Analyse van gemiste appendicitis acuta: vooralsnog geen basis voor een beter beleid

Opinie
C. van Weel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1477-9
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1473.

Voor de huisarts behoort appendicitis acuta tot de bekende, zij het niet frequent voorkomende, aandoeningen van de tractus digestivus. Per 1000 in de praktijk ingeschreven patiënten doet zich jaarlijks één nieuw geval voor. De piek in de incidentie ligt bij kinderen, adolescenten en jongvolwassenen, met een prevalentie van 1,5 per 1000.1 De behandeling van de huisarts richt zich op vroege diagnostiek en tijdige verwijzing voor chirurgische behandeling. Bij de diagnostiek gaat het om het analyseren van acuut ontstane buikpijn, al dan niet met koorts. De omvang van de patiëntengroep kan slechts worden geschat. Op basis van de gegevens van de Continue Morbiditeits Registratie Nijmegen (CMR)1 komt dit erop neer dat tenminste zo'n 60 per 1000 patiënten de klacht ‘buikpijn’ presenteren. Voor het verdere betoog worden deze 60/1000 beschouwd als de groep waaruit de huisarts één patiënt met appendicitis moet identificeren en vervolgens moet laten beoordelen voor een operatie-indicatie: de a priori voor de diagnose ‘appendicitis’ in aanmerking komende groep.

De diagnose is in essentie gebaseerd op het klinische beeld: (a) klachten van recent ontstane pijn (rechtsonder) in de buik, gepaard met koorts en algemene malaise; en (b) bij lichamelijk onderzoek drukpijn rechtsonder in de buik, eventueel gecombineerd met tekenen van een acute buik. Dit klassieke beeld is kenmerkend voor een acute appendicitis – in testterminologie ‘specifiek’, maar onvoldoende ‘sensitief’. Afgezien van ‘klassieke’ manifestaties dient appendicitis zich in de dagelijkse praktijk frequent minder specifiek aan. Dit is regelmatig het geval bij bejaarden en vooral bij jonge kinderen – zoals ook uit de beschreven casussen blijkt in de klinische les van Tan et al.2

Behalve door het klinische beeld te analyseren kan de huisarts steun zoeken voor de diagnose ‘appendicitis’ door het beloop van de klachten in de tijd te volgen. Progressie van verdachte symptomen en afwijkingen pleit immers voor een appendicitis, terwijl regressie past bij een triviale, zelflimiterende oorzaak. De beschreven casussen benadrukken dat progressie of regressie geen absoluut onderscheid mogelijk maakt, omdat ook bij appendicitis (tijdelijke) regressie van klachten kan optreden. Het volgen van het klachtenbeloop in de tijd is daarnaast slechts beperkt mogelijk: vroege en tenminste tijdige chirurgische behandeling is immers aangewezen. Huisartsen zullen daarom liberaal in hun verwijzing zijn en de selectiezeef ruim hanteren: bij twijfel wordt een patiënt liever ten onrechte wel dan niet ter beoordeling doorverwezen naar de chirurg. In de dagelijkse praktijk blijkt ‘appendicitis’ dan ook vaak – gezien de a-priorigroep van 60/1000 – géén appendicitis te zijn. In veel analysen over tekortschietende initiële diagnostiek van appendicitis en ook in de klinische les is de aanbeveling aantrekkelijk om toch vooral ‘vaker’ en ‘sneller’ te verwijzen in geval van ook maar de geringste twijfel. Een zodanige werkwijze heeft echter zijn beperkingen. Samenwerking tussen eerste en tweede lijn is gebaseerd op selectie vóór de ziekenhuispoort en de specifieke deskundigheid van de huisarts3 hierin garandeert het optimaal functioneren van de in capaciteit beperkte tweede lijn. Generale aansporingen om ‘maar te verwijzen’, die niet op een gespecificeerd klinisch beeld zijn gebaseerd, doorkruisen deze samenwerkingsfunctie.

Daarnaast heeft de huisarts meer taken dan slechts het voor operatieve behandeling selecteren van patiënten met een appendicitis, zoals het ontmoedigen van onnodige medische zorg, of het versterken van zelfredzaamheid bij alledaagse ziekten en klachten3 – taken die evenzeer relevant zijn voor de grote groep patiënten met buikpijn. Het uitoefenen van deze gedifferentieerde taak wordt niet noodzakelijkerwijze versterkt door een monolithische aansporing om ‘altijd’ aan appendicitis te denken of ‘bij ook maar de minste twijfel’ te verwijzen.

