Samenvatting
-
Postoperatieve pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van chirurgische behandelingen. In Nederland vormen paracetamol, NSAID’s en zo nodig opioïden de basis voor perioperatieve analgesie.
-
Metamizol is een non-opioïd analgeticum dat in Nederland vrijwel niet gebruikt wordt, maar wereldwijd behoort het tot de meest toegepaste analgetica.
-
In Nederland is metamizol geregistreerd voor intraveneuze bestrijding van acute pijn, maar eind jaren 70 is het in onbruik geraakt wegens een destijds onacceptabel geacht risico op agranulocytose. Nieuwe onderzoeksgegevens rechtvaardigen dit niet.
-
Het werkingsmechanisme van metamizol is niet volledig opgehelderd, maar berust waarschijnlijk op remming van prostaglandinesynthese in zowel perifere weefsels als het centraal zenuwstelsel.
-
Op basis van de huidige literatuur verdient metamizol een plaats in de behandeling van postoperatieve pijn in Nederland. Het blijkt een effectief middel bij acute pijn met een gunstig bijwerkingenprofiel, zeker ook in vergelijking met NSAID’s.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Herintroductie metamizol is armoedebod
Het initiatief om metamizol (alias dipyrone, alias novaminsulfon, alias noramidopyrine) weer in het farmacotherapeutisch armamentarium op te nemen is betreurenswaardig, omdat deze sterk subjectief getinte herbeoordeling voorbij gaat aan de uitvoerige discussie, die over dit onderwerp is gevoerd in dit tijdschrift (1987;131:1680-3) en The Lancet 2003;361:webpage extras/02cor12094web.pdf. Toen het zgn. IAAAS in de internationale publiciteit werd gebracht was geen van de schrijvers al als arts werkzaam, en het zal voor hen erg moeilijk zijn geweest om op lacunaire historische gegevens een beeld te vormen. Met uitzondering van landen als Polen en Rusland en - illegaal - in Duitsland is het geruisloos verdwenen. In de kolommen van het NTvG is uitvoerig uitgelegd, waarom het onderzoek niet deugde, en ook wijlen collega van Dijke heeft in een ingezonden brief in de JAMA de gebruikte statistische methoden verworpen. De auteurs van het IAAAS (Levy en Shapiro) hebben nooit op deze kritiek geantwoord. zij konden dat ook moeilijk, omdat de door de fabrtikant(en) - Hoechst en Boehringer - aan hen toegeleverde gegevens ondeugdelijk waren. Een aardig historisch detail is dat een van de deelnemende centra - Sofia - bijna geen enkele casus leverde, terwijl mij bij een bezoek aan het deelnemende centrum in 1993 bleek, dat de haematologische apparatuur al meer dan tien jaar defect was.
Gezien de immunologische achtergrond van agranulocytose en aplastische anemie als bijwerking van dit en verwante analgetica zal het enige tijd duren voordat voldoende patienten gesensibiliseerd zijn, en we dan weer "terug naar af" zijn.
Het teruggrijpen naar stokoude middelen is een bewijs van armoede; ook tussen opiaten en paracetamol zijn er alleen fossielen te vinden zoals tramadol of methadon. De Vioxx-affaire is helaas alweer een bewijs voor deze armoede aan inventiviteit.
Leo Offerhaus, internist/klinisch farmacoloog n.p.
Herintroductie metamizol is zinvol (antwoord auteurs)
Wij danken collega Offerhaus voor zijn reactie. Zoals genoemd in ons artikel was het onder andere ons doel om een objectieve, open discussie over het gebruik van metamizol te kunnen gaan voeren. Om ons onduidelijke redenen lijkt het gebruik van metamizol sterk emotionele reacties op te roepen. Hoewel wij er niet aan twijfelen dat een ieder het beste met onze patiënten voor heeft, gaat men zo helaas vaak aan bekende data en feiten voorbij.
Als bewijs voor zijn twijfel over de feiten die wij uitvoerig met literatuur hebben onderbouwd, noemt collega Offerhaus onder andere zijn commentaar in het NTvG van 1987 en zijn brief aan de Lancet in 2003. In deze 2 stukken uit hij, net als nu, zijn wantrouwen over de geciteerde epidemiologische studies. Natuurlijk zijn studies van epidemiologische aard altijd vatbaar voor twijfel en wisselende interpretaties, maar bij een zeldzame complicatie als medicatiegeïnduceerde agranulocytose is het het enige instrument dat ons iets over de veiligheid van een geneesmiddel laat zien.
