Samenvatting
- Acute pancreatitis is nog steeds een aandoening die gepaard gaat met hoge morbiditeit en sterfte.
- Er is een interstitiële vorm, met overwegend lichte symptomen, en een ernstige necrotiserende vorm. Deze onderverdeling wordt gemaakt op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumdiagnostiek, CT met contrastmiddel en eventueel endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie.
- De prognose kan ook worden bepaald met een scoringssysteem, zoals de gemodificeerde Glasgow-score, de Ranson-score en de ‘Acute physiology and chronic health evaluation’(APACHE)-II-score.
- In eerste opzet is de behandeling van acute pancreatitis conservatief.
- Indicaties voor chirurgische interventie zijn: progressieve sepsis (ondanks maximale conservatieve therapie), bewezen geïnfecteerde necrose, peripancreatische abcedering en perforatie van maag, dunne darm of colon. Het doel van een operatie is verwijdering van de necrose, adequate drainage van het necrotische gebied en behandeling van orgaanperforatie.
- De academische ziekenhuizen in Groningen en Utrecht hebben samen een protocol opgesteld om diagnostiek, behandeling, en timing en keuze van chirurgische interventie te standaardiseren en het effect van een dergelijke aanpak prospectief te onderzoeken.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Apeldoorn, oktober 2001,
Gaarne wil ik Berger et al. (2001:1970-5) complimenteren met hun voorstel voor een pancreatitisprotocol. Wel zijn er enkele kanttekeningen te maken.
Mijns inziens is er geen bewijs voor het nut van spoed-ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) bij een niet-ernstige pancreatitis. Alleen de ernstige pancreatitis zou dus eventueel in aanmerking komen voor een spoed-ERCP.
Verder wordt mijns inziens het onderzoek van Fölsch et al.1 2 te gemakkelijk terzijde geschoven. Zij onderzochten of een ERCP binnen 72 uur na het ontstaan van de symptomen van biliaire pancreatitis ook zinvol was als mensen met cholangitis of een bilirubineconcentratie boven de 90 μmol/l werden uitgesloten. In deze prospectieve gerandomiseerde studie werden voor deze patiënten geen gunstige effecten van vroege ERCP gezien; er waren in de ERCP-groep zelfs statistisch significant meer respiratoire complicaties en een hogere sterfte (14 versus 7; p = 0,10). Kritiek op deze studie is het multicentrische karakter, waarbij sommige centra een te slechte ERCP zouden verrichten. ERCP was echter bij 96% succesvol. Een belangrijker kritiekpunt is mijns inziens het tijdsinterval van 72 uur. Het is mogelijk dat als de ERCP binnen 24 uur na het begin van de symptomen zou zijn uitgevoerd, er wel een gunstig effect was geweest. Ik zou dan ook willen pleiten voor een herhaling van het onderzoek van Fölsch et al., waarbij de ERCP wel binnen 24 uur na de symptomen wordt uitgevoerd. Tot dit onderzoek verricht is, zou mijns inziens de indicatie voor een spoed-ERCP bij biliaire pancreatitis in principe beperkt moeten blijven tot patiënten met tekenen van cholangitis of een ernstige pancreatitis tezamen met een bilirubineconcentratie boven de 90 μmol/l.
Voor het verrichten van een percutane transhepatische choledochusdrainage (PTCD) of, bij steenimpactie, operatie (algoritme bladzijde 1973) is mijns inziens bij het ontbreken van cholangitis geen bewijs.
Tenslotte moet men volgens mij geen ERCP verrichten omdat de wachttijd voor cholecystectomie te lang is, maar desnoods de cholecystectomie in een ander centrum laten uitvoeren.2
Fölsch UR, Nitsche R, Lüdtke R, Hilgers RA, Creutzfeld W. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237-42.
Baillie J. Treatment of acute biliary pancreatitis [letter]. N Engl J Med 1997;336:286-7.
(Geen onderwerp)
Groningen, november 2001,
Het ontbreken van consensus en een ‘evidence-based’ algoritme voor de behandeling en diagnostiek van acute biliaire pancreatitis was voor ons de drijfveer om een protocol voor te stellen dat zo goed mogelijk zou kunnen passen in de dagelijkse praktijk. Eenduidigheid ontbreekt vaak op de verschillende werkvloeren en het is begrijpelijk dat er bij dit voorstel kritische kanttekeningen geplaatst zullen worden.
