De behandeling van een adderbeet bij kinderen

Ten aanzien van behandeling van een adderbeet is de spaarzame literatuur controversieel. Meestal betreft het casuïstische mededelingen waarbij het advies ten aanzien van de therapie sterk varieert. Het laatste verslag in dit tijdschrift betrof een casuïstische mededeling over een volwassen man.1

Tussen 1985 en 1990 werd het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM) 21 keer benaderd voor informatie naar aanleiding van een adderbeet bij de mens. In 5 gevallen betrof het een kind jonger dan 14 jaar (tabel). Kinderen vormen volgens de literatuur een groep met een vergroot risico bij adderbeet: reacties zijn bij hen vaak ernstiger dan bij volwassenen, hoewel de morbiditeit op langere termijn minder groot lijkt te zijn.2-4

Aan de hand van een ziektegeschiedenis zal worden ingegaan op diagnostiek en behandeling van de adderbeet.

Ziektegeschiedenis

Een 12-jarige, gezonde jongen werd bij een poging om een adder op te pakken, gebeten in de wijsvinger van zijn linker hand. Nadat hij de wond zelf had uitgezogen, werd door omstanders een tourniquet om zijn linker pols aangelegd. Daarna meldde hij zich bij de huisarts. In verband met progressieve zwelling van de hand bracht deze zekerheidshalve een 2e tourniquet om de linker bovenarm aan en verwees patiënt naar de kinderkliniek van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

Bij opname, ruim 2 uur na de beet, zagen wij een bleke, transpirerende, angstige jongen. Hij was misselijk maar braakte niet. Zijn pols was 97 per minuut en zijn bloeddruk 11265 mmHg. Er bestond een zwelling van de linker hand tot aan de pols, met een hematoom en 1 tandafdruk in de distale falanx van digitus II.

In overleg met het RIVM werd besloten geen antiserum toe te dienen, tenzij algemene verschijnselen zouden ontstaan of snelle progressie van de lokale verschijnselen zou optreden. Alvorens de tourniquet te verwijderen, werd een waakinfuus ingebracht en werd 1 mg clemastine intraveneus toegediend, om allergische reacties met kans op hypotensieve shock tegen te gaan.

Bloedonderzoek bij opname gaf de volgende uitslagen: leukocytengetal: 17 x 10⁹l (normaal 4-11 x 10⁹), hemoglobinegehalte: 8,38 mmoll, hematocriet: 0,39, protrombinetijd: 13,5 s (normaal 11-16), cefalinetijd: 25,9 s (normaal 30-39), fibrinogeengehalte: 2,87 gl (normaal 1,5-3,5), concentratie van fibrine-degradatieprodukten (FDP): 0-8 mgl (normaal 0-8), creatininegehalte: 71 µmoll. De uitslagen van het urineonderzoek waren niet afwijkend (FDP-concentratie in urine: 0-1,6 mgl; normaal 0-1,6).

Na geruststelling van de patiënt verdwenen de bleekheid en de nausea. Bloeddruk en pols bleven stabiel. De zwelling van de arm breidde zich in 24 h uit tot de oksel, tevens ontstonden hematomen ter plaatse van de drukplekken van de tourniquets; de huid bleef intact. De leukocytose verdween in 24 h en er traden geen stollingsstoornissen op. Hoewel na 3 dagen de arm nog vrij sterk gezwollen was, werd patiënt uit het ziekenhuis ontslagen. Thuis verdween de zwelling binnen 14 dagen volledig. Wel had patiënt 3 maanden na de beet nog klachten van intermitterende zwelling gepaard gaand met pijn, vooral bij weersverandering.

Beschouwing

Er bestaan meer dan 2000 slangesoorten, waarvan er ongeveer 250 giftig zijn. In Nederland komt slechts 1 giftige slangesoort voor: Vipera berus, beter bekend als de adder. Adders worden met name aangetroffen in Drente, Twente en op de Veluwe (figuur 1). Voorkeursplaatsen zijn droge heidegebieden en zonnige plekken in het bos. Ze houden hun winterslaap globaal van oktober tot maart.

Een adder is gemiddeld 50 tot 60 cm lang en vrijwel nooit groter dan 90 cm. De slang is goed herkenbaar aan een donkere zigzagstreep over het midden van de rug. Vipera berus behoort tot de familie van de Viperidae. Het slangegif bestaat voornamelijk uit eiwitten omgeven door een complex mengsel van metaalionen, vrije aminozuren en lipiden. Veel van deze eiwitten bezitten enzymatische activiteit, onder andere die van proteïnase, fosfolipase, cholinesterase en hyaluronidase.

De meeste slangegiffen bestaan uit 10-15 bestanddelen, waarvan vele nog niet geïdentificeerd zijn. De toxiciteit van de afzonderlijke bestanddelen is in het algemeen hoger (3-25 maal) dan de toxiciteit van het slangegif als geheel. Onder invloed van seizoenswisseling of van verandering in voedingspatroon van de slang kan de samenstelling van het gif variëren.56 De gevolgen van een adderbeet hangen niet alleen af van het soort slangegif, maar ook van de grootte van het slachtoffer, diens gezondheidstoestand, de plaats van de beet, de hoeveelheid gif, de mate van penetratie en of direct een bloedvat is gelaedeerd.

