Acute pijn op de Spoedeisende Hulp: beter behandelen

Acute pijn is de meest voorkomende klacht van patiënten op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH).1 Adequate behandeling van acute pijn is een essentieel onderdeel van goede patiëntenzorg op een SEH, om verschillende redenen. Allereerst zijn er humanitaire redenen: het zo effectief mogelijk behandelen van pijn wordt als een fundamenteel mensenrecht beschouwd.2 Daarnaast kan acute pijn complicaties veroorzaken, in het bijzonder cardiovasculaire, en herstel vertragen.3 Slecht behandelde acute pijn kan resulteren in chronische pijnklachten.4 In tegenstelling tot de verbeterde behandeling van postoperatieve en chronische pijn echter,5,6 is de behandeling van acute pijn op de SEH nog steeds onvoldoende geregeld.7,8

Definitie

Volgens de definitie van de International Association for the Study of Pain (IASP) is pijn een onaangename, sensibele en emotionele ervaring die primair wordt geassocieerd met echte of potentiële weefselbeschadiging, of die beschreven wordt in termen van een dergelijke beschadiging.9 Acute pijn attendeert de patiënt op mogelijke schade en vormt een belangrijk waarschuwingssignaal om verdere schade te vermijden. Het is een normale fysiologische reactie van beperkte duur op een schadelijke chemische, thermische of mechanische prikkel, geassocieerd met operatie, trauma en acute ziekte.

Epidemiologie en recente Nederlandse cijfers

Een Nederlandse prospectieve studie liet zien dat 70-90% van de traumapatiënten bij binnenkomst op een SEH pijn had. Bij slechts 19% werd de pijn behandeld. Bij het verlaten van deze SEH had 70-80% nog steeds pijn; bij twee derde van de patiënten was deze pijn matig of ernstig. Bij ongeveer 50% veranderde de ernst van de pijn niet tijdens het verblijf op de SEH.8

Deze situatie is niet uniek voor Nederland. Wereldwijd komt onderbehandeling van pijn, oligoanalgesie, op de SEH frequent voor, variërend van 52-79%.8 Er zijn wel kanttekeningen te plaatsen bij de genoemde cijfers over oligoanalgesie. In de meeste studies ontbreekt informatie of patiënten wel of geen medicamenteuze pijnstilling wilden krijgen. Volgens een recente studie gaf ongeveer de helft van de patiënten met pijn op de SEH aan dat zij geen medicamenteuze pijnbehandeling wilden.10 Daarnaast zijn de uitkomsten van veel studies gebaseerd op retrospectief statusonderzoek. Niet alle toegediende pijnmedicatie wordt gedocumenteerd, waardoor feitelijke behandeling van pijn op de SEH mogelijk ondergeraporteerd is in retrospectief onderzoek.11

Naast gegevens over de epidemiologie van acute pijn en pijnbehandeling geven ook indirecte indicatoren een indruk van de pijnbehandeling op de SEH in Nederland. De aanwezigheid van goede protocollen voor adequate pijnbehandeling is zo’n indicator. Implementatie van protocollen voor pijnbehandeling leidt tot snellere toediening van pijnmedicatie aan meer patiënten en verbetert de tevredenheid van zowel de patiënt als de SEH-medewerker.12 Van de Nederlandse SEH’s beschikt 56% echter niet over een protocol voor de behandeling van acute pijn bij volwassenen; 35% heeft geen protocol voor kinderen. Op 23% van de SEH’s is helemaal geen pijnprotocol aanwezig. De pijnprotocollen zijn daarbij veelal conservatief en niet conform huidige internationale opvattingen.13 Overigens garandeert de aanwezigheid van een protocol niet een adequate pijnbehandeling en andersom betekent de afwezigheid van een protocol niet dat de pijnstilling altijd inadequaat is.

Betere pijnstilling op de SEH

Hoe verbeteren we de pijnbehandeling op de SEH? Allereerst kan de diagnostiek van acute pijn systematischer worden aangepakt. Daarnaast is aandacht nodig voor de barrières die er toe leiden dat de pijnbehandeling onder de maat blijft. Ten slotte moet acute pijn op de juiste wijze behandeld worden. We lichten deze 3 punten toe.

