Atypische tuberculeuze osteomyelitis van de humerusschacht door Mycobacterium avium
Open

Casuïstiek
05-08-2006
B. Kerens, E.H. Gans, P. Pilot, H. van der Tempel en A.D. Verburg

Bij een 41-jarige man werd skeletscintigrafie verricht vanwege aanhoudende voetklachten links en polyartralgieën. Hij gebruikte jichtmedicatie en had eerder sarcoïdose gehad, waarvoor hij onder meer met corticosteroïden was behandeld; deze behandeling was 4 jaar eerder al gestopt. Bij scintigrafie werd een haard in de linker humerusschacht gevonden, die bij biopsie bleek te berusten op een asymptomatische osteomyelitis door Mycobacterium avium. De linker humerusschacht is een zeldzame lokalisatie van tuberculeuze osteomyelitis. Na de biopsie resteerde er een productieve fistel die persisteerde ondanks medicamenteuze behandeling met ethambutol, rifabutine en claritromycine. Na 4 maanden werd een sekwesterectomie verricht met achterlaten van gentamicinekralen. Hierop volgde een snelle resolutie. De voetklachten verdwenen spontaan.

De laatste twee decennia neemt de incidentie van bottuberculose toe. Meestal is de wervelkolom of een groot gewricht aangedaan. Soms gaat het om infectie met M. avium. Door de toenemende incidentie is het belangrijk om mycobacteriële infecties in de differentiële diagnose van focale botafwijkingen op te nemen, vooral wanneer de uitslagen van banale kweken aanvankelijk negatief blijven.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1728-31

Inleiding

De laatste twee decennia neemt in de westerse wereld de incidentie van bottuberculose toe. In 1993 waren er in Nederland 52 patiënten met deze aandoening.1 In 1999 was dit aantal gestegen tot 80. Bij de autochtone bevolking blijft het percentage mensen met bottuberculose stabiel, maar immigranten uit bepaalde regio’s hebben een groter risico om met mycobacteriën geïnfecteerd te zijn. Slechts 15 van de patiënten heeft ook longtuberculose.1 Bij bottuberculose is meestal de wervelkolom of een groot gewricht aangedaan.2 Een klein aantal patiënten heeft een infectie met Mycobacterium avium.

In dit artikel beschrijven wij een patiënt met een asymptomatische osteomyelitis door M. avium in de linker humerusschacht, een zeldzame lokalisatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 41-jarige blanke man, presenteerde zich bij de reumatoloog met pijnklachten in zijn linker voet. De voorgeschiedenis van patiënt vermeldde regelmatig optredende jichtaanvallen waarvoor hij zo nodig diclofenac 50 mg 3 dd en allopurinol 100 mg dagelijks gebruikte. Tevens had hij cervicobrachialgie links met uitstraling ulnair in de onderarm en de hand. Zijn alcoholinname bedroeg 12 eenheden per dag. Patiënt had 5 jaar voordien een sarcoïdose stadium II doorgemaakt (stadium II wil zeggen hilusadenopathie zonder longinfiltraten). Dit werd destijds bevestigd door middel van een biopt van de linker supraclaviculaire lymfeklier. Daarbij hadden een mantouxtest, een ziehl-neelsenkleuring en een kweek van bronchoalveolaire lavagevloeistof negatieve uitslagen. Wegens progressie van de longafwijkingen werd toen een behandeling gestart met prednison 40 mg per os, met langzaam dalende doseringen gedurende 12 maanden. Op het moment dat patiënt zich presenteerde met de voetklachten was de sarcoïdosebehandeling 4 jaar gestopt.

In verband met de aanhoudende voetklachten links en de polyartralgieën werd skeletscintigrafie verricht. Hierbij werden in de voet geen afwijkingen gevonden. Het onderzoek toonde wel een fors verhoogde activiteit proximaal in de linker humerus (figuur 1). Patiënt gaf hierbij echter geen lokale klachten aan. Bij klinisch onderzoek was er links een ongestoorde functie van de schouder en van de elleboog. Proximaal in de bovenarm waren er geen lokale ontstekingsverschijnselen en was er geen drukpijn. Een röntgenopname toonde een vage, gemengd lytische en blastaire afwijking in de diafyse van de linker humerus (figuur 2). Een MRI-scan liet een pathologisch botletsel van 6 cm omvang zien in de diafyse van de linker humerus met aantasting van het merg en de cortex (figuur 3). Differentiaaldiagnostisch dacht men aan een chronische osteomyelitis, bijvoorbeeld door tuberculose, en aan een tumor.