Zoals wij in ons artikel hebben laten zien, zijn er inmiddels ook talrijke andere studies uit verschillende landen die een duidelijk lagere incidentie van metamizol-geïnduceerde agranulocytose laten zien dan collega Offerhaus suggereert. Verder hebben landen waar metamizol vaak gebruikt wordt een centrale, landelijke agranulocytose melding. Een voorbeeld hiervan is Duitsland, waar metamizol overigens gewoon op de markt is en zeker niet illegaal zoals collega Offerhaus beschrijft. Op dit moment worden in Duitsland per jaar rond de 120 miljoen dagdoseringen metamizol voorgeschreven en per jaar circa 30 gevallen van agranulocytose gemeld, waarvan minder dan de helft medicatiegeïnduceerd lijkt te zijn (Schott-Seidenschwanz, Wille, Mühlbauer. Bremer Ärztejournal 2011; 64(04): 20). Als wij uit zouden gaan van de door collega Offerhaus genoemde incidentie van 1:30.000 (Offerhaus, NTvG 1987), zou dat betekenen dat er ieder jaar in Duitsland 4.000 mensen een metamizol-geïnduceerde agranulocytose oplopen, waarvan 99,6% niet wordt gediagnosticeerd.
Verder schrikken wij een beetje van zijn verhaal over het bezoek aan Sofia in 1993. Wij hebben in onze studie nog geleerd dat om een agranulocytose aan te tonen, een eenvoudige kleuring, een telkamer en microscoop voldoende zijn. Zou in het landelijke centrum voor hematologie werkelijk dit instrumentarium niet beschikbaar of defect zijn geweest?
Hoewel wij denken dat het altijd goed is om te blijven stilstaan bij de gevaren die het gebruik van een medicijn (welk medicijn dan ook!) met zich meebrengt, zijn wij van mening dat met de huidige data en grote hoeveelheid studies er een sterk fundament is gelegd om het veilige gebruik van metamizol als state-of-the-art pijntherapie te kunnen waarborgen.
Jet Koster, Hans Avis, Markus Stevens en Markus Hollmann
Metamizol (vervolg)
Het zal de schrijvers niet ontgaan zijn, dat mijn kritiek in de eerste plaats voortkwam uit het feit, dat een opinierend artikel in het NTvG werd geplaatst zonder dat uitputtend onderzocht was of het onderwerp in het verleden in hetzelfde tijdschrift behandeld was. Het is zeker betreurenswaardig, dat de referenten en de redactie dat niet gemerkt hebben.
Zoals bekend hebben de fabrikanten destijds wereldwijd reclame gemaakt met de slogan "one in a million". Ik heb alleen willen aantonen, dat die schatting gebaseerd was op gebrekkige en ten dele vermoedelijk frauduleuze gegevens. Dat bovendien een deel van de gegevens verzameld werd in derde wereld landen met een uiterst gebrekkige medische infrastructuur is geen aanbeveling. Ik denk niet, dat de huidige medische generatie zich een voorstelling kan maken van de ellende,de tekorten, en de smeerboel die het communistische en postcommunistische tijdperk in Oost-Europa kenmerkte. Overigens waren destijds in het universiteitsziekenhuis in Sofia zelfs de flesjes met Giemsa en telvloeistof leeg. Albanie en Griekenland hadden en hebben nog steeds een reputatie in het verzinnen van statistieken, en in Bulgarije was het niet veel beter. waarom de gegevens uit Brazilie later apart in plaatselijke tijdschriften moesten worden gepubliceerd blijft onduidelijk.In de tijd van het IAAAS heersten in de meeste Zuid-Europese en Zuid-Amerikaanse ziekenhuizen nog steeds middeleeuwse toestanden.
Registratie van bijwerkingen - afgezien van de door het BGA via fabrikanten verzamelde gegevens - heeft in Duitsland nooit een hoge prioriteit gehad. De waarde van de door de schrijvers vermelde gegevens blijft dus twijfelachtig.
Ik blijf bij mijn mening, dat het uit de kast halen van metamizol een bewijs van armoede is, en ik roep de industrie op om betere analgetica te ontwerpen dan gemodificeerde opiaten en antirheumatica.
Leo Offerhaus, internist/klinisch farmacoloog n.p