels rond de injectieplaats een groot gebied van radioactiviteit ontstaat. In het bijzonder bij tumorlokalisatie in het laterale kwadrant van de mamma kan het moeilijk zijn om met de gamma-probe de schildwachtklier in het aangrenzende okselvet op te sporen.

Over de plaats van toediening van het radiofarmacon, peritumoraal, intratumoraal dan wel subcutaan, wordt in de publicaties verschillend gerapporteerd. Nog geven de meeste onderzoekers de voorkeur aan een peritumorale injectie. Het is evenwel opvallend dat met de peritumorale toediening de focale accumulatie van het radiofarmacon in de oksel geheel overeenkomt met die na sub- of intracutane injectie.

Wat betreft het stadium van de ziekte dient men te beseffen dat indien lymfeklieren geheel ingenomen zijn door tumorweefsel, de lymfestroom alternatieve routes volgt via collateralen. Hierdoor kunnen fout-negatieve uitslagen ontstaan. Bij klinisch vermoeden van okselkliermetastasen zal men dus af moeten zien van de schildwachtklierprocedure. De betrouwbaarheid van de procedure zal dus mede afhankelijk zijn van de prevalentie van lymfekliermetastasen: hoe kleiner de kans op lymfekliermetastasen, hoe groter de betrouwbaarheid van het onderzoek. Dit maakt de schildwachtklierprocedure bij uitstek geschikt voor patiënten met een relatief klein mammacarcinoom. Immers, het concept is vooralsnog bedoeld om in geval van een negatieve schildwachtklierstatus de okselklierdissectie te voorkomen.

Wanneer men ter lokalisatie en ter opsporing van de schildwachtklier alleen gebruikmaakt van kleurstoffen blijkt het succespercentage relatief laag te zijn.7 Bovendien is de chirurgische ingreep lastig en tijdrovend. Zo dient men eerst de gekleurde lymfebaan op te sporen om via deze vervolgens de schildwachtklier te kunnen lokaliseren. Het succespercentage van de schildwachtklierlokalisatie is zeer hoog wanneer de preoperatieve lymfoscintigrafie na toediening van het radioactief nanocolloïd gecombineerd wordt met de handgeleide gamma-probe (waarvan er meerdere in de handel zijn) en met de peroperatief toegediende kleurstof patentblauw.13 De genoemde combinatie maakt het mogelijk de schildwachtklier bij 98 van de patiënten te lokaliseren en aan de patholoog aan te bieden voor vriescoupeonderzoek. Wanneer de preoperatieve lymfoscintigrafie een goede accumulatie in de oksel toont, is de kans op lokalisatie van de schildwachtklier zeer groot en ligt het voor de hand de consequenties reeds voor de operatie met de patiënte te bespreken. Tijdens de operatie zal, behalve door het gebruik van de handgeleide gamma-probe, het opsporen van de schildwachtklier ook aanmerkelijk vereenvoudigd worden door de zichtbaar blauwe verkleuring van de klier. Tijdens de operatie kan men de schildwachtklier cytologisch en (of) met de vriescoupemethode op aanwezigheid van tumorweefsel onderzoeken (S.Meijer, schriftelijke mededeling, 1998).14 De betrouwbaarheid van deze methoden is zeer hoog, zodat bij afwezigheid van tumorweefsel in de schildwachtklier afgezien kan worden van okselklierdissectie. Wanneer na de operatie een fout-negatieve uitslag mocht blijken (dat betekent dat na definitieve bewerking van de lymfeklier alsnog micrometastasen gevonden kunnen worden), kan men alsnog een klierdissectie uitvoeren.

