Symptomatisch galsteenlijden: een operatie-indicatie

Klinische praktijk
A.H.W. Schiphorst
M.G.H. Besselink
N.G. Venneman
P.M.N.Y.H. Go
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2405-9
Abstract
Download PDF

Dames en Heren,

Circa 10-15 van de volwassen Nederlanders heeft galstenen en de prevalentie neemt toe met de leeftijd.1-3 Ongeveer 10 van deze galsteendragers krijgt bovenbuikpijn: ongecompliceerd symptomatisch galsteenlijden.2 4 Er is sprake van gecompliceerd galsteenlijden indien galstenen hebben geleid tot cholecystitis, choledocholithiasis of cholangitis, of acute pancreatitis.5 In een recente, nog ongepubliceerde studie van onze groep had 58 van de patiënten die zich met gecompliceerd galsteenlijden presenteerden in het verleden ‘waarschuwende galsteenkolieken’ gehad.6 Deze complicaties gaan gepaard met een niet onaanzienlijke morbiditeit en zelfs sterfte. Daarom is het van belang om in de fase van het galsteenlijden zonder complicaties tot behandeling over te gaan en niet af te wachten totdat deze optreden.

Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten willen wij het belang bespreken van het tijdig onderkennen en behandelen van ongecompliceerd galsteenlijden.

Patiënt A, een 58-jarige man, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met hevige, peracuut ontstane pijn in epigastrio, uitstralend naar de rug, met misselijkheid en braken. Er was geen icterus of bewegingsdrang. Het ontlastingspatroon was ongestoord. Zijn voorgeschiedenis vermeldde een aortaboog- en -klepvervanging (bentall-procedure) wegens coarctatio aortae.

Uit de aanvullende (hetero)anamnese bleek dat patiënt al sinds 7 maanden hevige pijnaanvallen in de bovenbuik had, optredend enkele uren na de maaltijd. Tussen de aanvallen door was hij klachtenvrij. Op advies van de huisarts had patiënt afgewacht. Enkele weken na de eerste aanvallen had hij zich opnieuw bij de huisarts gemeld. Opnieuw werd geadviseerd af te wachten, waarna patiënt en zijn echtgenote aandrongen op verder onderzoek. In een ziekenhuis elders werd echografie verricht, waarbij ‘slechts een klein onschuldig galsteentje’ in de galblaas te zien zou zijn geweest.

Bij lichamelijk onderzoek op de Spoedeisende Hulp in ons ziekenhuis zagen wij een zieke man met hevige bovenbuikpijn. Er was drukpijn diffuus in de buik, zonder loslaatpijn. De diagnose ‘acute pancreatitis’ werd bevestigd door een meer dan 3 keer verhoogde serumamylasewaarde van 7639 U/l (referentiewaarde: 1-220). Er waren tevens verhoogde transaminase- en bilirubinewaarden. Echografisch onderzoek toonde geen verwijde galwegen, maar wel een galblaassteen. Op basis van deze bevindingen werd de diagnose ‘acute biliaire pancreatitis’ gesteld. Patiënt werd opgenomen, ontving analgetica en onderging dezelfde dag nog endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met papillotomie. Tijdens de procedure leek zich distaal in de choledochus een concrement te bevinden. Na de papillotomie werden echter geen concrementen geboren. Tevens werd in dezelfde sessie een jejunumsonde geplaatst ten behoeve van enterale voeding.

Enkele weken na opname kreeg patiënt geïnfecteerde pancreasnecrose met een ernstig septisch beeld. Hij onderging achtereenvolgens transgastrische drainage met necrosectomie, tweemaal laparotomie en videoscopisch geassisteerd retroperitoneaal débridement (VARD). Het verblijf gedurende 74 dagen op de Intensive Care van ons ziekenhuis werd gecompliceerd door een groot herseninfarct. Controle-CT van het abdomen liet geen (peri)pancreatische necrose meer zien.