Het idee om een ERCP te verrichten binnen 24 uur, indien op grond van de kliniek een biliaire pancreatitis wordt vermoed, is primair om het beloop van de pancreatitis gunstiger te laten zijn. Het onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige pancreatitis in de eerste 24 uur zegt namelijk onvoldoende over het verdere beloop. Een aanvankelijk geringe biliaire pancreatitis bij presentatie kan wel degelijk na 24 uur een ongunstig beloop krijgen. Verder is het zo dat bij een niet-ernstige biliaire pancreatitis er concreet vermoeden bestaat op de aanwezigheid van stenen in de ductus choledochus, hetgeen op zich al een geaccepteerde indicatie is voor het verrichten van een ERCP. Er bestaan inderdaad geen harde gegevens of dit een juiste benadering is, maar juist het ontbreken van consensus op dit gebied is de reden om tot dit voorstel te komen.
In de studie van Fölsch et al. wordt een grens van 72 uur aangehouden voor het verrichten van een ERCP. Zoals terecht wordt opgemerkt door collega Lieverse, kan men zich voorstellen dat de resultaten anders geweest zouden zijn indien er een marge van 24 uur gehanteerd werd. Als redenen voor het falen van de ERCP (4%) worden in de studie van Fölsch et al. onder andere oedeem en hemorragische ontsteking van het duodenum genoemd, wat typisch gevolgen zijn van pancreatitis. Formeel is het juist om eerst studies af te wachten om zo tot een ‘evidence-based’ behandeling te komen. Echter, indien er al een geaccepteerde indicatie is voor het verrichten van een ERCP, dan is het juist van belang dat dit zo snel mogelijk gebeurt. Studies moeten ons inziens juist laten zien of het uitstellen van behandeling gerechtvaardigd is, hetgeen de studie van Fölsch et al. niet laat zien.
Het verrichten van een PTCD, zoals vermeld in het algoritme, is niet bedoeld als een vereiste, maar als eventuele mogelijkheid. Er kleven namelijk nogal wat bezwaren aan een PTCD. Er bestaat een indicatie voor PTCD, indien een gestoorde galafvloed vermoed wordt en indien er al contrast gespoten is in de ductus choledochus. Drainage is dan van belang, met name gezien de grote kans op cholangitis. Hoewel cholangitis over het algemeen goed behandeld kan worden met antibiotica, is het nog steeds een van de belangrijkste oorzaken van sterfte bij ERCP's. Indien steenextractie en/of adequate drainage niet bewerkstelligd kan worden, kan PTCD uitkomst bieden. Het algoritme is een voorstel en derhalve dient er per individuele patiënt beoordeeld te worden of het te voeren beleid wel past in dit algoritme.
Wij zijn het volledig met collega Lieverse eens dat wij wachttijden voor cholecystectomieën geenszins mogen accepteren en zeker niet door het verrichten van ERCP's en dergelijke. Dit is overigens niet genoemd of gesuggereerd in het artikel.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 2001,
Aangezien het artikel van Berger et al. (2001:1970-5) moet dienen als een voorstel voor een protocol voor diagnose en behandeling van acute pancreatitis, zou ik enkele kanttekeningen willen maken over de behandeling – meer specifiek de pijnbestrijding – van acute pancreatitis.
Wat betreft het gebruik van pethidine geeft de auteur aan dat opioïden de voorkeur hebben als analgeticum, meer in het bijzonder pethidine, omwille van zijn verminderde (afwezige?) interferentie met de sfincter van Oddi.
Er zijn drie argumenten om pethidine niet te gebruiken als analgeticum in het algemeen en bij acute pancreatitis in het bijzonder:
- Morfine en pethidine hebben hetzelfde effect op de sfincter van Oddi. In deze context biedt pethidine, als opioïd, geen voordelen in vergelijking met morfine.1
- Pethidine wordt omgezet in norpethidine, hetgeen neurotoxisch is en kan leiden tot epileptische aanvallen (voornamelijk bij patiënten met nierfalen of patiënten met acute pancreatitis en secundair verminderde nierfunctie op een intensive-careafdeling).
- Pethidine heeft meer invloed op de gemoedstoestand van de patiënt.2 Bovendien, zoals dit artikel ook aangeeft, is overmatig alcoholgebruik een belangrijke oorzaak van acute pancreatitis. Daarnaast is het bestaan daarvan in het verleden een relatieve contra-indicatie voor het gebruik van opioïden bij niet-kankerpijn.3
Om de pijn te bestrijden in de acute fase moet gedacht worden aan een patiëntgecontroleerde analgesiepomp met morfine.