Laboratoriumonderzoek liet niet-afwijkende waarden van de ontstekingsparameters zien: C-reactieve proteïne (CRP): < 5 mg/l; BSE: 6 mm/1e uur en leukocyten: 4,3 × 109/l. De mantouxreactie bleef negatief. De uitslag van een hiv-test was eveneens negatief. De toestand van de longen was klinisch en radiologisch niet veranderd sinds de sarcoïdosebehandeling 4 jaar eerder gestopt was. Een kweek en een ziehl-neelsenkleuring van het sputum hadden negatieve uitslagen.

Daarop werd onder röntgendoorlichting een naaldbiopsie van de afwijking in de humerusschacht verricht. Microscopisch onderzoek van het verkregen materiaal liet gefragmenteerd botweefsel en bindweefsel zien zonder aanwijzingen voor maligniteit. Bij de aanvullende ziehl-neelsenkleuring van het wondvocht werden enkele zuurvaste staven aangetroffen. De kweek van het naaldbiopt liet na 3 weken een groei van M. avium zien. Na de biopsie ontstond ter plaatse een productieve fistel die persisteerde ondanks medicamenteuze behandeling met ethambutol 15 mg/kg, rifabutine 450 mg en claritromycine 1000 mg dagelijks. Regelmatig werden de lever- en nierfuncties gecontroleerd.

Wegens persisterende fisteling werd na 4 maanden een sekwesterectomie verricht met achterlating van gentamicinekralen. Hierop volgde een snelle resolutie. Microscopisch onderzoek van het verkregen materiaal liet ditmaal een chronisch actieve, necrotiserende, granulomateuze ontsteking zien. De medicamenteuze therapie werd nog 6 maanden gecontinueerd en werd in totaal 9 maanden gegeven. Als complicatie kreeg patiënt een oranje verkleuring van de huid die het gevolg was van pigmenten in de rifabutine. Deze huidverkleuring verdween binnen 3 maanden na het staken van de medicatie. Een halfjaar na het stoppen van de medicamenteuze behandeling werd patiënt op basis van het volledig afwezig-zijn van klinische klachten en van fisteling genezen verklaard. De klachten in de linker voet waren waarschijnlijk het gevolg van overbelasting en verdwenen spontaan.

beschouwing

Een derde van de wereldbevolking wordt getroffen door tuberculose en bij 1 van de patiënten gaat het om een afwijking in het botweefsel.2 In Nederland neemt de incidentie van bottuberculose toe.1 Dit hangt mede samen met de toename van hiv-infecties, met immunosuppressieve behandelingen en met immigratie uit gebieden waar tuberculose endemisch voorkomt.3-6 Een toename van de incidentie van tuberculose bij gebruik van een matige of een hoge dosering corticosteroïden is beschreven.7 In hoeverre dit bij onze patiënt, 4 jaar na het beëindigen van een corticosteroïdbehandeling, nog van invloed was, is onduidelijk, maar wij achten een verband na zo’n lange tijd onwaarschijnlijk. Een samenhang met overmatig alcoholgebruik is niet bewezen, aangezien dit gebruik niet is af te grenzen van andere socio-economische factoren.8

Tuberculeuze osteomyelitis is een traag verlopende aandoening, die vaak pas laat gediagnosticeerd wordt.9 Zoals gezegd heeft slechts 15 van de patiënten ook longtuberculose.1 Meestal is hematogene verspreiding de oorzaak van een botinfectie, maar uitbreiding per continuitatem is ook mogelijk. De diagnose wordt in het algemeen laat gesteld, doordat kweken van mycobacteriën vaak negatieve uitslagen hebben en doordat de mantouxreactie weinig sensitief is.3 10 Fout-negatieve uitslagen komen voor bij mensen met T-celafwijkingen, zoals thymushypo- of aplasie, hodgkinlymfoom, sarcoïdose en lepra. Daarnaast kunnen neoplastische aandoeningen, sommige virale infecties, waaronder die met hiv, immunosuppressie, ondervoeding en een hoge leeftijd de uitslag van de test beïnvloeden. Een fout-negatieve uitslag kan ontstaan tijdens de incubatietijd en door anergie tijdens een overweldigende tuberculose-infectie. Op basis van beeldvormend onderzoek kan men geen onderscheid maken tussen verschillende vormen van pyogene osteomyelitis.2 3 11 Naast Mycobacterium tuberculosis kunnen aspecifieke mycobacteriën verantwoordelijk zijn voor osteomyelitis.1 PCR heeft voor patiënten bij wie dit het geval is toegevoegde waarde voor de identificatie van de soorten mycobacteriën.10

