Antistolling na hersenbloeding bij kwetsbare ouderen

Elders in dit tijdschrift leveren Kappelle en collegae een relevante bijdrage aan de complexe besluitvorming over het wel of niet hervatten van de antistolling bij patiënten die een intracraniële bloeding hebben doorgemaakt terwijl zij anticoagulantia gebruikten.1 Zij geven terecht aan dat er onvoldoende onderzoeksgegevens beschikbaar zijn om evidencebased beslissingen te nemen. Dat wringt het meest bij de groep kwetsbare ouderen, een groep die in het betreffende artikel niet apart besproken wordt.

Dat het dilemma 'wel of niet hervatten' het meest bij ouderen speelt, wordt duidelijk in de recente INTERACT2-studie naar bloeddrukbehandeling bij patiënten die een intracraniële bloeding hebben doorgemaakt ('INTERACT' staat voor 'Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial').2 In de leeftijdsgroep ouder dan 75 jaar gebruikte 24% anticoagulantia, tegen 3,9% van de deelnemers die jonger dan 60 jaar waren. Ook de gevolgen van de bloedingen waren bij de oudste patiënten het grootst: 25% overleed binnen 90 dagen, 45% hield ernstige functionele beperkingen, hun ervaren kwaliteit van leven was slecht en ze hadden veel last van angst en depressie.

Tegen deze achtergrond bezien heeft het artikel over het hervatten van anticoagulantia onzes inziens relevante beperkingen: specifieke overwegingen bij kwetsbare ouderen ontbreken, het kwantitatieve paradigma van 'evidence-based medicine' is het uitgangspunt, kwalitatieve factoren worden niet besproken en de rol van de patiënt en diens naaste ontbreekt. Goede besluitvorming bij oudere patiënten vraagt ten minste 2 aanvullende overwegingen. Allereerst moeten de bijkomende ziektelast – met name eventuele dementie, de levensverwachting, kwaliteit van leven en de kwetsbaarheid van de patiënt – worden betrokken in de besluitvorming. Ten tweede dient de arts een serieuze poging te ondernemen om met de oudere patiënt tot een gezamenlijk besluit te komen en volstaat de conclusie van Kappele en collegae niet, dat 'deze beslissing behoort te worden genomen in gezamenlijk overleg tussen cardioloog en neuroloog'.

Grote risico's, weinig bewijs

Zoals voor veel geneesmiddelen, geldt ook voor anticoagulantia dat ouderen – en zeker kwetsbare ouderen – zijn ondervertegenwoordigd in studies naar de effectiviteit en veiligheid. Kwetsbare ouderen maakten geen deel uit van trials met de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC's) op grond van meerdere exclusiecriteria, terwijl slechts een derde van de geïncludeerde patiënten ouder dan 75 jaar was.3

Dat is van belang, omdat subgroepanalyse van die oudere populatie aannemelijk maakte dat de oudste patiënten een hoger – ook niet onbelangrijk – extracranieel bloedingsrisico hebben.4 Bovendien is recent aannemelijk gemaakt dat individuele monitoring van de concentraties, die nu niet wordt uitgevoerd in de praktijk, noodzakelijk is om het gebruik van NOAC's bij ouderen voldoende veilig te maken.5 Genoeg redenen om de NOAC's bij ouderen nu niet te verkiezen boven de klassieke vitamine K-antagonisten acenocoumarol en fenprocoumon.6

Verder is van belang te weten dat cerebrale amyloïde angiopathie bij gebruik van anticoagulantia een hoger bloedingsrisico oplevert.7 Hoewel Kappelle en collegae dit gegeven wel meewegen in het geval van een lobaire bloeding, zijn de bloedingsrisico's bij patiënten met cerebrale amyloïde angiopathie waarschijnlijk veel uitgebreider. De prevalentie van deze vorm van angiopathie neemt toe met de leeftijd tot rond de 10% boven de 80 jaar en is geassocieerd met de ziekte van Alzheimer. De individuele bloedingsrisico's worden bovendien aanzienlijk – tot 250% – verhoogd door het apolipoproteïne E4-genotype, dat ook samenhangt met de ziekte van Alzheimer.7 Nog los van argumenten als therapietrouw, levenskwaliteit en behandelwens, is het hervatten van anticoagulantia bij een dementie daarom een hachelijke zaak.

Gezamenlijke besluitvorming

Het tweede aspect dat moet worden meegenomen in de discussie over het al dan niet hervatten van de antistolling is de gezamenlijke besluitvorming. Het Nationaal Programma Ouderenzorg heeft duidelijk gemaakt dat de inbreng van de oudere bij keuzes in zorg en welzijn onmisbaar is. De uitkomstmaten die voor ouderen het belangrijkst zijn worden immers vrijwel nooit meegenomen in grote gerandomiseerde studies. Daarbij komt dat de behandelend arts zelf vaak onzeker is over de beste keuze en dat hij de voor- en nadelen nog onvoldoende per individu kan inschatten, zelfs voor wat betreft de medische uitkomstmaten overleving, ischemische infarcering en bloedingen. Dat vraagt om bescheidenheid en het goed bespreken van die onzekerheid met de patiënt.

Er zijn hulpmiddelen die de arts kunnen ondersteunen bij gezamenlijke doelbepaling en besluitvorming. Complexe hulpmiddelen als 'option grids', met kwantitatieve kansprofielen van behandelalternatieven, zijn alleen toepasbaar bij hoogopgeleide, cognitief goed functioneren ouderen.8 Toch is het mogelijk om, net zoals psychiatrische patiënten,9 ook kwetsbare ouderen te laten deelnemen aan de besluitvorming.10,11

Dat gesprek start met een inventarisatie van de behandeldoelen. Wil de oudere primair levensverlenging, behoud van zelfstandigheid, pijnverlichting of andere vormen van symptoombestrijding?10 Beantwoording van deze vraag is in feite de voorbereidingsfase in een recent beschreven model voor gezamenlijke besluitvorming dat specifiek gericht is op kwetsbare ouderen.11 Vervolgens kan de arts de alternatieven op eenvoudige wijze bespreken, de gevolgen per optie aangeven en kan hij samen met de patiënt en diens naasten tot de meest passende keuze komen. Lukt dit niet of onvoldoende, of wil de oudere graag dat de arts de beslissing neemt, dan kan de behandelend specialist altijd nog contact opnemen met een generalist, te beginnen met de huisarts, omdat deze vaak zinnige, aanvullende informatie kan geven.

Conclusie

Het hervatten van anticoagulantia na een hersenbloeding is zowel voor de arts als voor de patiënt een moeilijke keuze, die het meest complex is bij kwetsbare ouderen, omdat de mogelijke winst maar ook de risico's voor hen het grootst zijn. Een goede keuze vereist zowel orgaanspecialistische als generalistische expertise, maar alleen met de patiënt als partner kunnen we komen tot goed passend maatwerk.