Het gebruik van een epidurale katheter om analgesie te verkrijgen is een efficiënte techniek om de pijn te verminderen. De voor- en nadelen van deze gespecialiseerde vorm van pijnbestrijding zal ik hier buiten beschouwing laten. Belangrijk is dat epidurale analgesie niet zaligmakend is en ook kan falen. In een studie over epidurale analgesie bij patiënten met acute pancreatitis op een intensive-careafdeling was deze vorm van pijnbestrijding onvoldoende bij 7 van de 43 patiënten. Een verklaring hiervoor is dat nociceptieve banen vertrekkend vanuit de pancreas niet allemaal hetzelfde traject volgen en derhalve gemist kunnen worden door een segmenteel epiduraal blok. Toediening van lokale anaesthetica via een plexus-coeliacuskatheter, een techniek die wij ook gebruiken in ons ziekenhuis, leidde echter wel tot voldoende analgesie.4
Thompson DR. Narcotic analgesic effects on the sphincter of Oddi: a review of the data and therapeutic implications in treating pancreatitis. Am J Gastroenterol 2001;96:1266-72.
Walker DJ, Zacny JP. Subjective, psychomotor and physiological effects of cumulative doses of opioid mu agonists in healthy volunteers. J Pharmacol Exp Ther 1999;289:1454-64.
Aronoff GM. Opioids in chronic pain management: is there a significant risk of addiction? Curr Rev Pain 2000;4:112-21.
Rykowski JJ, Hilgier M. Continuous celiac plexus block in acute pancreatitis. Reg Anesth 1995;20:528-32.
(Geen onderwerp)
Hilversum, december 2001,
In het artikel over de behandeling van acute pancreatitis stellen Berger et al. (2001:1970-5): ‘Analgesie vormt een belangrijk onderdeel van de conservatieve behandeling. Morfinomimetica zijn meestal geïndiceerd, bij voorkeur pethidine. Het gebruik van morfine wordt afgeraden, daar dit spasmen van de sfincter van Oddi kan geven.’
Wij zouden ervoor willen pleiten om in een definitieve versie van het protocol deze formulering te veranderen. In een recent artikel in dit tijdschrift menen wij ondubbelzinnig te hebben aangetoond dat pethidine bij acute pancreatitis juist liever niet gebruikt zou moeten worden.1 Op basis van een uitgebreid literatuuronderzoek zijn wij tot de conclusie gekomen, dat er tussen pethidine en andere morfinomimetica geen verschil bestaat voor wat betreft de invloed op de musculatuur van de sfincter van Oddi. Alle opioïden geven tonusverhoging van deze sfincter. Hoewel klinische relevantie van deze observatie voor de hand lijkt te liggen, is deze nooit aangetoond. Er zijn dus geen voordelen bij het gebruik van pethidine, maar daarentegen wel nadelen.
Pethidine geeft namelijk, meer dan andere opioïden, neurologische bijwerkingen door ophoping van de metaboliet norpethidine, met een zeer lange halfwaardetijd. Bovendien kunnen bij dit middel allergische reacties ontstaan door het vrijkomen van histamine uit mestcellen.
In ons ziekenhuis gebruiken wij voor analgesie langzaam intraveneuze toediening van piritramide. De mate van pijnstilling is met behulp van een pompje goed te regelen en dit voorkomt het nadelige effect van bolusinjecties. Graag maken wij van deze gelegenheid gebruik om aan de gesignaleerde legendevorming over het gebruik van pethidine bij acute pancreatitis een einde te maken.2
Voorthuizen T van, Helmers JHJH, Tjoeng MM, Otten MH. Pethidine achterhaald als pijnstiller bij acute pancreatitis. Ned Tijdschr Geneesk 2000;144:656-8.
Lee F, Cundiff D. Meperidine vs morphine in pancreatitis and cholecystitis. Arch Intern Med 1998;158:2399.
(Geen onderwerp)
Groningen, december 2001,
De opmerkingen van collega's Vranken en Van der Vegt, en Van Voorthuizen en Otten met betrekking tot het gebruik van pethidine als pijnstilling bij acute pancreatitis zijn juist. Ten tijde van het schrijven van ons protocol was pethidine volgens de literatuur een goede pijnstiller voor acute pancreatitis. Wellicht dat in deze tijd beter voor piritramide of patiëntgecontroleerde analgesie met morfine gekozen kan worden. Tevens beamen wij graag dat indien epidurale anesthesie onvoldoende pijnstilling oplevert het plexus-coeliacusblok een goed alternatief zou kunnen zijn.