Patiënt overleed 4,5 maand na opname op de verpleegafdeling onder het beeld van sepsis met positieve bloedkweken, waarbij ook een verdikte basis van de bentall-prothese aanwezig was bij transoesofageaal echografisch onderzoek, die mogelijk duidde op een geïnfecteerde aortaboogprothese. In overleg met patiënt en familie was besloten tot abstineren. Obductie werd niet toegestaan.

Patiënt B, een 66-jarige man, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met krampende pijn in de rechter bovenbuik, die uitstraalde naar de gehele bovenbuik en de rug. Er was bewegingsdrang, misselijkheid en braken. Diclofenac had geen effect. Patiënt vertelde ruim een halfjaar eerder ook een dergelijke aanval gehad te hebben, waarvoor de huisarts hem diclofenac had voorgeschreven. Door de huisarts aangevraagde echografie liet multipele kleine concrementen zien zonder verwijde galwegen (figuur 1). Hierop werd echter geen actie ondernomen.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een man met hevige pijn en evidente bewegingsdrang. Er was drukpijn in de rechter bovenbuik zonder loslaatpijn of défense musculaire. Laboratoriumonderzoek liet de volgende waarden zien: C-reactieve proteïne (CRP): 9/l. Patiënt werd onder de werkdiagnose ‘symptomatisch ongecompliceerd galsteenlijden’ voor klinische pijnstilling en evaluatie opgenomen. De volgende dag bleken de ontstekingsparameters toegenomen en kreeg patiënt koorts, waarna de diagnose ‘acute cholecystitis’ werd gesteld.

Dezelfde dag onderging hij een laparoscopische cholecystectomie, waarbij een macroscopisch ontstoken galblaas werd verwijderd. Pathologisch onderzoek bevestigde de klinische diagnose ‘acute calculeuze cholecystitis’. Postoperatief herstelde patiënt voorspoedig.

Patiënt C, een 56-jarige man, presenteerde zich op de Spoedeisende Hulp met pijn in epigastrio en misselijkheid en braken. De acuut ontstane pijn was constant aanwezig en straalde niet uit. Hij had dezelfde pijn in de afgelopen weken en 4 jaar eerder ook al gehad. De pijn hield toen ongeveer een halfuur aan.

Zijn voorgeschiedenis vermeldde pijn in epigastrio, door de huisarts geduid als gastro-oesofageale reflux, waarvoor rabeprazol 10 mg 1 maal daags was voorgeschreven. Echografisch onderzoek van de bovenbuik enkele jaren tevoren, vanwege deze pijnklachten, had echter al de aanwezigheid van galstenen aangetoond. Bij aanvullende anamnese vertelde patiënt intermitterend zeurende pijn te hebben, met name ’s nachts na zware maaltijden.

Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-icterische man gezien met evident veel pijn en een temperatuur van 36,8°C. Hij had een soepele buik met drukpijn in de rechter bovenbuik zonder loslaatpijn. Bij laboratoriumonderzoek werden, behoudens niet-afwijkende leverenzymuitslagen, de volgende waarden gevonden: CRP: 9/l; amylase: 208 U/l.

Echografisch onderzoek van de bovenbuik toonde een galblaas met veel stenen en galgruis zonder gestuwde galwegen. De diagnose ‘symptomatisch ongecompliceerd galsteenlijden’ werd gesteld.

Patiënt ontving diclofenac rectaal, met goed resultaat. Een laparoscopische cholecystectomie werd verricht. Patiënt vertelde na deze ingreep klachtenvrij te zijn.

