'Apparent life-threatening event' (ALTE) bij kleine kinderen: belang van herkenning van de symptomen

Klinische praktijk
P.E.A. Nanninga
J.A.H. Eekhof
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:237-40
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Een zogenaamde ‘apparent life-threatening event’ (ALTE), in het Nederlands vertaald als ‘schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis’, wordt zelden in de huisartspraktijk gezien. Herkenning van het beeld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek helpt de huisarts om tot snel en adequaat handelen te komen.

De definitie van een ALTE die in Nederland wordt gehanteerd, is: ‘Een plotseling en onverwacht optredende, ogenschijnlijk levensbedreigende situatie (bleke of blauwe kleur, slap kind) bij een tevoren gezond kind in de leeftijd van 0-2 jaar. De ouder of verzorger moet het kind sterk stimuleren en is ervan overtuigd dat het kind zonder stimulatie zou zijn overleden.’ (www.nvk.pedianet.nl/pdfs/richtlijn_alte_061009.pdf).1 2 Typisch voor een ALTE is het plotselinge, onverwachte en angstwekkende aspect, evenals het spoedige herstel. Dit heeft tot gevolg dat de ouder (lees: ouder of verzorger), eenmaal in de spreekkamer, een hevig geschrokken indruk maakt, terwijl hij of zij een meestal volkomen gezond ogend kind in de armen heeft.

De symptoomdiagnose ‘ALTE’ wordt volledig op basis van de anamnese gesteld, omdat bij het lichamelijk onderzoek van het kind geen afwijkingen worden gevonden. De huisarts staat dus voor een lastig diagnostisch probleem, waarbij, gezien de ongerustheid van de ouder, direct het beleid zal moeten worden bepaald. Hij of zij moet snel beslissen welke informatie en welk onderzoek nog relevant is. De ouder verwacht bovendien voorgelicht te worden over de betekenis van de gebeurtenis en wil weten of deze zich nog vaker zal voordoen. Bekendheid met de symptoomdiagnose ‘ALTE’ geeft de huisarts de mogelijkheid om een gerichte anamnese af te nemen en te bepalen of het kind voor nadere analyse moet worden ingestuurd. Bij ongeveer de helft van de kinderen kan een mogelijke oorzaak worden gevonden. Bij de overige 50 moet een ALTE als idiopathisch worden beschouwd. Hoewel er discussie blijft over de vraag of een ALTE een mogelijk voorteken is van wiegendood (‘sudden infant death syndrome’; SIDS) is een duidelijk verband tussen SIDS en ALTE niet aangetoond.

Patiënt A was een 3,5 maanden oud jongetje dat 2 uur na de middagvoeding door zijn oma in zijn braaksel in de wieg werd gevonden. Het kind was moeilijk wekbaar, was bleek en slap en leek in eerste instantie gestopt met ademen. Nadat het uit de wieg was gehaald, reageerde het wel, maar bleef erg suf. Hierop is de oma direct met het kind naar de huisarts gegaan.

Deze zag een enigszins suf en bleek jongetje, dat wel goed reageerde op prikkels. Lichamelijk onderzoek liet een op het eerste gezicht gezonde zuigeling zien. Het kind had een temperatuur van 37,1°C, over hart en longen werden geen afwijkingen gehoord en ook bij onderzoek van het abdomen werden geen afwijkende bevindingen gedaan. Het overige lichamelijke onderzoek toonde eveneens geen afwijkingen. Gedurende het consult knapte het kind op en verdween de sufheid. De episode had toen in totaal 45 minuten geduurd. Op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kon de huisarts geen concrete diagnose stellen, maar deze dacht aan een metabole, cerebrale of gastro-intestinale oorzaak, en stuurde het kind in. Ook in het ziekenhuis werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden.

Aanvullend onderzoek werd om deze reden niet uitgevoerd; wel werd het kind 48 uur opgenomen voor observatie. Hierna werd de diagnose ‘ALTE, waarschijnlijk uitgelokt door een eenmalige aspiratie’ gesteld en werd het jongetje uit het ziekenhuis ontslagen. Na het ontslag hebben zich bij hem geen incidenten meer voorgedaan.

Patiënt B, een ruim 3 weken oud Turks jongetje, begon tien minuten nadat het in bad was gedaan te braken, stopte vervolgens met ademhalen, liep blauw aan en werd slap. De ouders hielden het kind hierop ondersteboven, waarna het weer begon te ademen. Hierna kwamen zij direct met het kind naar de huisartsenpost. De huisarts zag een goed doorvoed en gezond ogend jongetje, met een helder bewustzijn. Het had een normale temperatuur en over het hart en de longen werden geen afwijkingen gehoord. Ook het overige lichamelijk onderzoek toonde geen afwijkingen. Vanwege de eigenaardigheid van het verhaal, dat bovendien lastig te volgen was door een taalbarrière en hevige ongerustheid bij de ouders, overlegde de huisarts telefonisch met een kinderarts. Deze adviseerde patiëntje in te sturen. Op hetzelfde moment deed zich een tweede incident voor. Wederom begon het kind te braken, waarna het blauw verkleurde en slap werd. Er werd nu geen ademstilstand waargenomen. Deze episode duurde minder dan één minuut, waarna het jongetje weer volledig bijkwam. Hierop werd het met de ambulance naar het ziekenhuis vervoerd.

