Alternatieve klinisch-chemische laboratoria: leveranciers van onjuiste of niet-bestaande diagnosen

Zie ook de artikelen op bl. 2813 en 2838.

In mei 2005 verscheen het rapport ‘Medische diagnose: kiezen voor deskundigheid’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Hierin is, op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), gekeken of het uitvoerbaar zou zijn het stellen van een diagnose tot een ‘voorbehouden handeling’ in de zin van de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) te maken.1 Directe aanleiding van het ministeriële verzoek was de affaire-Sylvia Millecam, waarin door verschillende artsen de diagnose ‘borstkanker’ was gesteld, welke diagnose later door enkele alternatieve hulpverleners van Millecam, onder wie het genezend medium Jomanda, was tegengesproken. In haar rapport over deze voorbeeldcasus had de Inspectie voor de Gezondheidszorg geopperd dat het stellen van een diagnose alleen aan artsen of tandartsen met een BIG-registratie voorbehouden zou moeten blijven.2

De RVZ kwam onder meer tot de conclusie dat controle op dit voorbehoud in de praktijk niet mogelijk zou zijn, maar kwam tevens met enkele nuttige voorstellen aan de minister. Men stelde ook dat de omvang van het probleem – gezondheidsschade ten gevolge van alternatief gestelde diagnosen – onbekend was en beval aan daarnaar nader onderzoek te doen. In afwachting van meer gegevens op dit punt adviseerde de raad om nog niet over te gaan tot wetswijziging. Voor het geval later toch zou blijken dat er een serieus volksgezondheidszorgprobleem van enige omvang bestaat, adviseerde de raad alvast om dan niet de diagnosestelling zelf, maar het in twijfel trekken van een door een arts of tandarts gestelde diagnose, prognose of behandelplan op te nemen als voorbehouden handeling in de Wet BIG.

De minister nam de meeste aanbevelingen van de raad over en van een wetswijziging of aanscherping is momenteel geen sprake. In zijn reactie op het RVZ-rapport stelde de minister ook letterlijk: ‘Tevens zal ik bezien hoe nader onderzoek naar de schade door alternatieve behandelaars kan worden gerealiseerd’ (www.rvz.net/cgi-bin/adv.pl?advi_relID=93&chap_relID=7&last=1&stat=N).

Dat het probleem van de door niet-artsen gestelde ‘diagnose’ zich ook kan voordoen in een ander, moderner jasje dan in de casus-Millecam, staat al langere tijd vast. Elders in dit tijdschrift staan 2 voorbeelden van door niet-artsen gestelde onjuiste diagnosen, die tot stand kwamen op basis van klinisch-chemisch onderzoek in commercieel werkende zelfstandige laboratoria.3 4

alternatieve diagnosen

Elke voor de patiënt acceptabele behandeling, of deze nu van reguliere of van alternatieve aard is, begint met het stellen van een diagnose. Kwakzalvers borduren soms voort op een regulier gestelde diagnose en bieden daarvoor een alternatieve therapie. Daarbij kan het gaan om bijvoorbeeld kanker, multiple sclerose, onvruchtbaarheid, huidafwijkingen en reumatische aandoeningen. Als er geen reguliere diagnose gesteld is of gesteld kon worden of wanneer deze onacceptabel is voor de patiënt of de behandelaar, zal de genezer op zoek gaan naar een eigen diagnose. De alternatieve geneeskunde beschikt daartoe over een groot aantal diagnostische technieken, zoals elektroacupunctuur, auralezen, voetzoolreflexologie, iriscopie, bioresonantietests en levendbloedanalyse, maar het gebruik van klinische chemie of serologisch onderzoek is relatief jong.

klinisch-chemisch en serologisch onderzoek in alternatieve laboratoria

Volgens de opvattingen van de reguliere geneeskunde zijn de traditionele alternatieve diagnostische methoden uiteraard ongeschikt voor het stellen van een diagnose. Daarvoor hoeft men niet eens te verwijzen naar een geavanceerd beoordelingssysteem als de ‘Standards for reporting of diagnostic accuracy’ (STARD) voor specificiteit en sensitiviteit.5 De achterliggende theorie is immers bij eerste aanblik al onverenigbaar met de gangbare biomedische kennis.