Bij de drie beschreven patiënten bestonden klachten die duidden op symptomatisch galsteenlijden. Eerdere echografie van de bovenbuik had reeds galstenen aangetoond. De diagnose ‘symptomatisch galsteenlijden’ werd echter niet gesteld en patiënten werden niet verwezen voor cholecystectomie. Bij twee van de drie patiënten ontstond gecompliceerd galsteenlijden. Bij hen allen trad onnodige vertraging op van de behandeling in de fase van het ongecompliceerde galsteenlijden. Retrospectief leidde het missen van ‘waarschuwende galsteenkolieken’ bij twee patiënten tot gecompliceerd galsteenlijden.

Klinisch beeld

Het symptomencomplex van symptomatisch galsteenlijden, vaak geduid als ‘biliaire koliek’, bestaat uit pijn in de rechter bovenbuik of in epigastrio, met of zonder uitstraling naar de rug of de schouderbladen, met of zonder bewegingsdrang, en gaat al dan niet gepaard met misselijkheid en braken (tabel).7

Klassiek is de beschrijving van scherpe, krampende, hevige pijn. Vaak is het karakter van de pijn bij symptomatisch galsteenlijden echter dof en zeurend.2 5 8 De klachten treden meestal niet tijdens, maar enkele uren na de maaltijd op. Het is een vaak voorkomende misvatting dat uitstraling naar de schouderbladen of bewegingsdrang ‘obligate symptomen’ zijn voor de diagnose ‘symptomatisch galsteenlijden’. Dit geldt waarschijnlijk nog sterker voor de lokalisatie van de pijn in de rechter bovenbuik. Symptomatisch galsteenlijden gaat bij 50 van de patiënten gepaard met pijn in epigastrio. Uit recent onderzoek van onze groep blijkt dat men deze klachten vaak niet in verband brengt met de aanwezigheid van galstenen.6

Diagnostiek

Bij aanwezigheid van aanvalsgewijze bovenbuikpijn dient gedacht te worden aan galstenen en is echografie gewenst.4 De aanwezigheid van bovengenoemde klachten in combinatie met de aanwezigheid van galstenen of -gruis (figuur 2) bij echografie maakt de diagnose ‘symptomatisch galsteenlijden’ aannemelijk.

Natuurlijk beloop

Uit oudere literatuur blijkt dat ruim 70 van de patiënten na een eerste episode van symptomatisch galsteenlijden binnen 10 jaar nieuwe pijnaanvallen krijgt.9 In een recente studie van onze groep, onder patiënten met symptomatisch galsteenlijden, had echter 72 pijnaanvallen tijdens de wachtlijstperiode van 3 maanden.10

Tegenwoordig worden veel Nederlanders met symptomatisch galsteenlijden geopereerd na een wachtlijstperiode. De meerderheid van de patiënten heeft in de wachtlijstperiode pijnaanvallen, en 6-11 treft een galsteengerelateerde complicatie.10 11 Deze gegevens onderstrepen het belang van reductie van de wachttijd voor electieve cholecystectomie. In veel ziekenhuizen is dit reeds bewerkstelligd.

Behandelindicaties

Volgens de inmiddels verouderde richtlijn ‘Galsteenziekte’ van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde is symptomatisch galsteenlijden een indicatie voor cholecystectomie, waarbij de voorkeur uitgaat naar een laparoscopische benadering (http://nvvh.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_635_TICH_R166214595424087).12 Dit zal niet anders zijn in de herziene richtlijn. Asymptomatische galstenen zijn geen indicatie voor behandeling.13

Complicaties

Complicaties van galstenen zijn acute cholecystitis, obstructie-icterus met of zonder cholangitis, acute pancreatitis, galsteenileus en (zeldzaam) galblaascarcinoom. De kans op gecompliceerd galsteenlijden bij asymptomatische galsteendragers is 1-2 per jaar.2 14-16 Bij aanwezigheid van kleine galblaasstenen en galgruis is de kans op acute pancreatitis en cholangitis groter dan bij grote stenen.17 18 Kleine galstenen zijn dus niet onschuldig.