Bij onderzoek in het ziekenhuis werden, behoudens een candida-infectie in de mond en in de luierstreek, geen afwijkingen gevonden. Wel bleek uit de anamnese dat het kind te veel voeding kreeg (240 ml/kg per dag; normaal is 150 ml/kg per dag). Het werd 48 uur geobserveerd, waarna de diagnose ‘ALTE, waarschijnlijk op basis van overvoeding’ werd gesteld; hierop werd patiëntje ontslagen. De ouders kregen het advies de voeding aan te passen. Hierna werden geen problemen meer gemeld.

In beide gevallen is er een gebeurtenis bij een tevoren volledig gezonde zuigeling, waarbij deze plotseling blauw aanloopt, slap wordt en gestopt lijkt te zijn met ademen. Dit heeft uiteraard grote bezorgdheid bij de ouder(s) tot gevolg. Geen van beide huisartsen kende het ziektebeeld van ALTE; dientengevolge was het beeld voor beiden onduidelijk. Bovendien was er in beide gevallen een enigszins afwijkend verloop. Bij patiënt A waren de symptomen na 45 minuten nog zichtbaar, wat uitzonderlijk lang is. Patiënt B was bij presentatie ogenschijnlijk volledig gezond, maar kreeg in de spreekkamer een tweede episode van ALTE.

Klinisch beeld

Een ALTE kan zich op ieder moment van de dag voordoen. Per definitie treedt deze plotseling en onverwacht op. De ouder zal hierna intuïtief tot enige vorm van stimulatie overgaan, variërend van oppakken van het kind tot volledig reanimeren, waarna het kind weer bijkomt. Een episode duurt meestal één tot maximaal enkele tientallen minuten. Wanneer de ouder direct met het kind naar de huisarts gaat, zal deze in een groot deel van de gevallen een ogenschijnlijk volledig gezond kind aantreffen. Dit brengt de arts in een lastige situatie als deze het beeld van een ALTE niet kent of herkent.

De vraag is of de ALTE een uiting is van een onderliggende aandoening, waarbij zich opnieuw een episode kan voordoen (met mogelijk ernstige gevolgen), of dat het gaat om een eenmalig incident. Voor het stellen van de diagnose zal de huisarts zich vooral een beeld moeten vormen van wat er voorafgaand aan en gedurende de aanval is gebeurd. Door middel van lichamelijk onderzoek van hart, longen en buik, alsmede een oriënterend neurologisch onderzoek kan de huisarts nagaan of er aandoeningen zijn die de ALTE mogelijk hebben veroorzaakt. In de meeste gevallen zal de huisarts overleggen met een kinderarts over het te voeren beleid. Niet in alle gevallen van een ALTE hoeft naar de kinderarts te worden verwezen.1 Volgens de huidige inzichten is klinische observatie van een kind met een ALTE bij wie anamnestisch een van de volgende vaststellingen kan worden gedaan niet noodzakelijk: (a) de ALTE is opgetreden binnen 8 uur na vaccinatie, (b) de ALTE is een typische koortsconvulsie geweest en (c) een episode van ALTE is gebleken duidelijk samen te hangen met de voeding; in het laatste geval herstelt het kind binnen enkele minuten. In alle andere gevallen is klinische observatie geïndiceerd.

Bij ongeveer de helft van de patiëntjes kunnen één of meer aantoonbare oorzaken worden gevonden.3 De meest voorkomende oorzaken voor het optreden van een ALTE zijn gastro-intestinale, neurologische en respiratoire aandoeningen (tabel). Voor het uitsluiten van cardiale afwijkingen (ritmestoornissen) of respiratoire aandoeningen, zoals apneu, en voor cardiorespiratoire controle wordt het patiëntje meestal gedurende 24 uur aangesloten op een monitor.1 Bij patiëntjes met meerdere episoden van een ALTE, zuigelingen bij wie bij het eerste contact afwijkingen worden gevonden bij het lichamelijk onderzoek, evenals bij kinderen ouder dan 2 maanden is de kans op een ernstigere onderliggende aandoening groter.4 Wanneer er geen onderliggende aandoening gevonden wordt, moet ook altijd de mogelijkheid van kindermishandeling worden overwogen. Aanwijzingen voor mishandeling zijn: een leeftijd boven de 2 maanden, herhaalde episoden van ALTE, herhaling van de ALTE in het bijzijn van dezelfde ouder, bloed bij de neus van de baby, littekens, hematomen of verwondingen, retinabloedingen (bij een kind ouder dan 4 weken) en intracraniële bloedingen. Bij de andere helft wordt er geen onderliggend lijden gevonden en moet een ALTE als idiopathisch worden beschouwd.