Diagnostiek

Toepassing van pijnscores lijdt tot betere pijnbestrijding op een SEH.14 Daarbij is het belangrijk te bedenken dat pijn een subjectieve ervaring van de patiënt is. Er zijn verschillende instrumenten voor de weergave van deze subjectieve pijnbeleving op een kwantitatieve schaal. Hiermee kan de pijn en de effectiviteit van de behandeling geëvalueerd worden.15 Op de meeste Nederlandse SEH’s wordt gebruik maakt van zelfrapportage-instrumenten, zoals de visuele analoge schaal (VAS) en de numerieke beoordelingsschaal (‘Numeric rating scale’, NRS) (figuur 1).13 Deze meetinstrumenten zijn valide en betrouwbaar bij patiënten vanaf 10 jaar.16,17

Een pijninterventie wordt als effectief beschouwd indien de patiënt een afname van 2 punten in pijnintensiteit aangeeft op de NRS of als de pijnintensiteit op de NRS met 33% of meer is afgenomen.18 Gestreefd wordt naar een pijnscore kleiner dan 4. Voor kinderen onder 10 jaar bestaan observatie-instrumenten, zoals de ‘Children and infant postoperative pain scale’ (CHIPPS) voor kinderen van 0-4 jaar (tabel 1) en de gezichtenschaal of de ‘Oucher’-test voor kinderen van 4-10 jaar.19

De meet- en observatie-instrumenten hebben echter beperkingen. Ze zeggen niets over de locatie (lokaliseerbare of diffuse pijn; wel of geen uitstraling), ontstaanswijze (spontaan of traumatisch), verloop (toenemend of afnemend; constant of intermitterend), aard (stekend, zeurend, brandend) en duur (acuut of chronisch) van de acute pijn. Deze aspecten zijn echter wel van belang voor de diagnostiek, de keuze van analgesie en de evaluatie van het effect van de behandeling. Naar deze aspecten moet dus apart gevraagd worden. De hoeksteen van het gebruik van elk meetinstrument voor pijn is het regelmatig herhalen van de meting en het documenteren van de scores.

Barrières

Bij het streven naar adequate pijnbehandeling op de SEH zijn er een aantal barrières, zowel bij patiënten als bij de SEH-hulpverleners. Ook de organisatie van de SEH kan elementen bevatten die een barrière vormen voor een goede pijnbehandeling.

Spanning en angst zijn belangrijke patiëntgerelateerde factoren, die van invloed zijn op de pijnbeleving en de effectiviteit van de pijnbehandeling. Door spanning en angst is de pijnervaring heviger. Angst voor verslaving of de opvatting dat pijn ‘erbij hoort’ kan leiden tot het weigeren van pijnmedicatie door de patient.20

Bij de SEH-medewerker kan een gebrek aan kennis leiden tot onderbehandeling van acute pijn. Zo bestaat bijvoorbeeld de misvatting dat adequate pijnbehandeling bij ongedifferentieerde, niet-traumatische acute buikpijn het diagnostisch proces verstoort.21 Het niet paraat hebben van juiste doseringschema’s en angst voor bijwerkingen, waaronder opiofobie, leiden tot onderbehandeling. Scholing van SEH-medewerkers verbetert de toepassing van pijnstilling.12

Ook de wisselwerking tussen patiënt en SEH-medewerker is van invloed op het gevoerde pijnbeleid. Zo beïnvloeden geslacht, leeftijd, cultuur en etniciteit de ingezette analgesie.20

Ten slotte kunnen organisatorische aspecten een rol spelen. Zo kan gebrek aan afspraken tussen de verschillende schakels ertoe leiden dat de pijnbehandeling niet eenduidig is en niet vervolgd wordt in de volgende schakel van de keten, zoals de huisarts of de ziekenhuisafdeling. Ook andere organisatorische aspecten kunnen leiden tot inadequate pijnstilling bij de patiënten op de SEH: een overvolle wachtkamer, een overvolle SEH, slechte pijnregistratie, slechte communicatie tussen SEH-medewerkers of onvoldoende samenwerking met de pijnspecialisten binnen het ziekenhuis.22

Analgesie

Het derde punt ter verbetering van pijnbehandeling is de toepassing van adequate analgesie. Hierbij zijn er medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelopties. Wij bespreken alleen de gebruikelijkste medicamenteuze behandelopties. Als voorbeeld beschrijven we de huidige opvattingen over de behandeling van de meest voorkomende vormen van acute buikpijn. Procedurele sedatie en/of analgesie (PSA), patiëntgecontroleerde analgesie (PCA), regionale anesthesie en lokale anesthesie laten we hier buiten beschouwing, ofschoon zij deel kunnen uitmaken van de behandelmogelijkheden op de SEH.