De gevolgen van gecompliceerd galsteenlijden zijn naast een hogere sterfte ook een groter risico op conversie van een laparoscopische naar een open benadering (bijvoorbeeld bij een acute cholecystitis). Dit brengt vaak meer postoperatieve pijn, een langere opnameduur, een hogere morbiditeit en meer kosten met zich mee.19 20 Het conversiepercentage bij een cholecystectomie is tegenwoordig overigens over het algemeen laag (variërend van 3-5 bij ongecompliceerd galsteenlijden en van 3,5 tot zelfs 35 bij gecompliceerd galsteenlijden).21-25

In het geval van een acute cholecystitis wordt bij voorkeur binnen 72 uur na het begin van de klachten geopereerd.26 27

Bij complicaties als choledocholithiasis (met cholangitis) en acute pancreatitis zal men doorgaans een ERCP met papillotomie verrichten, hetgeen gepaard gaat met een niet onaanzienlijke morbiditeit en sterfte.28 Ook na een ERCP met papillotomie is een (laparoscopische) cholecystectomie geïndiceerd vanwege het hoge risico op recidiefgalsteenkolieken en acute cholecystitis.21 29

Acute pancreatitis is een ernstige complicatie met een sterfte van 4,5 in Nederland (bron: Landelijke Medische Registratie, Prismant, Utrecht). Deze complicatie gaat gepaard met een lange opnameduur en navenant hoge kosten.

Complicaties ten gevolge van galstenen kan men voorkómen na gewaarschuwd te zijn door de symptomen van galsteenlijden. Als bij aanwezigheid van bovenbuikpijn echografisch galblaasstenen of galgruis aangetoond zijn, is een cholecystectomie geïndiceerd.

Postoperatieve ziekte-uitkomsten

Bij een juiste indicatie voor cholecystectomie blijkt ruim 90 van de patiënten volledig pijnvrij te zijn na cholecystectomie.10 30 Voor andere, atypische klachten geldt dit in mindere mate.30 Van de 10 patiënten met klachten na cholecystectomie heeft het merendeel slechts 1 à 2 kolieken postoperatief.10 Men dient zich echter te realiseren dat ook na cholecystectomie achtergebleven galwegstenen kunnen leiden tot cholangitis of acute pancreatitis.31 32 Ook nieuwgevormde stenen kunnen in zeldzame gevallen leiden tot deze complicaties.

Dames en Heren, complicaties van galsteenlijden kunnen ernstige gevolgen hebben. Het is dan ook zaak deze complicaties te voorkomen door de diagnose ‘symptomatisch galsteenlijden’ te overwegen bij pijn in de bovenbuik. Met name ook kleine galblaasstenen en galgruis kunnen tot complicaties leiden. In geval van kenmerkende bovenbuikpijn bij aanwezigheid van galblaasstenen of -gruis is verwijzing naar een chirurg voor cholecystectomie geïndiceerd.

T.L.Bollen, radioloog, beoordeelde de echobeelden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Barbara L, Sama C, Morselli Labate AM, Taroni F, Rusticali AG, Festi D, et al. A population study on the prevalence of gallstone disease: the Sirmione Study. Hepatology. 1987;7:913-7.

  2. Friedman GD. Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg. 1993;165:399-404.

  3. Thijs CT, Engelshoven JM van, Knipschild PG. Een echografisch onderzoek naar de prevalentie van galsteenziekte in Maastricht en omstreken. Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:110-4.

  4. Bergman JJ, Bruno MJ, Berge Henegouwen GP van. De diagnostiek en behandeling van galsteenlijden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:69-74.

  5. Diehl AK, Sugarek NJ, Todd KH. Clinical evaluation for gallstone disease: usefulness of symptoms and signs in diagnosis. Am J Med. 1990;89:29-33.

  6. Besselink MGH, Venneman NG, Duyn EB van, Go PMNYH, Broeders IAMJ, Gooszen HG, et al. Do gallstones warn us for their complications abstract? Gastroenterology. 2005;128:A79.