Minder duidelijk wordt het beeld echter als de alternatieve diagnostiek de vorm gaat aannemen van bloedonderzoek, uitgevoerd in klinisch-chemische laboratoria. Deze vorm van diagnostiek, die ook tamelijk kostbaar gaat worden, is momenteel erg populair onder de zogenaamde orthomoleculaire artsen en genezers, biologische tandartsen en ook natuurgeneeskundigen. Er zijn in ons land tenminste 3 van dergelijke laboratoria, waarin op vrij grote schaal bloed wordt onderzocht – op verzoek van de alternatieve hulpverleners of op eigen verzoek van de patiënt – en waarbij vooral voedingsdeficiënties worden vastgesteld: van vitaminen, mineralen en sporenelementen als selenium, chroom en zink. Van al deze stoffen blijken er dan vrijwel steeds één of meer in te lage spiegels aanwezig te zijn.

Daarnaast worden niet zelden hormonale afwijkingen vastgesteld of allergieën en ook niet-bestaande ziekten als hemopyrrollactamurie (HPU), amalgaamziekte en de onduidelijke lekkende darm (‘leaky gut’). De therapeut heeft nu een aanknopingspunt en gaat vervolgens aan de slag met dieetmaatregelen, maar vooral voedingssupplementen.

De in deze bepalingen gespecialiseerde laboratoria bevinden zich in Bunnik, waar het Europees Laboratorium voor Nutriënten (ELN) is gevestigd, en in Weert, waar zich zowel het Klinisch Ecologisch Allergie Centrum (KEAC) als de Nederlandse vestiging van Imupro bevinden. Het KEAC heeft ook een eigen en nieuw syndroom ontdekt, de zogenaamde HPU-ziekte, en richt zich tegenwoordig voornamelijk op het opsporen van deze ‘aandoening’, wat blijkens Konijnenberg et al. vaak lukt: 29 van een groep gezonde scholieren bleek positief.4

Imupro, ook wel ‘Pro Health’ geheten, adverteert met laboratoriumtests voor de ziekte van Lyme en voor voedselovergevoeligheid (‘CE-genormeerde IgG-test op 266 voedingsmiddelen’). Omdat de resultaten van de in deze laboratoria uitgevoerde tests worden weergegeven op formulieren die grote gelijkenis vertonen met die voor reguliere uitslagen, zoals die door gewone ziekenhuislaboratoria worden afgegeven, maken ze op menig patiënt een betrouwbare indruk. Het ELN – geïnformeerde lezers herkennen dit laboratorium in de door Wiersinga en Fliers beschreven casuïstiek3 – zoekt naar voedingsdeficiënties en hormonale stoornissen. Het ELN verzorgt ook de bloedafname voor de ‘memory lymphocyte immunostimulation assay’ (MELISA-test), die alleen in door Vera Stejskal goedgekeurde buitenlandse MELISA-laboratoria wordt uitgevoerd. De nutteloosheid van die laatste, kostbare test kwam in dit tijdschrift al eens aan de orde.6