Symptomen

Symptomen kunnen worden onderscheidem om lokale en algemene verschijnselen. Tot de vrijwel altijd optredende lokale verschijnselen behoren pijn, zwelling en lokale roodheid; necrose kan tot dagen later optreden. Een semicirculair rijtje tandafdrukken wordt meestal gezien bij niet-giftige slangen. Bij giftige slangen, zoals de adder, worden in het algemeen 2 tandafdrukken gevonden en soms slechts 1 tandafdruk. De meest voorkomende algemene verschijnselen zijn braken, nausea, tachycardie, hypotensie en bleekheid. Zeldzamere symptomen zijn diffuse intravasale stolling, myocardbeschadiging, nierinsufficientie en cerebrovasculaire accidenten.2378 Shock kan ontstaan door extravasatie van bloed door vaatwandbeschadiging, vasoconstrictie en (of) vasodilatatie of door directe myocardbeschadiging.

Eerste hulp

Na een adderbeet is het van belang te zorgen voor snel transport naar een medisch centrum. Het aangetaste lichaamsdeel moet geïmmobiliseerd worden in een positie onder het niveau van het hart en van sieraden of kleding worden ontdaan.3 Het aanleggen van een tourniquet is controversieel. Door compressie kan een tourniquet leiden tot verergering van lokale verschijnselen en, door vaatafsluiting, tot ernstige lokale necrose.9 Daar staat tegenover dat een juist aangelegd tourniquet de verspreiding van het gif kan vertragen. Of een tourniquet aangelegd moet worden, hangt af van de te verwachten transportduur naar een ziekenhuis.10

Een goed tourniquet bestaat uit een band die minstens 2 cm breed is en die 5 tot 10 cm proximaal van de wond is aangelegd. De constrictie moet zodanig zijn dat er nog 1 vinger onder de band past en arteriële pulsaties distaal voelbaar blijven. Incidering van de wond wordt ontraden vanwege het grote risico van wondcontaminatie en van pees- en zenuwbeschadigingen.310 In verband met de grote kans op opname van het gif via mogelijke orale laesies moet ook uitzuigen van de wond worden afgeraden.9 Zoeken naar de slang of trachten deze te doden, is zin1oos en gevaarlijk.

Behandeling

Behandeling in het ziekenhuis is afhankelijk van de ernst van het klinische beeld. Shock ontstaat gemiddeld 6 tot 24 h na de beet, maar kan in ernstige gevallen ook in het eerste uur ontstaan. Symptomen direct na de beet zijn meestal het gevolg van een vasovagale reactie. Slangebeten zijn angstaanjagend en emotionele reacties kunnen het klinische beeld aanvankelijk sterk overheersen. Bij shock dient de gebruikelijke (shock)therapie gestart te worden. In mildere gevallen kan het beloop worden afgewacht onder controle van bloedbeeld, stolling, serumcreatininegehalte en uitslagen van bloedgasanalyse.

Wondverzorging omvat het reinigen met ruim water, het geven van tetanusprofylaxe en het verzorgen van adequate pijnstilling.3 Koelen met ijs wordt ontraden daar dit necrose zou bevorderen.910 Wel wordt door verschillende auteurs profylactische toediening van breed-spectrumantibiotica geadviseerd.9

Over het effect van antihistaminica bestaan tegenstrijdige berichten.2-4 Het geven van steroïden wordt niet zinvol geacht.23

Antitoxine

De belangrijkste beslissing in de behandeling van een symptomatische slangebeet bestaat uit het al of niet geven van een antitoxine. Ten aanzien van deze beslissing bestaat geen eenduidigheid. In verband met de reële kans op het optreden van een ernstige allergische reactie na toedienen van een polyvalent antitoxisch serum, in de vorm van anafylaxie of serumziekte, adviseert het RIVM om uiterst terughoudend te zijn in het gebruik van dit serum.56 Als leidraad voor het instellen van behandeling met antitoxisch serum kunnen een snel progressieve toename van de zwelling (binnen 4 h, vooral bij uitbreiding buiten de extremiteiten) en het optreden van algemene symptomen (veranderd bewustzijn, coma, convulsie, petechiae, ecchymosen, shock, longoedeem et cetera) aangehouden worden.

Bij kinderen moet het ‘antiserum’ binnen 8 h na de beet worden toegediend, daar het nadien aanzienlijk minder effectief blijkt te zijn. Mogelijk zouden complicaties op langere termijn bij volwassenen (pijn en intermitterende zwelling van de aangedane extremiteit) beperkt kunnen worden door het geven van antitoxine.11

In Nederland is antitoxisch serum voorradig in centra van gebieden waar de adder frequent vóórkomt. Het kan via het RIVM worden besteld. In ons geval werd, na telefonisch overleg met het RIVM, het antiserum binnen een half uur overgebracht uit het dichtstbijzijnde centrum (Assen). Daar bij onze patiënt in de eerste uren geen verergering optrad van de symptomen, werd echter afgezien van toediening.

Uit gegevens uit de Verenigde Staten blijkt dat bij patiënten die behandeld zijn met polyvalent antitoxisch serum bij 60 een allergische reactie optreedt. Behandeling van deze allergische reacties,56 blijkt overigens altijd effectief. Het in Nederland gebruikte polyvalente antitoxische serum bestaat uit gezuiverd serum van paarden ge(hyper)immuniseerd tegen de volgende species: Vipera ammodytes, V. aspis, V. berus, V. lebetina en V. xanthina.

Op grond van beschikbare literatuurgegevens lijkt klinische observatie van een kind gedurende de eerste 48 h na een adderbeet zinvol. Behandeling dient afhankelijk van de ernst van de verschijnselen te geschieden. Een voorstel voor opvang na een adderbeet wordt gedaan in figuur 2. Over het algemeen is de prognose na een adderbeet gunstig en ontstaan geen restverschijnselen. Het risico van een gecompliceerder beloop blijft echter bestaan. Of en wanneer toediening van antiserum zinvol is, blijft een punt van discussie.