Apixaban na een hersenbloeding tijdens antistolling bij atriumfibrilleren

Achtergrond en het waarom van de studie

Bij patiënten met atriumfibrilleren die tijdens het gebruik van antistolling een hersenbloeding krijgen, is niet bekend of hervatten van antistolling na verloop van tijd gunstig of ongunstig is, zoals elders in dit tijdschrift wordt uitgelegd (A8507).1

De nieuwe, directe werkende, orale anticoagulantia (NOAC’s) verminderen bij patiënten met atriumfibrilleren zonder mechanische hartklepprothese de kans op een herseninfarct net zo goed als vitamine K-antagonisten. Tijdens het gebruik van een NOAC traden 14% minder ernstige bloedingen en 52% minder intracraniële bloedingen op.2 In de gerandomiseerde AVERROES-trial hadden patiënten met atriumfibrilleren die behandeld werden met de NOAC apixaban een lagere kans op een herseninfarct, een hersenbloeding of een systemische embolie dan patiënten die werden behandeld met acetylsalicylzuur (hazardratio: 0,45; 95%-BI: 0,32-0,62). Zowel het aantal ernstige als het aantal intracraniële bloedingen verschilde niet.3

NOAC’s lijken een aantrekkelijk alternatief voor patiënten met atriumfibrilleren die recent een hersenbloeding kregen, maar om dit te kunnen onderzoeken in een fase III-studie moet eerst een schatting gemaakt worden van het optreden van herseninfarcten, hersenbloedingen en vasculaire sterfte bij deze patiëntengroep.

Vraagstelling

Wat is de geschatte kans op een herseninfarct, hersenbloeding of overlijden door een vasculaire oorzaak bij patiënten met atriumfibrilleren en een recente hersenbloeding tijdens het gebruik van antistolling, die na deze bloeding worden behandeld met apixaban of bij wie orale antistolling wordt vermeden.

Opzet van het onderzoek

De ‘Apixaban versus antiplatelet drugs or no antithrombotic drugs after cerebral haemorrhage under anticoagulation for atrial fibrillation’(APACHE-AF)-trial is een multicentrisch, gerandomiseerd, ‘open-label’ fase II-onderzoek met geblindeerde uitkomstbeoordeling (Nederlands trialregister: NTR4526). Hierin wordt behandeling met apixaban 5 mg 2 dd vergeleken met behandeling met plaatjesaggregatieremmers of geen antitrombotische behandeling bij patiënten met atriumfibrilleren en een recente antistolling-geassocieerde hersenbloeding. In de controle-arm kiest de behandelaar voor ofwel een plaatjesaggregatieremmer of ofwel geen antitrombotische behandeling. De randomisatie vindt plaats tussen 7 en 90 dagen na de hersenbloeding. De gecombineerde primaire uitkomstmaat is vasculaire sterfte, een niet-fataal herseninfarct of een niet-fatale hersenbloeding.

In 7 academische en 7 perifere ziekenhuizen in Nederland zullen 100 patiënten worden geïncludeerd in 2,5 jaar. De patiënten zullen tot 1 jaar na de inclusie van de laatste patiënt gevolgd worden. De eerste patiënten zijn inmiddels geïncludeerd.

Te verwachten resultaten en implementatie

Na de APACHE-AF-trial kan een fase III-onderzoek worden ontworpen waarin wordt onderzocht wat de plaats van apixaban is in de preventie van trombo-embolische complicaties bij patiënten met atriumfibrilleren die een hersenbloeding hebben gehad terwijl zij antistolling gebruikten.

Aanmelden voor deelname aan het onderzoek

Voor het verwijzen van patiënten of het aanmelden als deelnemend centrum kunt u contact opnemen met Koen M. van Nieuwenhuizen, arts-onderzoeker (k.m.vannieuwenhuizen-3@umcutrecht.nl, 088-7558540), of kijk op www.apache-af.nl.