Asteatotisch eczeem als paraneoplastisch verschijnsel

Klinische praktijk
Natasja Koks
Yvette J. Assen
Eduard J. Libourel
Silvia A. Eskes
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:D391
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Asteatotisch eczeem is in zeldzame gevallen geassocieerd met een onderliggende maligniteit. Als paraneoplastisch verschijnsel kenmerkt de aandoening zich door resistentie tegen glucocorticoïden.

Casus

Een 66-jarige vrouw kwam op de SEH met dehydratieverschijnselen bij diarree door ciclosporinegebruik voor therapieresistent eczeem. Een aanvullende CT-scan liet zowel intrathoracaal als intra-abdominaal vele pathologisch vergrote lymfeklieren zien. Histologisch onderzoek van een biopt van een lymfeklier rechts axillair toonde het beeld van een grootcellig, anaplastisch, ALK-negatief T-cellymfoom. Gedurende de opname kreeg patiënte een infectie waarbij ze snel klinisch achteruitging. Patiënte overleed 3 weken na opname door multipel orgaanfalen, zeer waarschijnlijk ten gevolge van septische shock.

Conclusie

Asteatotisch eczeem is meestal onschuldig, maar kan ook verband houden met een maligniteit. Een grondig lichamelijk onderzoek en vroege verwijzing naar tweedelijnszorg zijn noodzakelijk voor snelle diagnosticering en behandeling van de onderliggende aandoening.

Leerdoelen
  • Asteatotisch eczeem is meestal onschuldig, maar is in zeldzame gevallen geassocieerd met een onderliggende maligniteit.
  • Paraneoplastisch asteatotisch eczeem wordt gekenmerkt door een diffuus verspreid craquelé-eczeem dat vrijwel altijd therapieresistent is tegen glucocorticoïden.
  • Asteatotisch eczeem onderscheidt zich klinisch van het cutane T-cellymfoom, waarbij patiënten aanvankelijk vaak een goede respons hebben op glucocorticoïden.
  • Asteatotisch eczeem onderscheidt zich histologisch van cutaan T-cellymfoom doordat in biopten bij een progressief cutaan T-cellymfoom vrijwel altijd kenmerken van een lymfoom worden gezien.
  • Wanneer een patiënt op latere leeftijd snel progressief en diffuus uitbreidend asteatotisch eczeem krijgt dat niet goed reageert op behandeling met glucocorticoïden, moet worden gedacht aan eczeem als een paraneoplastisch verschijnsel.
  • Bij patiënten met paraneoplastisch asteatotisch eczeem kan een grondig lichamelijk onderzoek en vroege verwijzing naar tweedelijnszorg uitstel van behandeling voorkómen.

Inleiding

Asteatotisch eczeem is een veelvoorkomende huidaandoening die met name bij ouderen voorkomt en in zeldzame gevallen is geassocieerd met een maligniteit.1-6 In de volgende ziektegeschiedenis beschrijven we het ziektebeloop van een patiënt met asteatotisch eczeem als eerste uiting van een T-cellymfoom. Hiermee willen wij het belang van vroegtijdige herkenning van dit paraneoplastisch verschijnsel benadrukken.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 66-jarige vrouw met in de voorgeschiedenis een graspollenallergie en een 11 jaar eerder curatief behandeld mammacarcinoom links, kreeg last van eczeem dat op de extremiteiten was ontstaan en zich binnen enkele maanden had uitgebreid over het gehele lichaam. Zij werd hiervoor behandeld door de huisarts en nadien door de dermatoloog, die op grond van het klinische en histologische beeld uitgebreid atopisch eczeem had vastgesteld (figuur 1). Aanvankelijk bestond de behandeling uit emollientia, fluticasonzalf, levocetirizine en prednison 30 mg per dag. Onder deze behandeling werd geen klinische vooruitgang gezien.

Hierop breidde de dermatoloog de differentiaaldiagnose van het eczeem uit met systemische lupus erythematodes (SLE) en cutaan T-cellymfoom. Er werden meermaals nieuwe biopten van de aangedane huid genomen waarop onder andere CD-markerbepalingen werden verricht. Histopathologisch onderzoek van de biopten toonde een gering lymfocytair ontstekingsinfiltraat in de superficiële dermis dat paste bij subacuut eczeem, zonder aanwijzingen voor SLE of een maligniteit. Patiënte begon met ciclosporine 125 mg 1 dd maar kreeg hevige diarree met dehydratieverschijnselen. Zij werd vanwege deze fysieke achteruitgang 11 maanden na het ontstaan van het eczeem door de huisarts ingestuurd naar de SEH.