Het welslagen van de gehele procedure vereist ervaring en een goede samenwerking tussen chirurg, nucleair-geneeskundige en patholoog. De methode is uit oogpunt van stralingshygiëne veilig en is technisch relatief eenvoudig. Dit is voor de dagelijkse praktijk van belang omdat de meeste vrouwen met borstkanker in de algemene ziekenhuizen behandeld worden. Wel vereist de implementatie van de procedure in de kliniek inzet en toewijding van de betrokken disciplines.

conclusie

Het schildwachtklierconcept staat niet meer ter discussie. Het is echter nog niet duidelijk welke methode men moet kiezen om de schildwachtklier bij vrouwen met mammacarcinoom te identificeren. Naar onze mening kan, wanneer voldaan wordt aan strikte selectiecriteria van patiënten en een goede infrastructuur binnen het ziekenhuis aanwezig is, de schildwachtklierprocedure als standaard beschouwd worden. In bijna driekwart van de nieuwe gevallen van borstkanker behoeft dan geen okselklierdissectie meer te worden uitgevoerd. Hierdoor wordt zowel de operatie- als de opnameduur aanzienlijk verkort. Het belangrijkste voordeel, verminderd lijden voor jaarlijks meer dan 5500 vrouwen in Nederland, is niet in getal en maat uit te drukken. Evenals bij het melanoom is de schildwachtklierprocedure bij borstkanker in principe een minimaal invasieve stadiëringsmethode; de resultaten ervan behoeven verder onderzoek naar eventuele consequenties voor de adjuvante multidisciplinaire behandeling.

Literatuur
  1. Nieweg OE, Kapteijn BAE, Peterse JL, Rutgers EJTh, DongenJA van, Kroon BBR. Identificatie van de schildwachtklier bij patiëntenmet mammacarcinoom. Ned TijdschrGeneeskd 1996;140:2235-9.

  2. Meijer S, Collet GJ, Pijpers HJ, Hattum L van, HoekstraOS. Minder okselklierdissectie nodig door schildwachtklierbiopsie bijpatiënten met mammacarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2239-43.

  3. Meijer S. Nil nocere: overdaad schaadt oratie.Amsterdam: VU Uitgeverij, 1996.

  4. Cabanas RM. An approach for the treatment of penilecarcinoma. Cancer 1977;39:456-66.

  5. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, StormFK, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for earlystage melanoma. Arch Surg 1992;127:392-9.

  6. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgicalresection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancerusing a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335-40.

  7. Giuliano AE, Kirgan DM, Geunther JM, Morton DL. Lymphaticmapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg1994;220:391-401.

  8. Albertini JJ, Lyman GH, Cox C, Yeatman T, Balducci L, KuN, et al. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in the patient withbreast cancer. JAMA 1996;276:1818-22.

  9. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, Viale G, Zurrida S,Bedoni M, et al. Sentinel-node biopsy to avoid axillary dissection in breastcancer with clinically negative lymph-nodes. Lancet1997;349:1864-7.

  10. Borgstein PJ, Pijpers R, Comans EF, Diest PJ van, BoomRP, Meijer S. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: guidelines andpitfalls of lymphoscintigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg1998;186:275-83.

  11. Pijpers R, Meijer S, Hoekstra OS, Collet GJ, Comans EFI,Boom RPA, et al. Impact of lymphoscintigraphy on sentinel node identificationwith technetium-99m-colloidal albumin in breast cancer. J Nucl Med1997;38:366-8.

  12. Pijpers R, Borgstein PJ, Meijer S, Krag DN, Hoekstra OS,Greuter HNJM, et al. Transport and retention of colloidal tracers in regionallymphoscintigraphy in melanoma: influence on lymphatic mapping and sentinelnode biopsy. Melanoma Res ter perse.

  13. Borgstein PJ, Meijer S, Pijpers R. Intradermal blue dyeto identify sentinel lymph-node in breast cancer letter. Lancet1997;349:1668-9.

  14. Turner RR, Ollila DW, Krasne DL, Giuliano AE.Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breastcarcinoma. Ann Surg 1997;226:271-8.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

Afd. Chirurgische Oncologie: prof.dr.S.Meijer, P.J.Borgstein en dr.R.P. Bleichrodt, chirurgen-oncologen.