  7. Lanschot JB van, Gouma DJ, Schouten WR, Tytgat GNJ, Jansen PLM. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 1999.

  8. American College of Physicians. Guidelines for the treatment of gallstones. Ann Intern Med. 1993;119(7 Pt 1):620-2.

  9. Newman HF, Northup JD, Rosenblum M, Abrams H. Complications of cholelithiasis. Am J Gastroenterol. 1968;50:476-96.

  10. Venneman NG, Besselink MG, Keulemans YC, Vanberge-Henegouwen GP, Boermeester MA, Broeders IA, et al. Ursodeoxycholic acid exerts no beneficial effect in patients with symptomatic gallstones awaiting cholecystectomy. Hepatology. 2006;43:1276-83.

  11. Cheruvu CV, Eyre-Brook IA. Consequences of prolonged wait before gallbladder surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2002;84:20-2.

  12. Richtlijnen galsteenziekte. Utrecht: Nederlandse Vereniging van Heelkunde; 2001.

  13. Gracie WA, Ransohoff DF. The natural history of silent gallstones: the innocent gallstone is not a myth. N Engl J Med. 1982;307:798-800.

  14. Chwistek M, Roberts I, Amoateng-Adjepong Y. Gallstone pancreatitis: a community teaching hospital experience. J Clin Gastroenterol. 2001;33:41-4.

  15. Halvorsen FA, Ritland S. Acute pancreatitis in Buskerud County, Norway. Incidence and etiology. Scand J Gastroenterol. 1996;31:411-4.

  16. Persson GE. Expectant management of patients with gallbladder stones diagnosed at planned investigation. A prospective 5- to 7-year follow-up study of 153 patients. Scand J Gastroenterol. 1996;31:191-9.

  17. Diehl AK, Holleman jr DR, Chapman JB, Schwesinger WH, Kurtin WE. Gallstone size and risk of pancreatitis. Arch Intern Med. 1997;157:1674-8.

  18. Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, Stads S, Go PM, Bosscha K, et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol. 2005;100:2540-50.

  19. Dirksen CD, Schmitz RF, Hans KM, Nieman FHM, Hoogenboom LJ, Go PMNYH. Laparoscopische cholecystectomie in dagbehandeling even effectief als tijdens klinische opname en vanuit maatschappelijk perspectief goedkoper; een gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:2434-9.

  20. Neugebauer E, Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A, Lefering R. Conventional versus laparoscopic cholecystectomy and the randomized controlled trial. Cholecystectomy Study Group. Br J Surg. 1991;78:150-4.

  21. Boerma D, Rauws EA, Keulemans YC, Janssen IM, Bolwerk CJ, Timmer R, et al. Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial. Lancet. 2002;360:761-5.

  22. Jones K, DeCamp BS, Mangram AJ, Dunn EL. Laparoscopic converted to open cholecystectomy minimally prolongs hospitalization. Am J Surg. 2005;190:879-81.

  23. Knight JS, Mercer SJ, Somers SS, Walters AM, Sadek SA, Toh SK. Timing of urgent laparoscopic cholecystectomy does not influence conversion rate. Br J Surg. 2004;91:601-4.

  24. Wang YC, Yang HR, Chung PK, Jeng LB, Chen RJ. Urgent laparoscopic cholecystectomy in the management of acute cholecystitis: timing does not influence conversion rate. Surg Endosc. 2006;20:806-8.

  25. Bingener J, Stefanidis D, Richards ML, Schwesinger WH, Sirinek KR. Early conversion for gangrenous cholecystitis: impact on outcome. Surg Endosc. 2005;19:1139-41.

  26. Papi C, Catarci M, D’Ambrosio L, Gili L, Koch M, Grassi GB, et al. Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis: a meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2004;99:147-55.

  27. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a metaanalysis. Surg Endosc. 2006;20:82-7.

  28. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, de Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc. 1998;48:1-10.

  29. Lau JY, Leow CK, Fung TM, Suen BY, Yu LM, Lai PB, et al. Cholecystectomy or gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy and bile duct stone removal in Chinese patients. Gastroenterology. 2006;130:96-103.

  30. Berger MY, Olde Hartman TC, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they disappear after cholecystectomy? Surg Endosc. 2003;17:1723-8.

  31. Braghetto I, Debandi A, Korn O, Bastias J. Long-term follow-up after laparoscopic cholecystectomy without routine intraoperative cholangiography. Surg Laparosc Endosc. 1998;8:349-52.

  32. Besselink MG, Minnen LP van, Erpecum KJ van, Bosscha K, Gooszen HG. Beneficial effects of ERCP and papillotomy in predicted severe biliary pancreatitis. Hepatogastroenterology. 2005;52:37-9.

Auteursinformatie

St. Antonius Ziekenhuis, Postbus 2500, 3430 EM Nieuwegein.

Afd. Heelkunde: mw.A.H.W.Schiphorst (thans: Diakonessenhuis, afd. Heelkunde, Utrecht) en hr.M.G.H.Besselink, assistent-geneeskundigen; hr.dr.P.M.N.Y.H.Go, chirurg.

Afd. Inwendige Ziekten: hr.dr.N.G.Venneman, assistent-geneeskundige.

Contact hr.dr.P.M.N.Y.H.Go (go@antonius.net)

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.J.M.
Schipperijn

Noordwijk, november 2006,

De klinische les van collega’s Schiphorst et al. (2006:2405-9) bevestigt nog eens datgene wat ruim 50 jaar geleden en daarvóór al werd gedoceerd door de medische faculteit van Groningen, en, naar ik mag aannemen ook door de andere medische faculteiten in ons land en daarbuiten. Ik neem ook aan dat dit standpunt in de laatste 50 jaar niet door een of andere modegril in het medisch denken gewijzigd is geweest. De door Schiphorst et al. gevoelde noodzaak opnieuw aan de bel te trekken zal hun ingegeven zijn door hun patiënt A, die te laat onder hun behandeling kwam en mogelijk mede hierdoor overleden is. Hun boodschap is duidelijk: symptomatisch galsteenlijden moet serieus worden genomen. Dat geldt uiteraard voor alle klachten van patiënten, maar zeker voor buikklachten die koliekachtig verlopen.

Zij stellen dat asymptomatische galstenen geen indicatie zijn voor behandeling en ook dat de kans op gecompliceerd galsteenlijden bij asymptomatische galsteendragers 1-2% per jaar is. Wanneer, zoals zij stellen, 10-15% van de volwassen Nederlanders galstenen heeft, met een prevalentie die toeneemt met de leeftijd, en 10% van hen een ongecompliceerd symptomatisch galsteenlijden krijgt, gaat het, bij een geschatte groepsgrootte van wellicht 12 tot 13 miljoen mensen om een, in absolute getallen uitgedrukt, aanzienlijk aantal patiënten. De grote vraag blijft dan verder, hoe groot het aantal galsteendragers is dat patiënt gaat worden en dat nu nog geen, maar later wél klachten krijgt. Het grote dilemma ontstaat mijns inziens vooral daar, waar bij toeval, ten gevolge van ander medisch onderzoek, een galblaas met veel kleine steentjes wordt aangetroffen. Moet men afwachten totdat de patiënt symptomen krijgt en dus meer risico’s gaat lopen (met bijvoorbeeld de mogelijkheid van acute pancreatitis, cholangitis en cholecystitis, en zelfs galblaascarcinoom) of betrokkene toch adviseren de galblaas laparoscopisch te laten verwijderen? Ook de toenemende kans op symptomatisch galblaaslijden bij het ouder worden (die groep wordt in ons land steeds groter) zou dat kunnen rechtvaardigen, immers, hoe jonger men behandeld wordt, hoe minder kans er is dat zich complicaties voordoen. Veel zal afhangen van het risico dat aan een medische ingreep als genoemde laparoscopie is verbonden wanneer dat wordt afgezet tegen het risico van het onbehandeld laten van een cholelithiasis die nog niet tot klachten heeft geleid. Ik heb daar geen inzicht in. Wat is de mening van Schiphorst et al.?

A.J.M. Schipperijn
A.H.W.
Schiphorst

Nieuwegein, december 2006,

De reden voor het schrijven van de klinische les was dat wij merken dat veel collega’s in het land symptomatisch galsteenlijden bagatelliseren en de behandeling ervan uitstellen. Collega Schipperijn raakt met zijn berekeningen een bijzonder interessant punt. Jaarlijks ondergaan zo’n 18.000 Nederlanders een cholecystectomie. Dit is ongeveer 9% van een 1-jaarsgeboortecohort, en daarmee veel hoger dan verwacht zou mogen worden bij een prevalentie van 10-15% en een vermeende incidentie van 10% gedurende het leven. Ook in de VS bestaat een dergelijke discrepantie. Op een totale bevolking van circa 275 miljoen inwoners vinden jaarlijks meer dan 750.000 cholecystectomieën plaats (circa 20% van het 1-jaarsgeboortecohort). Deze getallen maken duidelijk dat de vermeende incidentie van 10% gedurende het leven waarschijnlijk een grove onderschatting is. Prospectief onderzoek in een grote groep galsteendragers is derhalve noodzakelijk om inzicht te verwerven in de werkelijke incidentie.

De suggestie van Schipperijn dat het verrichten van een laparoscopische cholecystectomie bij galgruis- of galsteendragers zinvol zou kunnen zijn voordat pijnaanvallen en/of complicaties zich voordoen, is een ander interessant discussiepunt. In een recent gepubliceerd onderzoek van onze groep becijferden wij potentiële effecten van profylactische cholecystectomie bij asymptomatische dragers van kleine (≤ 5 mm) galblaasstenen.1 Met behulp van een markov-model en monte-carlo-simulaties berekenden wij winst of verlies aan levensjaren. De belangrijkste factoren blijken incidentie van en sterfte aan acute pancreatitis. Bij de huidige sterfte aan acute pancreatitis in Nederland (4,5&percnt;) en een jaarlijkse incidentie < 0,2&percnt; lijkt profylactische cholecystectomie nadelig bij asymptomatische dragers van kleine (≤ 5 mm) galblaasstenen. Alles valt of staat echter met nauwkeurige incidentiecijfers met betrekking tot acute pancreatitis. Ook hiervoor is goed prospectief onderzoek noodzakelijk. Onze mening is dan ook dat er vooralsnog geen plaats is voor cholecystectomie bij asymptomatisch galsteenlijden.

Uit ander onderzoek van onze groep blijkt dat bij tenminste 40&percnt; van de Nederlandse patiënten met gecompliceerd galsteenlijden een vertraging in verwijzing optrad doordat er na de eerste pijnaanval in rechter bovenbuik of epigastrio niet verwezen werd.2 Indien patiënten reeds na een eerste pijnaanval verwezen worden en chirurgen de huidige (ver)korte wachttijd voor cholecystectomie weten te handhaven, moet het mogelijk zijn om in Nederland een aanzienlijke reductie van galsteengerelateerde pijnaanvallen en complicaties te bewerkstelligen.

A.H.W. Schiphorst
M.G.H. Besselink
N.G. Venneman
P.M.N.Y.H. Go
Literatuur
  1. Venneman NG, Buskens E, Besselink MGH, Stads S, Go PMNYH, Bosscha K, et al. Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? Am J Gastroenterol. 2005;100:2540-50.

  2. Besselink MGH, Venneman NG, Duyn EB van, Go PMNYH, Broeders IAMJ, Gooszen HG, et al. Do gallstones warn us for their complications &lsqb;abstract&rsqb;? Gastroenterology. 2005;128:A79.

J.B.C.M.
Puylaert

Den Haag, november 2006,

Wij onderschrijven de stelling van collega’s Schiphorst et al. dat bij een patiënt met echografisch aangetoonde galstenen en klinische verschijnselen van symptomatisch galsteenlijden, cholecystectomie op de kortst mogelijke termijn hoort plaats te vinden (2006:2405-9). De klinische symptomen bij galstenen zijn echter niet altijd specifiek, en ook kan de anamnese onbetrouwbaar zijn.

Om deze redenen voeren wij in onze kliniek een beleid om bij iedere patiënt met min of meer aanvalsgewijs optredende pijnklachten spoedechografie te verrichten tijdens of direct na een dergelijke pijnperiode. Deze spoedechografie kan in onze kliniek zowel door de arts van de Spoedeisende Hulp als door de huisarts via een speciale ‘huisartsenspoedecholijn’ worden aangevraagd, en vindt in principe dezelfde dag plaats, meestal binnen enkele uren.

Onze ervaring is dat bij die groep patiënten bij wie de klachten daadwerkelijk veroorzaakt worden door galstenen, er echografisch altijd morfologische veranderingen in de galblaas of galwegen worden aangetroffen.

De echografische kenmerken van symptomatisch galsteenlijden tijdens een pijnaanval zijn: hydrops (niet-comprimeerbaarheid van de fundus van de galblaas tijdens druk van de transducer) (figuur 1a); een in de hals of de ductus cysticus geïmpacteerde steen (steen niet-mobiliseerbaar naar de fundus in staande houding en bij vooroverbuigen; zie figuur 1b); en dilatatie van de galwegen en/of een zichtbare choledochussteen (zie figuur 1c).

De echografische tekenen direct na een pijnaanval zijn: volledige contractie van de galblaas bij een op dat moment nuchtere patiënt (figuur 2a) en de aanwezigheid van ingedikte gal (‘sludge’) en galblaaswandverdikking bij een niet-hydropische galblaas (zie figuur 2b).

Is op grond van bovengenoemde morfologische veranderingen de diagnose ‘symptomatisch galsteenlijden’ zeker, dan is een cholecystectomie op zo kort mogelijke termijn geïndiceerd. In veel gevallen vindt deze dezelfde dag plaats. In geval van gedilateerde galwegen of een choledochussteen, moet uiteraard voorafgaande aan cholecystectomie een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) met sfincterotomie plaatsvinden.

Het voordeel van dit beleid met behulp van spoedechografie is niet alleen dat de diagnose ‘symptomatisch galsteenlijden’ zeker kan worden gesteld, maar ook dat de patiënt direct geholpen kan worden, vóórdat complicaties kunnen optreden.

J.B.C.M. Puylaert
S.D.J. van der Werf
J.C.A. de Mol van Otterloo
A.H.W.
Schiphorst

Nieuwegein, december 2006,

Wij onderschrijven het beleid van collega’s Puylaert et al. om op korte termijn tot behandeling over te gaan indien bij (acuut ontstane) pijn in de bovenbuik galstenen of galgruis worden geconstateerd. Andere door hen beschreven afwijkingen aan galblaas of galwegen bij afwezigheid van galstenen zijn interessant, maar verdienen naar onze mening wetenschappelijke bewijsvoering, alvorens ze een indicatie zouden vormen voor cholecystectomie. De inzet van spoedechografie en spoedcholecystectomie bij symptomatisch galsteenlijden is patiëntvriendelijk en wellicht zelfs wenselijk, doch zal in veel klinieken op logistieke bezwaren stuiten.

A.H.W. Schiphorst
M.G.H. Besselink
N.G. Venneman
P.M.N.Y.H. Go