Algemene principes

Er zijn enkele algemene principes voor analgesie op de SEH (www.icsi.org/pain_acute/pain__acute__assessment_and_management_of__3.html):23

• Intraveneuze toediening van medicatie dient altijd overwogen te worden, evenals alle mogelijkheden voor additionele niet-medicamenteuze behandeling.

• De mate van pijn moet herhaaldelijk worden gescoord en gedocumenteerd.

• Bij de behandeling van acute pijn is de patiënt richtinggevend voor hoeveel analgesie nodig is.

• Over het algemeen zal men streven naar een NRS- of VAS-score van maximaal 4 of naar een voor de patiënt acceptabel pijnniveau.

• Adequate medicamenteuze pijnstilling beïnvloedt het diagnostisch proces niet nadelig en mag derhalve niet worden uitgesteld.

• Adequate pijnbestrijding op de SEH dient zowel bij opname in het ziekenhuis als bij ontslag naar huis een effectief vervolg te krijgen; duidelijke schriftelijke instructies voor de verpleegafdeling respectievelijk de patiënt zijn essentieel.

Medicamenteuze pijnstilling

Opioïden hebben een centrale rol bij de behandeling van acute pijn. ‘Een goed begin is het halve werk’ is het adagium bij medicamenteuze pijnbestrijding. Snelle, adequate pijnstilling zal niet alleen het comfort van de patiënt ten goede komen, maar blokkeert ook de stressrespons die door acute pijn wordt veroorzaakt.24 Bij acute ernstige pijn dient dan ook de WHO-pijnladder (figuur 2) te worden ‘afgelopen’ in plaats van ‘opgelopen’. Dit houdt in dat men begint met intraveneuze toediening van een snelwerkend, sterk opioïd. Opiofobie is hierbij niet gerechtvaardigd;25 de dosering dient per individuele patiënt ingesteld te worden op geleide van het effect.23

Opioïden zijn vooral geschikt voor ernstige nociceptieve pijn en viscerale pijn, maar zijn ook een goed alternatief voor NSAID’s bij lichte of matige pijn. Er zijn geen absolute contra-indicaties, geen absolute maximale dosering en geen plafondeffect. De maximale dosering wordt bepaald door het optreden van bijwerkingen als ademhalingsdepressie, sedatie, hallucinaties, jeuk, of misselijkheid. Elk opioïd heeft een eigen profiel voor het intreden van het effect, de eliminatiehalfwaardetijd en bijwerkingen. Bij ernstige pijn heeft een snelwerkend opioïd zoals fentanyl de voorkeur. Het maximale analgetisch effect mag na intraveneuze toediening verwacht worden na 2-3 min. De werking van een opioïd wordt versterkt door combinatie met paracetamol of een NSAID, waardoor een opioïdsparend effect optreedt.26

Paracetamol is vooral geschikt voor lichte en matige nociceptieve pijn. Paracetamol heeft een plafondeffect; een dosering boven het plafond geeft geen betere analgesie. Het maximale analgetische effect na orale toediening treedt op na 30 min-2 h. Rectale toediening werkt langzamer dan orale toediening, intraveneuze toediening juist sneller. Bij voldoende hoge dosering is het pijnstillend effect van paracetamol vergelijkbaar met dat van een NSAID.27,28

NSAID’s zijn net als paracetamol geschikt voor lichte en matige nociceptieve pijn en hebben ook een plafondeffect. Het maximale analgetische effect treedt 20 min-2 h na orale toediening op. Rectale toediening werkt langzamer en intramusculaire of intraveneuze toediening sneller dan orale. Absolute contra-indicaties voor NSAID’s zijn ernstig hartfalen, bronchiale hyperreactiviteit en nierfunctiestoornissen. In geval van relatieve contra-indicaties, zoals leeftijd vanaf 60 jaar, gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur, ernstige invaliderende reumatoïde artritis, hartfalen, diabetes mellitus, gebruik van glucocorticoïden en gebruik van SSRI’s, kan een protonpompremmer worden toegevoegd of de voorkeur gegeven worden aan paracetamol, een opioïd of een COX-2-selectieve NSAID. Gecombineerd gebruik van paracetamol met NSAID verbetert het analgetisch effect.29

Combinatiepreparaten van de genoemde groepen pijnstillers hebben geen meerwaarde. De vaste dosisverhouding in een preparaat kan een nadeel zijn, omdat het soms wenselijk is de verschillende componenten in afzonderlijke tijdpaden af te bouwen.