De verwekker M. avium, die in deze casus werd gevonden, is een aspecifieke mycobacterie die in de gehele wereld overleeft in aarde, in lucht en in water. Bij de mens, evenals bij verschillende diersoorten, kan M. avium als commensaal of als pathogeen voorkomen. Bij mensen met een gestoorde cellulaire immuniteit is M. avium meestal pathogeen. Transmissie naar de mens zou via aerosolen of voedsel kunnen plaatsvinden. Transmissie van mens naar mens is niet aangetoond.

Zowel voor patiënten met M. tuberculosis als voor patiënten met atypische mycobacteriën bestaat de behandeling primair uit een combinatietherapie van antibiotica gedurende minimaal 6-9 maanden.2 3 9 Om lokaal de hoeveelheid bacteriën te verminderen, kan een sekwesterectomie met achterlaten van gentamicinekralen zinvol zijn.2 9 11 De sensitiviteit van mycobacteriën voor gentamicine is niet geheel duidelijk. Sommigen menen dat ze een bacteriostatisch effect heeft op M. tuberculosis, maar dat atypische mycobacteriën resistenter zijn.12 Anderen beschrijven een bactericide effect voor M. avium in vitro13 en dit zou bij lokaal gebruik in hoge doseringen waarschijnlijk ook in vivo gelden.13 Bij een fistelende osteomyelitis wordt ook een bijbesmetting met pyogene bacteriën behandeld of voorkómen door gentamicinekralen.

Deze casus laat zien dat door de toenemende incidentie van Mycobacterium-infecties deze aandoeningen in de differentiële diagnose moeten worden opgenomen, ook wanneer de banale kweken aanvankelijk negatieve uitslagen geven.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur

  1. Jutte PC, Loenhout-Rooyackers JH van, Borgdorff MW, Horn JR van. Increase of bone and joint tuberculosis in the Netherlands. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:901-4.

  2. Wardle N, Ashwood N, Pearse M. Orthopaedic manifestations of tuberculosis. Hosp Med. 2004;65:228-33.

  3. Watts HG, Lifeso RM. Tuberculosis of bones and joints. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:288-98.

  4. Small PM, Schecter GF, Goodman PC, Sande MA, Chaisson RE, Hopewell PC. Treatment of tuberculosis in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1991;324:289-94.

  5. Coker R. Lessons from New York’s tuberculosis epidemic. Tuberculosis is a political as much as a medical problem – and so are the solutions. BMJ. 1998;317:616-20.

  6. Davies PD, Humphries MJ, Byfield SP, Nunn AJ, Darbyshire JH, Citron KM, et al. Bone and joint tuberculosis. A survey of notifications in England and Wales. J Bone Joint Surg Br. 1984;66:326-30.

  7. Kim HA, Yoo CD, Baek HJ, Lee EB, Ahn C, Han JS, et al. Mycobacterium tuberculosis infection in a corticosteroid-treated rheumatic disease patient population. Clin Exp Rheumatol. 1998;16:9-13.

  8. Mason CM, Dobard E, Zhang P, Nelson S. Alcohol exacerbates murine pulmonary tuberculosis. Infect Immun. 2004;72:2556-63.

  9. Vohra R, Kang HS, Dogra S, Saggar RR, Sharma R. Tuberculous osteomyelitis. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:562-6.

  10. Gollwitzer H, Langer R, Diehl P, Mittelmeier W. Chronic osteomyelitis due to Mycobacterium chelonae diagnosed by polymerase chain reaction homology matching. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A:1296-301.

  11. Graaff JC de, Verburg AD, Kraat YJ, Hoofwijk AGM. Diagnostiek van een bijzondere vorm van solitaire skelettuberculose. Ned Tijdschr Orthop. 1997;4:110-2.

  12. Ho YI, Chan CY, Cheng AF. In-vitro activities of aminoglycoside-aminocyclitols against mycobacteria. J Antimicrob Chemother. 1997;40:27-32.

  13. Heifets LB, Lindholm-Levy PJ, Comstock RD. Bacteriostatic and bactericidal activities of gentamicin alone and in combination with clarithromycin against Mycobacterium avium. Antimicrob Agents Chemother. 1992;36:1695-8.