Kostbare tests

Alle drie instituten geven therapeutische adviezen en sommige bieden ook voedingssupplementen te koop aan. Kamsteeg, directeur en oprichter van het KEAC, houdt telefonisch spreekuur voor 1,5 euro per minuut. De ELN-directeur vroeg in 2001 voor zijn consulten 22 euro per 10 min. De schaal waarop dit type alternatief laboratoriumonderzoek plaatsvindt is niet eenvoudig te kwantificeren. De financiële schade voor de slachtoffers kan oplopen tot zo’n 600 euro per keer en niet zelden wordt het onderzoek herhaald nadat er therapie is ingesteld. Op individueel niveau is die schade dus niet verwaarloosbaar, hoewel aanvullingsfondsen van ziektekostenverzekeraars niet zelden bereid zijn de kosten te dragen. Een indicatie van de omvang van dit probleem, overigens slechts een onderdeel van de totale schade die alternatieve diagnosen kunnen aanrichten en waarover RVZ en minister dus zo onzeker zijn, kan wellicht afgeleid worden uit het personeelsbestand van deze laboratoria. Blijkens gegevens van de Kamer van Koophandel zijn er aan het KEAC (opgericht in 1989) 5 personen verbonden, aan het ELN (opgericht in 1993) 12 en aan het Pro Health Imupro Laboratorium (opgericht in 1991) 6. Omzetcijfers zijn niet bekend.

totstandkoming van de onjuiste diagnosen

Niet-gevalideerde tests

De door de patiënt of alternatieve hulpverlener zo gewenste diagnose komt op verschillende manieren tot stand. Bij de MELISA- en de HPU-test gaat het om niet-gevalideerde tests. Met de MELISA-test wordt vermeende allergie voor zware metalen vastgesteld. De ziekte HPU, waarvan het bestaan al ernstig betwijfeld werd, heeft met het artikel van Konijnenberg et al. niet aan geloofwaardigheid gewonnen.4 Kamsteeg zal zich daar vermoedelijk niet bij neerleggen, want op het kritische artikel van Hessels en Van As reageerde hij met een – overigens vergeefs – kort geding wegens broodroof.7 8

Gebruikelijke foutenbronnen

Er zijn andere foutenbronnen, die zich ook in de reguliere geneeskunde voordoen, als er aanvullend uitgebreid, al dan niet technisch, onderzoek wordt verricht. Zoals reeds in 1929 tijdens de opkomst van de klinische chemie door de American Medical Association werd gesteld, moeten laboratoriumuitslagen worden geïnterpreteerd op Bayesiaanse wijze tegen de achtergrond van het klinische beeld. Immers: ‘Er is geen korte weg van het chemisch laboratorium naar de kliniek, behalve een die te dicht langs het mortuarium loopt’.9 Een testuitslag doet een a-priorikans op een aandoening veranderen in een a-posteriorikans. Daarbij moet altijd rekening worden gehouden met de vraag of: (a) de uitslag wel of niet binnen het interval van de referentiewaarde valt; (b) er geen sprake is van biologische variatie als gevolg van fysiologische veranderingen; en (c) er geen sprake is van analytische variatie, waarbij afwijkingen ontstaan als gevolg van voorbereiding van de patiënt of als gevolg van onnauwkeurigheid van de meetinstrumenten (http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M40/start.htm).10 Kluijt et al. wezen er in 1991 al op dat een overmaat aan ongerichte laboratoriumdiagnostiek niet alleen leidt tot hoge kosten, maar ook tot een grotere kans op iatrogene schade ten gevolge van fout-positieve uitslagen bij lage a-priorikansen.11

Onjuiste interpretatie

Veel schijndiagnosen komen daarnaast tot stand als gevolg van onjuiste interpretatie van wellicht op zich goed uitgevoerde bepalingen, zoals in de casusbeschrijvingen van Wiersinga en Fliers, en soms door het toekennen van een te grote betekenis aan laboratoriumuitslagen, zoals die van een IgG-test om voedselallergie of ‘leaky gut’ vast te stellen.

juridische en professionele aspecten

In 2001 richtte de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) zich in een schrijven tot de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie (NVKC), waarin zij die vereniging wees op de praktijken van het ELN, waarvan de directeur NVKC-lid was. De NVKC liet de VtdK destijds weten dat deze geen registerlid was en daardoor niet werd gevisiteerd.12 Ook had men geen gedragsregels die voor de niet-registerleden golden en men kon dus niet optreden. Wel plaatste men vraagtekens bij de doelmatigheid van de in het ELN verrichte bepalingen, maar men verweet dat evenzeer de aanvragers als de uitvoerder. De reglementen van de NVKC zijn naar aanleiding van deze problematiek inmiddels gewijzigd en de gedragsregels zijn van toepassing verklaard op alle leden.