Op de SEH zagen we een cachectische vrouw met een bloeddruk van 110/55 mmHg, een polsfrequentie van 96 slagen/min en een lichaamstemperatuur van 38,2°C. Haar gehele lichaam was vuurrood, glanzend en droog met verspreid over armen, benen, op de behaarde hoofdhuid en achter de oren schilfering met craquelé-aspect en diepe fissuren. Patiënte gaf daarbij aan een hevig brandend gevoel van de huid te ervaren. Bij lichamelijk onderzoek waren submandibulair, cervicaal, retroauriculair en axillair rechts enkele vast-elastische lymfeklieren palpabel.

Laboratoriumonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): bilirubine:21 µmol/l (< 17); geconjugeerd bilirubine: 10 µmol/l (< 5); alkalische fosfatase: 675 U/l (< 120); ASAT: 114 U/l (< 31); ALAT: 108 U/l (< 31); lactaatdehydrogenase: 710 U/l (< 247); γ-GT: 158 U/l (< 35); ureum: 9,0 mmol/l (3,5-6,4); creatinine: 95 µmol/l (70-106); eGFR: 54 ml/min per 1,73m2; hemoglobine: 7,1 mmol/l (7,5-10,0); trombocyten: 222 x 109/l (150-400); leukocytengetal: 13,0 x 109/l (4,0-10,0) en een CRP-waarde van 134 mg/l (< 10).

Met de werkdiagnose ‘dehydratie bij langdurige diarree en verminderde intake bij ciclosporinegebruik voor glucocorticoïdresistent eczeem’ namen we patiënte op op de afdeling Interne Geneeskunde. Er werd een CT-scan van de thorax en het abdomen verricht die in de hals, rechter axilla, mediastinum, longhili, retroperitoneaal, in de liezen en langs de iliacale vaten meerdere pathologisch vergrote lymfeklieren liet zien.

We namen een biopt van een vergrote lymfeklier rechts axillair. Histopathologisch onderzoek van dit biopt toonde een grootcellig anaplastisch T-cellymfoom; de maligne lymfocyten waren negatief voor CD15, ALK-1 en EMA, positief voor CD2, CD30 en CD43, en zeer focaal zwak positief voor CD3, CD5 en Tia-1.

Revisie van het histopathologisch onderzoek van de eerder genomen huidbiopten toonde wederom geen aanwijzingen voor een lymfoom in de huid. Het ontstaan van ernstig therapieresistent eczeem op 66-jarige leeftijd duidden we als paraneoplastisch verschijnsel bij de onderliggende maligniteit.

Gedurende de opname lieten meerdere bloedkweken groei zien van Staphylococcus caprae waarvoor patiënte flucloxacilline 1 g 6 dd intraveneus kreeg. De ontstekingswaarden bleven echter stijgen, de nier- en leverfunctiewaarden gingen achteruit en patiënte werd hypotensief. Gezien deze snelle klinisch achteruitgang bij een infectieus beeld konden we niet beginnen met de behandeling voor het lymfoom. De flucloxacilline werd omgezet in cefuroxim intraveneus met eenmalig een gift gentamycine. We verhoogden de dosis prednison naar 50 mg 1 dd intraveneus. Desondanks kreeg patiënte respiratoire insufficiënte waarop we haar intubeerden en overplaatsten naar de Intensive Care (IC).

Onder een beeld van multipel orgaanfalen bij septische shock werd een dag na opname op de IC in overleg met de familie overgegaan tot abstinerend beleid. Patiënte overleed enkele uren hierna. Er werd geen toestemming verkregen voor obductie. Enkele dagen na het overlijden toonde de afgenomen urinekweek groei van Candida albicans en een bijzonder resistente Klebsiella pneumoniae. De uitslagen van de bloedkweken bleven negatief.