In dit kader lijkt het meest overtuigende argument dat met deze aanbeveling succesvolle behandeling niet gegarandeerd is: tenminste één van de patiënten in de klinische les trof het lot van vertraagde diagnostiek en behandeling, hoewel de huisarts snel had ingestuurd. Hoe dramatisch of desastreus de gevolgen ook zijn, de sleutel tot het anders kunnen handelen in de eerste fase van diagnostiek moet worden ontleend aan de klinische bevindingen op dat moment. De 3 ziektegeschiedenissen in het artikel van Tan et al. leveren onvoldoende gegevens om hieraan richting te geven. Het is juist een opvallend gegeven dat het grootste deel van de beschikbare informatie betrekking heeft op de fase nadat de meest cruciale klinische beslissing – verwijzing door de huisarts voor chirurgische behandeling – reeds genomen was of had moeten worden, terwijl over de eerste en cruciale fase van diagnostiek vrijwel geen gegevens beschikbaar zijn.

De huidige kennis en inzichten blijken onvoldoende sensitief om patiënten met een niet-klassiek verlopende appendicitis met zekerheid te identificeren. Dit verwijst naar een essentiële lacune in de medische kennis en onderstreept de behoefte aan empirische gegevens van de casussen in de initiële fase van diagnostiek, zoals de precieze symptomen, klachten en afwijkingen en hun beloop in de tijd; een nauwkeurige vergelijking met de verschijnselen bij veelvoorkomende ziekten in de huisartspraktijk (overeenkomsten en verschillen); de bevindingen bij gericht lichamelijk onderzoek; de toegevoegde waarde van aanvullende diagnostiek die in de acute fase uitvoerbaar is. Dat wil zeggen dat met name bij de evaluatie van diagnostische tests op C-reactieve proteïne of echografie ook de uitvoerbaarheid moet worden betrokken op het moment dat patiënten zich bij de huisarts melden, zoals tijdens nacht- of weekeinddiensten.

Dit is in feite typisch klinisch huisartsgeneeskundig onderzoek, zoals dat de laatste decennia op grote schaal met succes in de Nederlandse huisartspraktijk is uitgevoerd. Een bijzondere conditie is de relatief lage incidentie van vóórkomen en het snelle ‘verlies’ van casussen naar de tweede lijn. Grote onderzoeksnetwerken van huisartspraktijken, ondersteund door gecomputeriseerde methoden om cruciale klinische gegevens snel te kunnen achterhalen, casusbesprekingen en analyse van moeilijke situaties door chirurgen en huisartsen samen, kunnen hier een essentiële bijdrage leveren. Het is de hoogste tijd dat de analyse van de tijdige diagnostiek van appendicitis acuta uit het ziekenhuis gehaald wordt en daar plaatsvindt waar de casuïstiek zich afspeelt: in de huisartspraktijk en tussen huisarts en chirurg. Mogelijk vormt inzicht in deze materie een basis om tot een beter beleid te komen.

Vooralsnog zal de medische praktijk het moeten stellen met datgene wat thans beschikbaar is. De klinische les moge nog eens wijzen op het atypische beloop van appendicitis in het eerste stadium en op de dramatische gevolgen die miskenning kan hebben. Daaruit volgt de sterke aanbeveling om patiënten met niet goed te duiden buikpijn nauwgezet te onderzoeken op symptomen en afwijkingen die zouden kunnen passen bij appendicitis. Mochten daar – al zijn het maar geringe – aanwijzingen voor zijn, dan verdient het aanbeveling de patiënt te verwijzen. Maar in feite is dit niet veel meer dan het gemotiveerd bespiegelen van goede bedoelingen.

Literatuur
  1. Lisdonk EH van de, Bosch HJM van den, Huygen FJA,Lagro-Janssen ALM, redacteuren. Ziekten in de huisartspraktijk. 3e dr.Maarssen: Elsevier/Bunge; 1999.

  2. Tan ECTH, Rieu PNMA, Severijnen RSVM. Appendicitis acutabij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in de behandeling.Ned Tijdschr Geneeskd2002;146:1473-7.

  3. Weel C van. International research and the discipline offamily medicine. Eur J Gen Pract 1999;5:110-5.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Huisartsgeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Contact Prof.dr.C.van Weel, huisarts (c.vanweel@hsv.kun.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties