Acute opvang van patiënten gebeten door een gifslang

In Nederland komt slechts één gifslang in de vrije natuur voor, namelijk de adder (Vipera berus; figuur). Adderbeten komen niet frequent voor: in de periode 1985-1990 werd het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven 21 keer benaderd in verband met een adderbeet.1

Er worden in Nederland echter nog twee andere soorten gifslangenbeten gezien: beten door gifslangen in dierentuinen en onderzoeksinstituten, en beten door gifslangen die worden gehouden door een groeiend aantal particuliere slangenbezitters. Deze particulieren bezitten vooral exotische gifslangen afkomstig uit voornamelijk Azië, Australië en Zuid-Amerika. In Duitsland is al gerapporteerd dat de meeste vergiftigingen door slangenbeten veroorzaakt worden door slangen uit privé-collecties.2 Dit komt omdat men niet altijd ervaren is in de omgang met deze slangen. Tijdens het voeren of het verplaatsen gebeuren de meeste ongelukken, niet zelden door achteloosheid en door bijkomend gebruik van alcohol of drugs door de eigenaars.2

De beet van een gifslang kan in principe dodelijk verlopen.3 Directe en adequate maatregelen zijn daarom van groot belang.4 In dit artikel geven wij richtlijnen voor de eerste hulp en de verdere behandeling van slangenbeten.

herkennen van een gifslangenbeet

Na een beet door een slang is het van belang om direct vast te stellen of het om een gifslang gaat. Indien er bij de beet geen gif in de wond is gekomen, is alleen wondverzorging noodzakelijk.5 Na elke slangenbeet worden een antibioticum en tetanusprofylaxe geadviseerd.

In het algemeen heeft een gifslang een aantal belangrijke kenmerken waardoor deze te onderscheiden is van een niet-giftige slang: een driehoekige kop, ellipsvormige pupillen, een paar giftanden en een enkele in plaats van een dubbele rij subcaudale schubben bij de staart.35 De inheemse adder heeft verder een typische V-markering op de achterkant van het hoofd en een zig-zagtekening op de rug.6 Bij beten door slangen uit instituten of privé-collecties is de soort slang meestal bekend bij de verzorger.

Als er sprake is van een beet door een gifslang, dan leidt dat uiteindelijk in 50 tot 70 van de gevallen tot een vergiftiging.78

vergiftigingsverschijnselen

De vergiftigingsverschijnselen na een gifslangenbeet zijn onder te verdelen in lokale en algemene symptomen. Deze symptomen verschillen per slangenfamilie en per slangensoort, maar zijn onder te verdelen in enkele groepen (tabel 1).9

Lokale verschijnselen

De belangrijkste lokale verschijnselen van een giftige beet zijn een of twee giftandafdrukken, intense brandende pijn, oedeem en erytheem ter plaatse van de beet.34 In de eerste 12 tot 24 uur kunnen daarnaast de volgende verschijnselen optreden: progressie van het oedeem, ecchymosen, en blaarvorming. Bij lichte vergiftiging kan alleen regionale lymfeklierzwelling optreden.8 Lokale symptomen zijn het meest uitgesproken na een beet door een slang uit de familie van de Viperidae (adders en ratelslangen).810-12

Algemene verschijnselen

Algemene verschijnselen zoals misselijkheid, braken en hypotensie kunnen na ongeveer 15 min optreden. Andere symptomen zoals een verhoogde bloedingsneiging of neurotoxiciteit kunnen verraderlijk langzaam ontstaan. Daarom moet ieder slachtoffer van een gifslangenbeet in het ziekenhuis geobserveerd worden gedurende 24 tot 48 uur.11 Elke beet van een giftige of onbekende slang moet als die van een gifslang beschouwd worden, totdat het tegendeel bewezen is.13

Na een slangenbeet kunnen door paniek autonome reacties zoals misselijkheid, braken, diarree, tachycardie en duizeligheid ontstaan. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen deze autonome verschijnselen en systemische vergiftigingssymptomen.8

directe maatregelen

Tot de directe maatregelen behoren maatregelen op de plaats waar de beet is opgelopen en die op de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Daarna volgt mogelijke verdere behandeling tijdens de observatie in het ziekenhuis. In alle gevallen moet paniek worden voorkomen. Het slachtoffer moet dus eerst gekalmeerd worden (tabel 2). Indien het om een slang uit een terrarium gaat, moet dit gesloten worden. Het gebeten lichaamsdeel moet geïmmobiliseerd en laag gehouden worden, zodat het gif trager in de circulatie wordt opgenomen. De patiënt zelf moet in stabiele zijligging gelegd worden, zodat de luchtwegen vrij blijven. Knellende materialen zoals sieraden en kleding dienen losgemaakt te worden. Hierna moet de persoon zo snel mogelijk naar het ziekenhuis vervoerd worden.811 12

Het aanleggen van een brede band proximaal van de beet heeft volgens de literatuur alleen nut bij gifslangensoorten die geen lokale zwelling of necrose veroorzaken, zoals Australische gifslangen.14 In geen geval mag een strak tourniquet gebruikt worden, omdat hierdoor de arteriële bloeddoorstroming ernstig belemmerd wordt. Verder zijn methoden, zoals uitzuigen, incideren of koelen met ijs niet zinvol; deze kunnen zelfs gevaarlijk zijn:38 12 door uitzuigen kan de beet secundair geïnfecteerd worden; incideren is gevaarlijk doordat bij een vergiftiging een verhoogde bloedingsneiging kan ontstaan. Indien er informatie over de soort slang beschikbaar is, moet deze worden meegenomen naar het ziekenhuis. Als de slang niet bekend is, moet men hem alleen vangen met professionele hulp.

maatregelen in het ziekenhuis

De maatregelen in het ziekenhuis zijn gericht op observeren, bewaken en ondersteunen van de patiënt. Daarnaast moet men de slang identificeren. In alle gevallen moet contact opgenomen worden met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM: 030-2748888 (24 uur per dag bereikbaar). Daar is een nationaal protocol aanwezig, waarin de te nemen maatregelen zijn samengevat.15 Dit protocol kan worden gefaxt naar het ziekenhuis waar de patiënt opgenomen is. Daarin staan ook adressen vermeld van instituten in Nederland waar antisera verkrijgbaar zijn.

Bepalen van de mate van vergiftiging

Tijdens de klinische observatie wordt aan de hand van de mate van vergiftiging bepaald of een patiënt antiserum toegediend moet krijgen.7 De vergiftigingsverschijnselen kunnen ingedeeld worden in lokale symptomen, stollingsstoornissen, neuro- en myotoxische symptomen (zie tabel 1).9 Anamnestisch zijn de volgende gegevens van belang: de familie of de soort slang, het tijdstip en de locatie van de beet. Relevante gegevens uit de medische voorgeschiedenis zijn: atopie, astma, een desensibilisatiekuur of frequent contact met paarden. Dit zijn namelijk risicofactoren voor het ontstaan van overgevoeligheidsreacties na het ontvangen van antiserum.7 812 (Veel antisera worden bij paarden opgewekt.)

Bij lichamelijk onderzoek moet men speciaal letten op de in tabel 1 beschreven vergiftigingsverschijnselen. Bij laboratoriumonderzoek zijn vooral stollingsstatus, hemoglobinewaarde, hematocriet, leukocytenaantal en bloedgroep belangrijke gegevens.8 Bij opname moet men ook een thoraxfoto en een ECG maken.3

De mate van vergiftiging kan in drie categorieën worden ingedeeld:78 (a) geen vergiftiging, dat wil zeggen: er zijn geen verschijnselen; (b) matige vergiftiging: alleen lokale verschijnselen; (c) ernstige vergiftiging: zowel lokale als systemische verschijnselen.

wanneer antiserum toedienen en welk antiserum?

Bij ernstige vergiftiging is het noodzakelijk om antiserum toe te dienen. Symptomen van ernstige vergiftigingen zijn onder meer: stollingsstoornissen gepaard gaande met bloedingen, ademhalingsproblemen, persisterende hypovolemische shock, rabdomyolyse en nierinsufficiëntie. Ook bij een zeer uitgebreide of snel voortschrijdende zwelling of bij cutane bullae is antiserum geïndiceerd. Dit is bijvoorbeeld het geval als binnen een uur meer dan eenderde van de aangedane extremiteit is gezwollen.78 12

Er zijn talrijke soorten antiserum. Internationaal zijn alle antisera geïnventariseerd door Theakston en Warrell.16 Voor Nederland is een inventarisatielijst beschikbaar bij het RIVM.15 Daarnaast is deze lijst ook aanwezig in het Havenziekenhuis te Rotterdam, het Academisch Medisch Centrum en Artis in Amsterdam. Antiserum kan mono- of polyvalent zijn. Als een slang geïdentificeerd is, kan monovalent antiserum gegeven worden. Als de soort niet bekend is, geeft men een polyvalent antiserum dat gericht is tegen meerdere soorten. Dit kan men selecteren op basis van geografische herkomst of klinische manifestatie van de beet. Lokale symptomen zijn typisch voor de familie Viperidae (adders en groefkopadders). Dezelfde familie kan ook stollingsstoornissen veroorzaken. Neurotoxisch zijn vooral slangen uit de familie Elapidae (koraalslangachtigen) en enkele Viperidae: Russell-groefkopadder, Zuid-Amerikaanse ratelslang en de Zuid-Afrikaanse bergpofadder.7-912

In het algemeen kan men bij een ernstige vergiftiging bij een volwassene beginnen met circa vier ampullen antiserum, waarvan de inhoud via infusie in circa 15 min gegeven dient te worden.12 Doorgaans treedt er dan een snelle verbetering van de conditie van de patiënt op. Spontane bloedingen stoppen al na 15 tot 30 min. Stollingsstoornissen verdwijnen ongeveer 6 uur na toediening.12 Neurotoxische verschijnselen kunnen na 30 min verminderen, maar houden doorgaans enkele uren aan.12 Afhankelijk van het effect wordt er meer antiserum gegeven. Men moet ermee rekening houden dat er nog na enige tijd gif vanuit de beetplaats opgenomen kan worden in de bloedbaan, zodat vergiftigingsverschijnselen kunnen terugkeren.12

Risico's van antiserum

Het geven van antiserum is niet zonder risico's (tabel 3). Sommige soorten antiserum kunnen vroege (anafylactische) overgevoeligheidsreacties geven bij circa 80 van de patiënten.11 Personen met atopie, astma en contact met paarden of paardenserum lopen een grotere kans om een overgevoeligheidsreactie te krijgen.9 1217 Er zijn geen afdoende methoden om een overgevoeligheidsreactie te voorspellen. Huidtests blijken niet zinvol.18

Bij patiënten met een verhoogd risico mag dus alleen bij zeer ernstige vergiftiging antiserum worden gegeven.12 In deze gevallen moet men de patiënt vooraf behandelen met epinefrine, hydrocortison en antihistaminica.712 Het gebruik van Fab-fragmenten van IgG en andere zuiveringsmethoden van het antiserum verlaagt de kans op overgevoeligheidsreacties.19

Bij een geringe anafylactische reactie is 0,2 tot 0,5 mg epinefrine, opgelost in 20 ml 0,9 NaCl, via langzame infusie voldoende (tabel 4). Eventueel kan de toediening herhaald worden na 20 min. Bij een anafylactische shock zijn hogere doseringen noodzakelijk: de aanvangsdosis is 0,5 mg (opgelost in glucose 5 of 0,9 NaCl) intraveneus. Vervolgens kan men op geleide van de bloeddruk epinefrine 0,5 tot 5 ?g per min i.v. geven.20 Daarnaast wordt in alle gevallen hydrocortison 100 mg 3 dd i.v. gegeven. Van intramusculaire toediening van medicijnen moet worden afgezien in verband met de kans op verhoogde bloedingsneiging.

Serumziekte wordt meestal 7 tot 14 dagen na toediening van antiserum waargenomen. De behandeling bestaat uit prednisolon 5 mg 4 dd oraal, gecombineerd met clemastine 1 mg 2 dd (zie tabel 4).12 Voor kinderen gelden aangepaste doseringen.

ondersteunende maatregelen

Naast het geven van antiserum zijn algemene maatregelen noodzakelijk om vergiftigingsverschijnselen te bestrijden. Deze maatregelen zijn samengevat in tabel 5.12

conclusie

Een gifslangenbeet is een bedreigende gebeurtenis voor het slachtoffer en diens omgeving. Er is weinig ervaring in de behandeling van deze beten, omdat ze niet frequent voorkomen. Aangezien snelle adequate maatregelen van levensbelang zijn, is er een standaardprotocol voor de behandeling van slangenbeten opgesteld dat tevens een overzicht bevat van alle in Nederland beschikbare antisera.

Het protocol Gifslangenbeet kan worden opgevraagd bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM (Bilthoven; telefoon: 030-2748888; fax: 2742971), het Havenziekenhuis in Rotterdam (telefoon: 010-4043300; fax: 4121517), het Academisch Medisch Centrum (telefoon: 020-5663333; fax: 6972286) en Artis in Amsterdam (telefoon: 020-5233400; fax: 5233419).