Beschouwing

We bespraken in deze ziektegeschiedenis het ziektebeloop van een patiënt met asteatotisch eczeem als paraneoplastisch verschijnsel bij een T-cellymfoom. Asteatotisch eczeem is meestal onschuldig, maar in zeldzame gevallen kan een maligniteit hieraan ten grondslag liggen.3,4 Er zijn ongeveer 20 patiëntenbeschrijvingen gepubliceerd waarbij asteatotisch eczeem als paraneoplastisch verschijnsel wordt beschreven.4 Bij deze patiënten werd een diffuus verspreid en voor glucocorticoïden resistent asteatotisch eczeem gezien. Ook toonden de huidbiopten geen kenmerken van een lymfoom.4,6 Hierin onderscheidt het asteatotisch eczeem zich van een cutaan T-cellymfoom, dat aanvankelijk vaak een goede respons op glucocorticoïden heeft en dat bij progressie van de ziekte vrijwel altijd lymfomatoïde kenmerken in de huidbiopten laat zien.7

Wanneer een patiënt op latere leeftijd snel progressief en diffuus uitbreidend asteatotisch eczeem krijgt dat niet reageert op behandeling met glucocorticoïden, zoals bij onze patiënte, moet worden gedacht aan een paraneoplastische uitingsvorm van het eczeem. Bij onze patiënte was er een grote vertraging tussen het ontstaan van het eczeem en het verrichten van diagnostiek naar een maligniteit. Deze vertraging is ontstaan doordat bij histologisch onderzoek van de biopten bij herhaling geen kenmerken van een lymfoom te zien waren en er niet werd gedacht aan een paraneoplastische manifestatie van een onderliggende maligniteit. Met deze ziektegeschiedenis willen wij benadrukken dat snel progressief en therapieresistent asteatotisch eczeem een paraneoplastisch verschijnsel kan zijn, waarbij grondig lichamelijk onderzoek en vroege verwijzing uitstel van behandeling kan voorkomen.

Conclusie

Asteatotisch eczeem is meestal onschuldig maar kan in zeldzame gevallen een uiting zijn van een maligniteit. Als paraneoplastisch verschijnsel kenmerkt de aandoening zich door diffuse verspreiding van het eczeem met erythemateuze plaques en fissuren, waarbij therapieresistentie wordt gezien tegen glucocorticoïden. Een vroege verwijzing naar tweedelijnszorg is noodzakelijk voor snelle diagnosticering en behandeling van de onderliggende aandoening, in de hoop morbiditeit en mortaliteit te reduceren.

Literatuur
  1. Cassler NM, Burris AM, Nguyen JC. Asteatotic eczema in hypoesthetic skin: a case series. JAMA Dermatol. 2014;150:1088-90. doi:10.1001/jamadermatol.2014.394Medline

  2. Bhushan M, Cox NH, Chalmers RJ. Eczéma craquelé resulting from acute oedema: a report of seven cases. Br J Dermatol. 2001;145:355-7. doi:10.1046/j.1365-2133.2001.04357.xMedline

  3. Sparsa A, Liozon E, Boulinguez S, et al. Generalized eczema craquele as a presenting feature of systemic lymphoma: report of seven cases. Acta Derm Venereol. 2005;85:333-6. doi:10.1080/00015550510032841Medline

  4. Sparsa A, Boulinguez S, Liozon E, et al. Predictive clinical features of eczema craquelé associated with internal malignancy. Dermatology. 2007;215:28-35. doi:10.1159/000102030Medline

  5. Akimoto K, Yoshikawa N, Higaki Y, Kawashima M, Imokawa G. Quantitative analysis of stratum corneum lipids in xerosis and asteatotic eczema. J Dermatol. 1993;20:1-6. doi:10.1111/j.1346-8138.1993.tb03820.xMedline

  6. Guillet MH, Schollhammer M, Sassolas B, Guillet G. Eczema craquelé as a pointer of internal malignancy—a case report. Clin Exp Dermatol. 1996;21:431-3. doi:10.1111/j.1365-2230.1996.tb00148.xMedline

  7. Sidiropoulos KG, Martinez-Escala ME, Yelamos O, Guitart J, Sidiropoulos M. Primary cutaneous T-cell lymphomas: a review. J Clin Pathol. 2015;68:1003-10. doi:10.1136/jclinpath-2015-203133Medline

Auteursinformatie

Franciscus Gasthuis & Vlietland, locatie Gasthuis, Rotterdam.

Afd. Interne Geneeskunde: N. Koks, MSc, anios interne geneeskunde; dr. E.J. Libourel, internist-hematoloog; dr. S.A. Eskes, internist-endocrinoloog.

Afd. Dermatologie: drs. Y.J. Assen, dermatoloog.

Contact N. Koks, MSc (n.koks@franciscus.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Natasja Koks ICMJE-formulier
Yvette J. Assen ICMJE-formulier
Eduard J. Libourel ICMJE-formulier
Silvia A. Eskes ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties