Appendicitis acuta bij zeer jonge kinderen

Klinische praktijk
Saskia J.M. Kamphuis
Edward C.T.H. Tan
Karijn Kleizen
Daniël C. Aronson
Ivo de Blaauw
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1363
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Van alle kinderen jonger dan 12 jaar geeft 12,7 % aan wel eens buikpijn te hebben.1 Buikpijn bij kinderen is dan ook een veel voorkomende klacht bij de huisarts, de huisartsenpost en op de Spoedeisende Hulp (SEH). Bij 1-8% van deze kinderen die zich presenteren op de SEH met buikpijnklachten wordt uiteindelijk de diagnose ‘appendicitis’ gesteld.2,3 Er zijn daarbij grote verschillen tussen leeftijdsgroepen: de diagnose wordt het frequentst gesteld bij tieners en jonge volwassenen.4,5 De incidentie is sterk verminderd op jongere leeftijd: slechts 5% van de kinderen met appendicitis is jonger dan 5 jaar, 2,3% is jonger dan 3, en maar 0,34% is jonger dan 1 jaar.2,6 Uit de Nederlandse ‘Tweede nationale studie’ blijkt dat de incidentie voor zowel jongetjes als meisjes onder het jaar niet meetbaar is. Voor jongetjes van 1-4 jaar is de prevalentie 0,5 per 1000 en voor meisjes 0,2 per 1000 kinderen. Voor jongetjes in de leeftijdsgroep van 5-14 jaar is de prevalentie 1,7 per 1000, voor meisjes is dit 1,9 per 1000.1

In het UMC St Radboud, een 3e-lijns centrum, zagen wij de afgelopen 5 jaar per jaar 15 kinderen jonger dan 5 jaar met buikklachten, van wie uiteindelijk 3 kinderen per jaar de diagnose ‘appendicitis acuta’ kregen. Bij kinderen is het stellen van de diagnose ‘appendicitis acuta’ moeilijk. Dat komt doordat leeftijdsgerelateerde communicatieproblematiek en een verminderde afweer een belangrijke rol spelen. Als de diagnose niet tijdig wordt gesteld en behandeling wordt vertraagd, kan zich ernstige morbiditeit en zelfs mortaliteit voordoen.6

In deze les willen wij de nadruk leggen op de vaak atypische presentatie en het veelal complexe beloop van appendicitis acuta bij zeer jonge kinderen. Tevens bespreken wij de diagnostiek van appendicitis acuta en doen wij suggesties voor eventuele verbetering.

Patiënt A betreft een meisje van 8 maanden oud met een blanco voorgeschiedenis. Zij werd met braken en ernstige dehydratie naar de SEH van een ziekenhuis elders gebracht. Aanvankelijk dacht men aan een virale gastro-enteritis als oorzaak. Tijdens orale rehydratie trad een kortdurende verbetering van de symptomen op, maar daarna verslechterde de toestand, waarbij het meisje gallig ging braken en een bollere buik kreeg. Gezien het klinisch beeld van een hoge obstructie werd zij overgeplaatst naar ons kinderchirurgisch centrum.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke zuigeling met een temperatuur van 38,5°C. Hemodynamisch was ze stabiel. Over hart en longen werden bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden. De buik was bol en gespannen, er was geen peristaltiek hoorbaar en bij percussie en palpatie toonde de buik tekenen van een peritonitis, namelijk percussiepijn, druk- en loslaatpijn.. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytengetal van 7,4 × 109/l en een concentratie C-reactieve proteïne (CRP) van 70 mg/l (referentiewaarde: < 10). Vanwege het klinische beeld van een acute buik zonder eenduidige diagnose voerden wij zonder verder aanvullend onderzoek direct een mediane onderbuikslaparotomie uit. Hierbij vonden we een necrotische, geperforeerde appendix met pus rond de beide ovaria en in de excavatio rectouterine (cavum Douglasi). Appendectomie volgde en de pus werd geëvacueerd. Postoperatief werd patiënte gedurende 5 dagen antibiotisch behandeld met gentamicine en amoxicilline-clavulaanzuur en zij herstelde voorspoedig. De voeding kon zonder problemen opgebouwd worden. Zeven dagen na de operatie werd het meisje in goede klinische conditie naar huis ontslagen. Bij poliklinische controle na 6 weken waren er geen klachten meer.

Patiënt B, een meisje van 3 jaar met een blanco voorgeschiedenis werd op een SEH elders gebracht vanwege sinds 5 dagen bestaande buikpijn met braken en koorts. Bij lichamelijk onderzoek werd een ziek, licht gedehydreerd meisje gezien. Het abdomen was drukpijnlijk en er was een palpabele weerstand in de rechter onderbuik te voelen. Bij echografie van de buik was een beeld te zien, verdacht voor een invaginatie. De laboratoriumuitslagen lieten een leukocyten aantal van 19,9 × 109/l en een CRP van 167 mg/l zien. Vanwege de klinische verdenking op een invaginatie werd patiënte overgeplaatst naar ons kinderchirurgisch centrum.

Ook wij zagen bij echografie een ileo-caecale invaginatie, zonder ophoping van vrij vocht. Daarop werd met behulp van een colon-inloopfoto geprobeerd de invaginatie hydrostatisch te reponeren. Hierbij kon de invaginatie niet met zekerheid gevisualiseerd worden. We namen aan dat deze reeds spontaan of in de eerste fase van de procedure gereponeerd was.

Aanvankelijk nam hierna de buikpijn af, echter dezelfde middag nam deze opnieuw toe. Bij hernieuwde echografie van de buik was het beeld weer suspect voor een invaginatie. Bovendien was er nu vrij vocht in de buik aanwezig. Het vermoeden van een invaginatie deed ons besluiten om een mediane laparotomie uit te voeren. Hierbij vonden we geperforeerde appendicitis, waarna een appendectomie werd verricht. Postoperatief werd het meisje gedurende 5 dagen antibiotisch behandeld met gentamicine en amoxicilline-clavulaanzuur. Na zes dagen kreeg ze opnieuw koorts. Echografie en CT van de buik toonden 2 abcessen. Omdat de radiologische beelden aangaven dat de locaties voor percutane drainage slecht bereikbaar zouden zijn, werden deze abcessen via een laparotomie gedraineerd en gespoeld. Postoperatief werd patiëntje parenteraal gevoed. Na enkele dagen knapte het meisje op en kon gestart worden met enterale voeding. Negen dagen na de tweede ingreep ontwikkelde ze echter opnieuw koorts tot 38,8°C ten gevolge van een lijninfectie; daarop werd de centraal veneuze lijn verwijderd. Hierop knapte zij binnen enkele dagen goed op en 30 dagen na opname kon ze in goede klinische conditie ontslagen worden. Bij controle 6 weken na ontslag was zij volledig hersteld en klachtenvrij.

Beschouwing

Bij zeer jonge kinderen is het stellen van de diagnose ‘appendicitis acuta’ vaak niet eenvoudig. Dat komt doordat deze patiëntjes slechts zelden een specifiek en karakteristiek klachtenpatroon vertonen, dat wil zeggen: een plotseling ontstane, continue pijn rond de navel, afzakkend naar rechts onder in de buik, braken, anorexie, vervoerspijn en, bij lichamelijk onderzoek: een subfebriele temperatuur en tekenen van een lokale peritonitis.7 Bij heel jonge kinderen kunnen echter andere klachten op de voorgrond staan (tabel 1).

