Acute pancreatitis, een voorstel tot een protocol voor diagnostiek en behandeling

Leiden, november 2001,

Bosscha et al. (2001:1982-5) komen tot de conclusie dat ‘. . . patiënten met aangetoonde ernstige acute pancreatitis en pancreasnecrose systemisch profylactisch antibiotica’ moeten krijgen. Wij zijn van mening dat op grond van de besproken literatuur een dergelijke conclusie niet kan worden getrokken. Antibiotische profylaxe is slechts dan geïndiceerd als er zonder profylaxe een onaanvaardbare kans op infectie is, een zeldzame infectie desastreuze gevolgen (ernstige morbiditeit of zelfs sterfte) heeft, door profylaxe de infectiefrequentie teruggedrongen kan worden en het ook beter is de infectie te voorkómen dan achteraf te behandelen.

Geen van de studies die Bosscha et al. aanhalen is dubbelblind uitgevoerd. Geen van de studies toont een verschil aan in ernstige morbiditeit, bijvoorbeeld wat betreft percentage operaties, multiorgaanfalen, opnameduur en sterfte.

In de studie van Schwarz et al. werden 26 patiënten met necrotiserende pancreatitis gerandomiseerd voor wel of geen profylaxe.1 Geïnfecteerde necrose werd vóór randomisatie met behulp van punctie uitgesloten. Met behulp van geplande puncties werd de necrose gevolgd. Het percentage geïnfecteerde necrose was niet verschillend, evenals de tijd tot het ontstaan daarvan.

De studies van Pederzoli et al. en Delcenserie et al., die beide belangrijke methodologische tekortkomingen hebben, tonen in de controlegroepen een hoger aantal septische episoden.2 3 Deze klinische toestand werd gebaseerd op aspecifieke (laboratorium)parameters en niet op kweekresultaten van bloed of pancreaspunctaten. De sterfte in de studie van Pederzoli et al. was met name gerelateerd aan chirurgie; de noodzaak voor chirurgie nam door profylaxe niet af. In de behandelde groep werd bijna twee keer zo vaak gepuncteerd: in de methodensectie werd aangegeven dat deze ingreep slechts verricht werd bij vermoeden van ‘pancreatische sepsis’.2 Overigens ontstond bij 6 van de 41 behandelde patiënten geinfecteerde pancreasnecrose met resistente micro-organismen.

Door Sainio et al. werd een selecte groep patiënten bestudeerd met zeer ernstige necrotiserende, alcoholische pancreatitis (60 van de 820 met acute pancreatitis opgenomen patiënten).4 In de behandelde groep kwamen minder infecties voor; wanneer urineweginfecties (definitie?) uit de analyse werden weggelaten, was er geen verschil. Opvallend is het hoge aantal infecties met Staphylococcus aureus. Deze verwekker wordt in andere groepen zelden aangetroffen. Vermoedelijk gaat het hier dan ook niet om geïnfecteerde pancreasnecrose, maar om lijngerelateerde infecties, die in de behandelde groep (cefuroxim) onopgemerkt bleven dan wel vroegtijdig werden behandeld.

In geen van de genoemde studies is aangetoond dat pancreasnecrose-infecties door antibiotica kunnen worden voorkómen; wel werden bij met antibiotica behandelde patiënten vaker resistente micro-organismen gevonden. Mogelijk is er enig effect op het ontstaan van septische episoden als geheel, echter, het voorkómen hiervan heeft geen invloed op de uitkomst in termen van morbiditeit en sterfte. Het is dus niet aangetoond dat profylactisch gebruik van antibiotica bij necrotiserende pancreatitis voordeel biedt boven gecombineerde behandeling (antimicrobiële therapie en chirurgie) bij bewezen geïnfecteerde pancreasnecrose. Bij vermoeden van geïnfecteerde pancreasnecrose (op grond van beeldvorming en klinische parameters) dient een diagnostische punctie verricht te worden; deze heeft een zeer hoge sensitiviteit.2 3 In afwachting van het microbiologisch onderzoek kan antimicrobiële therapie worden aangevangen, waarbij rekening gehouden wordt met de gebruikelijke verwekkers van geïnfecteerde pancreasnecrose.

Utrecht, november 2001,

Met belangstelling hebben wij kennis genomen van de vele diverse reacties betreffende ons literatuuronderzoek naar de zin van antibiotische behandeling van ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis. Terecht worden enkele kritische opmerkingen geplaatst over de ‘power’ en de methoden van de door ons geselecteerde studies. Twijfel aan onze voorzichtige conclusie is dan ook op zijn plaats.

Dat secundaire of tertiaire Candida-infecties aandacht verdienen, is een welkome aanvulling en wordt ondersteund door een recente publicatie hierover, waarin de frequentie op 10-24% wordt gesteld.1 Gerandomiseerd onderzoek naar de preventie van Candida-infecties ontbreekt echter.

Het Nederlandse onderzoek door Luiten en Bruining, waarin de resultaten van selectieve darmdecontaminatie (SDD) met de uitkomsten van een controlegroep worden vergeleken, heeft door inclusie van te weinig patiënten een geringe ‘power’ van 80%.2 Voor de primaire uitkomstmaat sterfte kon geen statistisch significant verschil worden aangetoond. De sterfte in de SDD-groep bedroeg 22% (11/50 patiënten) en in de controlegroep 35% (18/52 patiënten). Slechts een (post-hoc)analyse van een subgroep met patiënten die een Imrie-score ≥ 3 hadden, liet een reductie zien, namelijk 31% (11/35 patiënten) versus 55% (17/31 patiënten). De aanbeveling derhalve om SDD toe te passen is ons inziens dus niet ‘evidence-based’.

Het kritische commentaar van Schippers en Van Dissel is helder van opbouw en toont een scherpe analyse van de beschikbare literatuur. Daar waar wij wellicht te praktisch en pragmatisch waren, blijft het commentaar van Schippers en Van Dissel ‘hangen’ in de theorie. Het rendement van de diagnostische punctie speelt een hoofdrol in hun pleidooi. De praktijk is weerbarstiger en slechts bij een groot volume en veel ervaring is het rendement hoog. In geen van de Nederlandse ziekenhuizen zal dit het geval zijn; ons voorstel moge te praktisch zijn, het hunne is te theoretisch.