Aanvragers van het bloedonderzoek dat in genoemde laboratoria wordt uitgevoerd, zijn zowel alternatieve artsen (BIG-geregistreerd en bevoegd tot het opdracht geven tot venapuncties) als niet-artsen, zoals orthomoleculaire genezers en diëtisten, die geen bevoegdheid hebben tot het verrichten of doen verrichten van bloedafname. Naar aanleiding van een klacht van een huisarts in 2004 over een laboratorium dat een aanvraag tot bloedafname van een niet-arts had geaccepteerd, bezocht de Inspectie voor de Gezondheidszorg het betreffende laboratorium en oordeelde dat de gevoerde praktijk in strijd was met de Wet BIG. Tevens werd de NVKC om advies gevraagd. In februari 2005 bracht een NVKC-adviesgroep het rapport ‘Goed geprikt’ uit en deed daarin enkele constateringen en aanbevelingen voor het bestuur.13 Zo was men niet gelukkig met het feit dat de alternatieve laboratoria niet werken volgens de standaarden en richtlijnen van de Coördinatie Commissie ter bevordering van de Kwaliteitsbeheersing op het gebied van Laboratoriumonderzoek in de Gezondheidszorg (CCKL). Afname van veneus of arterieel bloed is een voorbehouden handeling in de zin van de Wet BIG, afname van capillair bloed is dat niet.

De adviesgroep verklaarde zich tegen uitbreiding van de kring van geaccepteerde aanvragers met alternatieve genezers die geen arts zijn. Aanvragers kunnen zijn artsen, verloskundigen en gespecialiseerde verpleegkundigen. Voor zelfverwijzers, die bloedonderzoek wensen op eigen kosten, zou volgens de commissie een beter juridisch kader geschapen moeten worden, want die ontwikkeling zet waarschijnlijk door en past bij het zelfbeschikkingsrecht van de burger. Onder de huidige wet is zoiets illegaal.

conclusies

De vraag is of de genoemde alternatieve laboratoria niet beter gesloten zouden moeten worden, maar een wettelijk kader daartoe ontbreekt momenteel. Het RVZ-rapport adviseerde niet tot wetswijziging op het punt van de alternatieve diagnose, omdat, zoals gezegd, zo’n verbod moeilijk controleerbaar en te handhaven zou zijn en omdat de omvang van de schade als gevolg daarvan onbekend is. Recente navraag bij het ministerie van VWS leerde ons overigens dat er met een onderzoek naar de omvang van het probleem nog geen begin is gemaakt. De handhaafbaarheid van een eventueel verbod op dit soort voor de volksgezondheid nutteloze en niet volgens de CCKL-normen werkende laboratoria is overigens goed te regelen. Wichelen, pendelen of auralezen kan gemakkelijk in het verborgene geschieden, maar een geheim laboratorium laten functioneren lijkt ondenkbaar.

Deze nutteloze laboratoria zouden dus wel verboden kúnnen worden, maar de vraag is of wij dat als samenleving ook willen. Dit brengt ons bij de vraag of de meerderheid van onze bevolking of van ons parlement, ook na de sterfgevallen tijdens alternatieve behandelingen van bijvoorbeeld Sylvia Millecam, nog altijd van mening is dat de keuzevrijheid van de burger een groter goed is dan de bescherming tegen ondeskundige medische hulp. Als dat het geval is, zullen er tot in lengte van dagen burgers zijn die pseudodiagnosen krijgen toebedeeld, die hen op allerlei dwaalsporen kunnen brengen en hun gezondheid en hun beurs kunnen schaden. In onze ogen is dat geen wenkend perspectief.

Misschien kan de nieuwe minister van VWS het toegezegde onderzoek naar de schadelijkheid van de alternatieve diagnose toch doen plaatsvinden en daarna de Wet BIG nog eens kritisch herlezen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.