Figuur 1

Bij kinderen jonger dan 1 jaar zijn de meest voorkomende symptomen geprikkeldheid of lethargie, opgezette buik en braken.2 Tussen de 1 en 2 jaar kan hiernaast sprake zijn van buikpijn, diarree en koorts. Atypische en misleidende symptomen zijn een kreunende ademhaling, hoesten, dysurie en pijn in de rechter heup.2,8 Bij kinderen van 2 tot 5 jaar lijkt de presentatie meer op het klassieke klachtenpatroon, maar dat doet zich vaak pas na 48 tot 72 h voor. Er bestaat dus een grote overlap met symptomen van andere wél frequent voorkomende ziekten van de kinderleeftijd, zoals gastro-enteritis, urineweginfecties en luchtweginfecties.2,9

Samen met de lage incidentie en de leeftijdsgerelateerde communicatieproblemen leidt dit ertoe dat er bij kinderen jonger dan 5 jaar vaak veel tijd overheen gaat voordat de juiste diagnose gesteld wordt, zoals geïllustreerd in de beschreven casussen. Bij meer dan 50% van de kinderen jonger dan 12 jaar wordt aanvankelijk een onjuiste diagnose gesteld en bij kinderen onder de 2 jaar is dit bijna 100%.2 Met name diarree is een symptoom dat vaak verkeerd geïnterpreteerd wordt, zoals bij patiënt A. Terecht wordt de diagnose ‘gastro-enteritis’ het frequentst gesteld bij kinderen met koorts, buikpijn en braken, en gastro-enteritis is dan ook de meest voorkomende initieel verkeerd gestelde diagnose.6,8

Om de diagnostiek van appendicitis op basis van de klinische beoordeling bij kinderen te verbeteren, is enkele jaren geleden de ‘Pediatric appendicitis score’ (PAS) ontwikkeld (tabel 2). Hierbij worden 8 variabelen gescoord, leidend tot een score van 0-10.10 Deze lijkt op de bij volwassenen vaker gebruikte alvarado-score, maar heeft bij kinderen een veel hogere sensitiviteit en specificiteit.10,11 Voordelen van de PAS-score zijn, dat het scoren eenvoudig te leren en uit te voeren is, ook door minder ervaren artsen.

Figuur 2

Bij validatie van deze score bij kinderen met kort bestaande buikpijn bleek hij in de praktijk zeer goed bruikbaar: de gemiddelde score bij kinderen met appendicitis was 7 en bij kinderen zonder appendicitis 1,9.10 Bij een score van 7 of meer is appendicitis zeer waarschijnlijk en is geen beeldvormend onderzoek noodzakelijk voor operatief ingrijpen (tabel 3).

Figuur 3

Retrospectief gezien was er bij patient B, met een PAS-score van 8, dus reden geweest om meteen operatief in te grijpen en de behandeling niet te vertragen met aanvullend onderzoek. Bij een score van 1 of 2 is appendicitis zeer onwaarschijnlijk en deze kinderen kunnen afhankelijk van de klinische presentatie naar huis met instructies danwel kunnen zij klinisch geobserveerd worden. Bij een score van 3-6 bestaat teveel twijfel om op basis van alleen de presentatie de diagnose ‘appendicitis’ te stellen of te verwerpen; dit is de groep die voor echografie in aanmerking komt.10

De PAS-score kan als handvat dienen voor de besluitvorming rond de diagnostiek bij buikpijn, maar de klinische blik van de behandelend arts blijft één van de belangrijkste hulpmiddelen. Bij een kind dat ziek is, maar de symptomen niet zijn zoals verwacht zou worden bij het betreffende ziektebeeld moet natuurlijk altijd actie ondernomen worden. Een aandoening als appendicitis mag men nooit volledig verwerpen op basis van een hulpmiddel als de PAS-score alleen.

Bij zeer jonge patientjes, zoals patient A, is de PAS-score niet goed te gebruiken, doordat een deel van de variabelen niet te scoren is door leeftijdsafhankelijke communicatieproblemen. Mogelijk zou het aanpassen van de score dan wel het ontwikkelen van een nieuwe score voor deze patiëntencategorie een bijdrage kunnen leveren aan het vroegtijdig diagnosticeren van appendicitis.

De vertraging in de diagnostiek van appendicitis bij jonge kinderen heeft verschillende nadelige gevolgen: een hogere incidentie van complicaties zoals perforatie, wondinfectie en abcessen, een langere duur van ziekenhuisopname, een hogere mortaliteit, en bij meisjes wellicht fertiliteitsproblemen op latere leeftijd.6,7

Om de diagnostiek van appendicitis acuta te ondersteunen wordt gebruik gemaakt van zowel laboratoriumonderzoek als beeldvormende diagnostiek. Het laboratoriumonderzoek (leukocytengetal met differentiatie en CRP) maakt onvoldoende onderscheid tussen de patiënt met appendicitis en met de differentiële diagnoses (lage specificiteit). Indien echter zowel het leukocytengetal, de CRP-concentratie als de leukocytendifferentiatie geen afwijkingen laat zien, is de kans op appendicitis erg klein.8

In de nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde wordt echografie van de buik dan ook standaard aanbevolen (‘Richtlijn diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’: http://nvvh.artsennet.nl/web/file?uuid=bbf48031-1947-4564-abd7-decaa349a032&owner=65fc1005-a588-4b39-909d-4f67a3659818). Voor dit onderzoek wordt meestal een sensitiviteit en een specificiteit van boven de 90% aanhouden, hoewel verschillende artikelen zeer uiteenlopende cijfers laten zien.2 De sensitiviteit is met name afhankelijk is van de vaardigheid van de echografist en beperkt bij een geperforeerde appendix.12 Voordeel van de echografie is dat het een makkelijk en snel toegankelijk diagnosticum is zonder stralenbelasting. Een andere mogelijkheid is de CT-scan van het abdomen,2,5,12 hetgeen wij niet standaard adviseren gezien de hoge stralenbelasting en de noodzaak, bij sommige kinderen, tot sedatie. Klinisch onderzoek door een ervaren chirurg of kinderchirurg is derhalve nog steeds superieur aan onderzoek door minder ervaren specialisten, in combinatie met het aanvullende onderzoek bij deze zeer jonge kinderen.13 Uit een recente studie van Poortman et al. blijkt dat de Nederlandse chirurgen ondanks de richtlijn nog steeds aan anamnese en lichamelijk onderzoek meer belang hecht dan aan aanvullend onderzoek.14

Dames en Heren, het is nog steeds niet eenvoudig om bij zeer jonge kinderen, dat wil zeggen met een leeftijd < 5 jaar, de diagnose ‘appendicitis’ te stellen. Vaak presenteren de kinderen zich met aspecifieke klachten, waardoor een diagnostische vertraging kan ontstaan. Opmerkzaamheid, eventueel bloedonderzoek, bij twijfel echografie en snelle verwijzing naar de chirurg of kinderchirurg is bij verdenking op appendicitis acuta van het grootste belang. De PAS-score kan hierbij een hulpmiddel zijn, maar het bekende ‘niet pluis-gevoel’ mag hierbij ook niet genegeerd worden. Belangrijk is echter vooral, dat ook bij deze groep patiënten, bij wie de incidentie van appendicitis laag is en dit ziektebeeld zich nogal eens aspecifiek presenteert, appendicitis opgenomen wordt in de differentiaaldiagnose, zodat de vertraging in diagnosestelling beperkt blijft en er niet onnodig veel complicaties optreden.

Leerpunten

  • Appendicitis acuta komt voor, ook bij zeer jonge kinderen, en dient bij buikklachten in de differentiaaldiagnose te worden opgenomen.

  • De ‘Pediatric appendicitis score’ (PAS) is een nuttig hulpmiddel bij het stellen van de diagnose appendicitis acuta bij kinderen.

Literatuur
  1. Van der Linden MW, Westert GP, de Bakker DH, Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartsenpraktijk. Utrecht, Bilthoven: NIVEL, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2004. www.nivel.nl/pdf/ns2_rapport1.pdf

  2. Rothrock SG, Pagane J. Acute appendicitis in children: emergency department diagnosis and management. Ann Emerg Med. 2000;36:39-51. Medline. doi:10.1067/mem.2000.105658

  3. Kwok MY, Kim MK, Gorelick MH. Evidence-based approach to the diagnosis of appendicitis in children. Pediatr Emerg Care. 2004;20:690-8. Medline. doi:10.1097/01.pec.0000142957.34501.8d

  4. Tan ECTH, Severijnen RSVM, Rosman C, van der Wilt GJ, van Goor H. Diagnosis and treatment of acute appendicitis in children: a survey among Dutch surgeons and comparison with evidence-based practice. World J Surg. 2006;30:512-8. Medline. doi:10.1007/s00268-005-0350-0

  5. Kaiser S, Mesas-Burgos C, Söderman E, Frenkner B. Appendicitis in children – Impact of US and CT on the negative appendectomy rate. Eur J Pediatr Surg. 2004;14:260-4. Medline. doi:10.1055/s-2004-817841

  6. Alloo J, Gerstle T, Shilyansky J, Ein SH. Appendicitis in children less than 3 years of age: a 28-year review. Pediatr Surg Int. 2004;19:777-9. Medline. doi:10.1007/s00383-002-0775-6

  7. Tan ECTH, Rieu PNMA, Severijnen RSVM. Appendicitis acuta bij kinderen: ernstige complicaties bij vertraging in de behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1473-7. Medline.

  8. Rothrock SG, Skeoch G, Rush JJ, Johnson NE. Clinical features of misdiagnosed appendicitis in children. Ann Emerg Med. 1991;20:45-50. Medline. doi:10.1016/S0196-0644(05)81117-5

  9. Colvin JM. The presentation of appendicitis in preadolescent children. Pediatr Emerg Care. 2007;23:849-55. Medline. doi:10.1097/pec.0b013e31815c9d7f

  10. Goldman RD, Carter S, Stephens D, Antoon R, Mounstephen W, Langer JC. Prospective Validation of the Pediatric Appendicitis Score. J Pediatr. 2008;153:278-82. Medline. doi:10.1016/j.jpeds.2008.01.033

  11. Schneider C, Kharbanda A, Bachur R. Evaluating Appendicitis Scoring Systems Using a Prospective Pediatric Cohort. Ann Emerg Med. 2007;49:778-4. Medline. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.016

  12. Brennan GDG. Pediatric appendicitis: pathophysiology and appropriate use of diagnostic imaging. CJEM. 2006;8:425-32. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17209492

  13. Kosloske AM, Love CL, Rohrer JE, Goldthorn JF, Lacey SR. The Diagnosis of Appendicitis in Children: Outcomes of a Strategy Based on Pediatric Surgical Evaluation. Pediatrics. 2004;113:29-34. Medline. doi:10.1542/peds.113.1.29

  14. Poortman P, Oostvogel HJM, de Lange-de Klerk ESM, Cuesta MA, Hamming JF. Beeldvormend onderzoek bij vermoeden van appendicitis acuta. Mening van chirurgen in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B376.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.

Afd. Heelkunde, aandachtsgebied Traumatologie, S.J.M. Kamphuis, coassistent; drs. E.C.T.H. Tan, militair chirurg-traumatoloog.

Afd. Kindergeneeskunde: drs. K.Kleizen, arts-assistent.

Afdeling Heelkunde, aandachtsgebied Kinderchirurgie: prof.dr. D.C. Aronson en dr. I. de Blaauw, kinderchirurgen.

Contact drs. E.C.T.H. Tan (e.tan@chir.umcn.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 27 januari 2010

Gerelateerde artikelen

Reacties