Afd. Nucleaire Geneeskunde: R.Pijpers, nucleair-geneeskundige.

Afd. Pathologie: dr.P.J.van Diest, patholoog.

Contact prof.dr.S.Meijer

Gerelateerde artikelen

Reacties

W.J.B.
Mastboom

Enschede, oktober 1998,

Meijer en zijn groep verrichten veel baanbrekend werk naar het opsporen van schildwachtklieren bij maligne tumoren, maar dat zij deze diagnostische methode bij het mammacarcinoom tot standaard willen verheffen (1998:2235-7), lijkt ons voorbarig, alleen al omdat resultaten over een langere termijn (≥ 2 jaar) nog ontbreken.

Een belangrijk onderdeel in de besluitvorming binnen de oncologische chirurgie is het afwegen van de bezwaren van een uitgebreide radicale operatie tegen de voordelen van een beperktere ingreep met minder complicaties, maar met meer kans op het achterblijven van tumorweefsel. Bij de schildwachtklierprocedure voor het mammacarcinoom leidt het missen van een okselkliermetastase tot een te lage stadiëring, waardoor de patiënte belangrijk geachte adjuvante therapie zal worden onthouden en waardoor metastasering in de oksel pas tijdens follow-up zal worden ontdekt. Een ander nadeel van de methode is het verstoren van het anatomische verloop van de lymfebanen in de oksel waardoor verdere lymfekliermetastasering via onverwachte banen kan optreden.

De beschreven bezwaren van een okselklierdissectie zijn bekend, maar dienen niet te worden overschat. Het voornaamste probleem is het ontstaan van lymfoedeem. Dit laatste treft vooral de groep vrouwen met uitgebreide okselkliermetastasen die zowel geopereerd als bestraald zijn. De behandeling en de complicaties van deze groep blijven ook na een (positieve) schildwachtklierbiopsie, die gevolgd wordt door een okselklierdissectie, hetzelfde. Deze zware combinatiebehandeling wordt uitgevoerd om recidieftumorgroei in de okselregio te voorkomen. Dit is namelijk een van de meest gevreesde complicaties van het mammacarcinoom.

Uiteraard is het ongewenst een okselklierdissectie te verrichten waarbij later blijkt dat er geen uitzaaiingen waren, zeker indien dit met een zeer betrouwbare methode te vermijden zou zijn. In een recent multicentrisch schildwachtklieronderzoek bij mammacarcinomen met een kleine diameter blijkt echter het percentage fout-negatieve klieren 11 te zijn.1 Soortgelijke resultaten worden ook door andere auteurs gemeld.2 Door het missen van een lymfekliermetastase bij een negatieve schildwachtklierbiopsie waarbij geen okselklierdissectie wordt uitgevoerd, bestaat er een grote kans op het ontstaan van de gevreesde tumorgroei in de oksel.

De cruciale afweging moet worden gemaakt in hoeverre een moeilijk te behandelen okselmetastasering bij circa 3 op de 100 vrouwen met een klein mammacarcinoom, opweegt tegen de morbiditeit van een negatieve okselklierdissectie bij circa 70% van de vrouwen. Met andere woorden: welk percentage gemiste okselmetastasen (door een fout-negatieve uitslag) wordt acceptabel geacht? Pas wanneer deze vraag is beantwoord, kan men vaststellen of de schildwachtklierprocedure een verantwoorde diagnostische techniek is voor het mammacarcinoom.

Volgens de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst dient de patiënt volledig geïnformeerd te worden over de voor- en nadelen van de beide methoden. Naar onze mening behoort in deze onderzoeksfase de patiënte dan ook zelf de keus te mogen maken en dient zij niet als standaard de schildwachtklierprocedure te ondergaan.

W.J.B. Mastboom
J.J.G.M. Gerritsen
P.W.A.A. Koch
H.J. Mulder
Literatuur
  1. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, Moffat F, Klimberg VS, Shriver C, et al. The sentinel node in breast cancer. A multicenter validation study. N Engl J Med 1998;339:941-6.

  2. McMasters KM, Guiliano AE, Ross MI, Reintgen DS, Hunt KK, Byrd DR, et al. Sentinel-lymph-node biopsy for breast cancer - not yet the standard of care. N Engl J Med 1998;339:990-7.

S.
Meijer

Amsterdam, november 1998,

Wij zijn verheugd met de reactie van de collegae Mastboom et al. op ons artikel. Het ontbreken van resultaten op langere termijn is een argument dat veel chirurgen naar voren brengen om de schildwachtklierprocedure nog niet in hun ziekenhuis te implementeren. Het zij nogmaals benadrukt dat vooralsnog de schildwachtklierprocedure bedoeld is om geen onnodige okselklierdissecties uit te voeren. Eenieder zal het met ons eens zijn dat wanneer zich in de okselklieren geen tumorweefsel bevindt, deze in situ gelaten kunnen worden. Langdurige follow-up zal aan deze stellingname niets veranderen.

De groep patiënten bij wie de schildwachtklierprocedure zinvol is, is die met een relatief kleine tumor en het ontbreken van palpabele klieren. Bij de schildwachtklier dient men zich te houden aan de verschillende ingebouwde controlestappen, dat wil zeggen preoperatief dient er duidelijke focale accumulatie van radioactiviteit in de oksel te zijn die met behulp van de handgeleide gamma-probe uitwendig te lokaliseren is en peroperatief dient er een blauwe verkleuring van ‘hete’ klier(en) te zijn. Wanneer niet aan al deze criteria voldaan wordt, dient men een reguliere okselklierdissectie uit te voeren. Wanneer men deze criteria aanhoudt, is de kans op een fout-negatieve schildwachtklier uiterst klein. In ons validatieonderzoek bleek dat de kans hierop minder is dan 2%. Hierbij dient men ook te bedenken dat door de schildwachtklierprocedure toe te passen de stadiëring van de oksel aanzienlijk verbeterd wordt. Doordat de patholoog 1 of 2 lymfeklieren ‘nauwkeuriger’ onderzoekt, worden frequenter (micro)metastasen opgespoord. Het percentage patiënten met een positieve okselklierstatus zal naar schatting met 10-15% toenemen. Of ook de vrouwen baat hebben bij deze meeropbrengst dient nog te worden uitgezocht.

Over de morbiditeit van de okselklierdissectie wordt door chirurgen verschillend gedacht. Dit geldt evenwel niet voor de vrouwen die deze ingreep hebben ondergaan. Het gaat hierbij zeker niet alleen om het ontstaan van lymfoedeem, maar veeleer om de bijna altijd optredende (wisselende) sensibiliteitklachten en motorische klachten. De door de auteurs genoemde gevreesde complicatie van het mammacarcinoom, namelijk recidieftumorgroei in de oksel, is na een schildwachtklierprocedure niet van toepassing. Immers, dit chirurgisch moeilijk te behandelen recidief is beschreven na een volledige okselklierdissectie. Bij de schildwachtklierprocedure is er slechts sprake van een minimaal invasieve ingreep waarbij nagenoeg geen verstoring plaatsvindt van de anatomische situatie van de lymfeklieren.

In onze kliniek wordt iedere patiënte die de schildwachtklierprocedure zal ondergaan uitgebreid ingelicht met behulp van een brochure; elke stap wordt uitgelegd en zo nodig mondeling toegelicht. Patiënten dienen op de hoogte gebracht te worden dat bij biologische processen absolute zekerheid niet gegeven kan worden.

S. Meijer
R. Pijpers
P.J. Borgstein
R.P. Bleichrodt
P.J. van Diest