Epidemiologie

Incidentiecijfers voor ALTE zijn niet precies bekend. In Nederland wordt uitgegaan van een incidentie van 0,6 per 1000 levendgeborenen.1 In een overzichtsartikel uit 2004 worden de volgende cijfers genoemd: 0,6-0,8 van alle EHBO-beoordelingen van kinderen onder de 1 jaar, 2 van de in het ziekenhuis opgenomen patiëntjes en 0,6 per 1000 levendgeborenen.5 De piekincidentie van ALTE ligt echter steeds rond de leeftijd van 8 weken (figuur).3 6-8 Bij 83 van de kinderen blijft het bij een eenmalig incident. Tijdens follow-up bleek het relatieve risico van een herhaling van ALTE voor kinderen boven de 2 maanden bij presentatie 2,9 (95-BI: 1,3-6,8) te zijn.4

Relatie tussen ALTE en wiegendood

Oude termen voor ALTE waren ‘near miss SIDS’ en ‘aborted crib death’.9 Uit deze termen blijkt dat er indertijd een relatie werd vermoed tussen een ALTE en wiegendood. Uit onderzoek bleek dat slapen in buikligging een belangrijke risicofactor was voor wiegendood. Toen in 1987 slapen in buikligging werd ontraden, nam de incidentie van wiegendood spectaculair af van 103 per 100.000 in 1986 naar minder dan 15 per 100.000 in 2004.1 Deze spectaculaire daling ging echter niet samen met een daling van de incidentie van ALTE.7 De leeftijd waarop een ALTE optreedt, ligt meestal onder de 3 maanden, terwijl SIDS vooral bij zuigelingen in de leeftijd van 2-6 maanden voorkomt.7 8 Van de kinderen die één of meer ALTE’s doormaken, komt 3 echter later plotseling en onverwacht te overlijden.10 Dit is een bijna honderdvoudig verhoogde incidentie van wiegendood. In onderzoeken werd gevonden dat tot 12 van de kinderen die overlijden aan SIDS, ALTE in de voorgeschiedenis zou hebben.1 3 7 10 11 Onder andere op basis van deze gegevens is de huidige opvatting in Nederland dat SIDS en ALTE twee verschillende aandoeningen zijn, en niet twee verschillende uitingen van eenzelfde onderliggende aandoening.1

Dames en Heren, ALTE is een schijnbaar levensbedreigende gebeurtenis bij een tevoren gezonde zuigeling. Hoewel het beeld met enige regelmaat voorkomt, is de term ALTE bij huisartsen relatief onbekend. Met name de discrepantie tussen het verhaal dat de, hevig geschrokken, ouder vertelt en het klinische beeld van het kind op het moment van onderzoek kan verwarrend zijn. Wanneer de huisarts de gebeurtenis als een ALTE herkent, kan hij of zij bepalen of insturen al dan niet noodzakelijk is. Zuigelingen met een episode van ALTE die optreedt na een vaccinatie, op basis van een koortsconvulsie of aansluitend aan de voeding (en die korter dan enkele minuten duurt) hoeven niet te worden ingestuurd. In alle andere gevallen en bij twijfel wordt met de kinderarts overlegd, en is het raadzaam een kind met een ALTE in te sturen voor nadere analyse. In de meeste gevallen wordt een kind 48 uur opgenomen en krijgt het cardiopulmonale monitorbewaking. Bij zo’n 50 van de kinderen wordt een mogelijke oorzaak gevonden. Over het algemeen is het herstel snel en volledig, en zal het bij een enkele episode blijven. In een aantal gevallen herhaalt de ALTE zich echter, en zal opnieuw klinische analyse moeten plaatsvinden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Richtlijn Apparent life threatening event. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde; 2006.

  2. Jonge GA de, Hoogenboezem J. Epidemiologie van 25 jaar wiegendood in Nederland; incidentie van wiegendood en prevalentie van risicofactoren in 1980-2004. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1273-8.

  3. Hall KL, Zalman B. Evaluation and management of apparent life-threatening events in children. Am Fam Physician. 2005;71:2301-8.

  4. Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J. 2002;19:11-6.

  5. McGovern MC, Smith MB. Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review. Arch Dis Child. 2004;89:1043-8.

  6. DeWolfe CC. Apparent life-threatening event: a review. Pediatr Clin North Am. 2005;52:1127-46.

  7. Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Pupp Peglow U, Traweger-Ravanelli B, Kiechl S. Epidemiology of apparent life-threatening events. Arch Dis Child. 2004;90:297-300.

  8. Mitchell EA, Thompson JM. Parental reported apnoea, admissions to hospital and sudden infant death syndrome. Acta Paediatr. 2001;90:417-22.

  9. National Institutes of Health Consensus Development Conference on infantile apnea and home monitoring. Pediatrics. 1987;79:292-9.

  10. Engelberts AC, Visscher F, Grauw AJ de, Geudeke M. De zuigeling met paroxismale bewustzijnsdaling die vitaal bedreigd lijkt. Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:1235-8.

  11. Kahn A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. European Society for the Study and Prevention of Infant Death. Eur J Pediatr. 2004;163:108-15.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde, Postbus 2088, 2301 CB Leiden.

Hr.P.E.A.Nanninga, huisarts; hr.dr.J.A.H.Eekhof, huisarts en epidemioloog.

Contact hr.dr.J.A.H.Eekhof

Gerelateerde artikelen

Reacties