Overige medicijnen Indien mogelijk dient de patiënt medicatie te krijgen die de oorzaak van de pijn behandelt, zoals nitroglycerine en zuurstof bij cardiale-ischemiepijn. Anticonvulsiva zijn niet effectief voor de behandeling van acute pijn.30

Niet-medicamenteuze pijnstilling

Pijnprotocollen beperken zich veelal tot medicamenteuze mogelijkheden.13 De mate van patiënttevredenheid wordt echter mede bepaald door niet-medicamenteuze interventies, zoals immobilisatie, repositie, anxiolyse, koelen en elevatie.31 Zorgverleners moeten angst en een eventueel gevoel van controleverlies bij de patiënt onderkennen en behandelden. Geruststelling en uitleg zijn vaak al succesvol.

Als de patiënt erg angstig blijft, kan men kiezen voor anxiolytica of sedativa. Deze vervangen analgetica niet, maar vormen een aanvulling daarop. Immobilisatie van een aangedane extremiteit of repositie van een luxatie of fractuur verlicht de pijn aanzienlijk, maar de procedures zelf zijn vaak extreem pijnlijk. Hierbij is medicamenteuze pijnstilling noodzakelijk. Het advies ‘even uw tanden op elkaar’ is een onderbehandeling van de patiënt die niet meer van deze tijd is. Er zijn zeer goede faciliteiten voor pijnbehandeling en procedurele sedatie op de SEH.

Acute buikpijn

Als voorbeeld van huidige inzichten in de behandeling van pijn, beschrijven we de meest voorkomende soorten buikpijn op de SEH. In de klinische praktijk is dit nog steeds een controversieel onderwerp. Op basis van wetenschappelijk onderzoek is inmiddels duidelijk hoe men hiermee om zou moeten gaan.

Acute buikpijn, niet traumatisch en ongedifferentieerd, is een veel voorkomende reden om een SEH te bezoeken. Het komt daarbij nog steeds voor dat de patiënt geen adequate pijnstilling krijgt vóórdat klinische evaluatie heeft plaatsgevonden, en zeker niet met opioïden. Dit is onterecht (tabel 2). Weliswaar kan pijnstilling de bevindingen bij lichamelijk onderzoek beïnvloeden, maar het toedienen van adequate pijnbehandeling resulteert niet in verandering van beleid of uitkomsten.32

Voor de behandeling van renale koliekpijn zijn NSAID’s even effectief als opioïden. Met NSAID’s is minder herhaling van pijnstilling nodig en komt braken als bijwerking minder frequent voor dan bij opioïden.33 NSAID’s geven na intraveneuze toediening sneller pijnstilling dan orale of rectale toediening.34 Pethidine zou mogelijk minder spasme van glad spierweefsel geven, maar heeft bij koliekpijn geen beter analgetisch effect dan morfine en veroorzaakt vaker braken.35 Toevoeging van scopolaminebutyl aan NSAID’s of opioïden verbetert de pijnstilling niet.36,37

Voor de behandeling van biliaire koliekpijn zijn parenterale NSAID’s even effectief als parenterale opioïden.38

Conclusie

Acute pijn wordt vaak onderbehandeld op de SEH. De manier om pijn te meten, de barrières voor adequate pijnstilling en de beste pijnbehandelingen zijn inmiddels bekend. Daarmee liggen de mogelijkheden tot verbetering open. Behandeling van acute pijn is maatwerk en moet per patiënt ingesteld worden op geleide van het effect. Het doel is een snelle, voor de patiënt acceptabele reductie van de pijn. Daarbij moet het ‘aflopen’ in plaats van ‘oplopen’ van de WHO-ladder overwogen worden.

De uitdaging voor alle medewerkers op de SEH is om tot snelle identificatie en adequate behandeling van acute pijn te komen. Geregistreerde SEH-artsen kunnen hun meerwaarde duidelijk maken door hier op een deskundige wijze aandacht aan te besteden. Het onderkennen van oligoanalgesie, aandacht voor scholing en samenwerking vanuit een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid zijn voorwaarden voor verbetering van pijnbehandeling ‘aan de poort’.

Leerpunten

• Acute pijn is de frequentste klacht van patiënten op de Spoedeisende Hulp.

• De ernst van de pijn en het effect van de behandeling moet herhaaldelijk worden gescoord en gedocumenteerd.

• Medicamenteuze pijnstilling beïnvloedt het diagnostische proces niet nadelig.

• Daarom mag pijnstilling bij patiënten op de Spoedeisende Hulp niet uitgesteld worden, ook niet bij patiënten met acute buikpijn.

• Opioïden hebben een centrale rol in de bestrijding van acute pijn op de Spoedeisende Hulp.