Acute leververvetting in de zwangerschap

Klinische praktijk
J.A. Schueler
P.A.H.M. van de Lubbe
E.J.M. van Erp
S.J. Smith
J.P. Holm
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1558-61
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Acute leververvetting in de zwangerschap is een weinig voorkomend ziektebeeld in het derde trimester van de zwangerschap met een hoge foetale en maternale sterfte. De laatste jaren is gebleken dat de aandoening ook een minder ernstige vorm kan aannemen en wordt de diagnose vaker gesteld. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten wordt nader ingegaan op het ziektebeeld en het mogelijke verband met zwangerschapshypertensie.

Bij zwangere vrouwen met klachten over misselijkheid, braken en pijn in de bovenbuik in het laatste trimester van de zwangerschap moet de leverfunctie bepaald worden. Indien deze gestoord is, dient de diagnose acute leververvetting overwogen te worden. Alleen door vroege opsporing en adequate behandeling kan de hoge foetale en maternale sterfte vermeden worden.

Inleiding

De acute leververvetting in de zwangerschap wordt in de leerboeken beschreven als een zeldzaam en zeer ernstig ziektebeeld, meestal voorkomend in het derde trimester van de graviditeit.1 De eerste beschrijving door Stander en Cadden dateert van 1934.2 Tot het begin van de jaren tachtig werden minder dan 100 zwangeren met deze aandoening in de literatuur beschreven met een foetale en maternale sterfte van respectievelijk 75 en 85. De incidentie werd geschat op 1:1.000.000 zwangerschappen. Sedertdien werd echter duidelijk dat de ziekte ook een minder ernstige vorm kan aannemen en wordt de diagnose vaker gesteld.3 In onze kliniek werd in 1 jaar bij 3 van 1094 zwangeren acute leververvetting vastgesteld. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van deze patiënten gaan wij nader in op dit ziektebeeld.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 22-jarige gravida III, para II, werd opgenomen wegens ernstig braken en een gewichtsverlies van 5 kg in 2 weken. Zwangerschapscontrole had niet plaatsgevonden; de amenorroeduur was onzeker. Bij lichamelijk onderzoek werd een slaperige vrouw gezien; de bloeddruk was 13070 mmHg. De uterusgrootte was conform 34 weken zwangerschap en het cardiotocogram was optimaal.

Kort na opname werd patiënte icterisch en begon bloed te braken. Er werden geen harttonen van het kind gehoord; echografisch onderzoek bevestigde de intra-uteriene vruchtdood. De baring werd ingeleid door middel van oxytocine-infusie. Patiënte beviel spontaan van een levenloze zoon met een gewicht van 2475 g. Bij het kind bestond eerstegraads maceratie. Bij obductie werden geen congenitale afwijkingen gevonden. Pathologisch-anatomisch onderzoek van de placenta liet talrijke verse hemorragische infarcten zien.

Het laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose aan met duidelijke linksverschuiving; in de bloeduitstrijk werden fragmentocyten en target cells, 10 normoblasten en 2 erytroblasten gezien. Tevens werden er leverfunctiestoornis, hyperurikemie en een diffuse intravasale stolling gevonden (tabel). Post partum trad ernstig vaginaal bloedverlies op. Behalve atonie van de uterus, was er een kleine hevig bloedende ruptuur van de cervix, die werd gehecht. Verergering van de diffuse intravasale stolling bleek uit een snelle daling van het trombocytenaantal (tot 25 x 109l) en het fibronogeengehalte (tot 0,2 gl). Patiënte verloor in 12 uur tijd ongeveer 15 liter bloed, waarvoor zij transfusies kreeg. Omdat zich een ‘adult respiratory distress syndrome’ (ARDS) ontwikkelde, was beademing noodzakelijk. Vanaf de derde dag post partum trad een geleidelijk herstel op van de klinische toestand, de bloedstolling, het trombocytenaantal en van de leverfunctie. Het serologische onderzoek wees niet op een onlangs doorgemaakte virusinfectie. Echografie en computertomografie van de bovenbuik toonden geen afwijkingen aan. Histologisch onderzoek van een leverbiopt gaf uiteindelijk de definitieve diagnose: diffuse microvesiculaire steatose en cholestase, passend bij acute leververvetting in de zwangerschap.

Drie weken na de bevalling kon patiënte in goede toestand worden ontslagen. Bij poliklinische nacontrole een maand later had zij geen klachten en bleek de leverfunctie weer normaal te zijn.

Patiënt B, een 20-jarige gravida II, para I, werd bij een amenorroeduur van 38 weken verwezen wegens toxicose. Sedert 1 week klaagde patiënte over misselijkheid, braken en pijn rechts in de bovenbuik. Bovendien had zij tintelingen in de handen en af en toe hoofdpijn.

Bij lichamelijk onderzoek was de bloeddruk 11585 mmHg. De uterusgrootte was conform 36 weken zwangerschap en het cardiotocogram was optimaal. Het laboratoriumonderzoek toonde een gestoorde leverfunctie aan en een verhoogd urinezuurgehalte (zie de tabel). Er bestond een geringe proteïnurie. Het stollingsonderzoek was normaal. Echografisch onderzoek van de bovenbuik liet geen afwijkingen zien. Klinisch bleef de situatie stabiel, de bloeddruk varieerde van 11075 tot 12090 mmHg. De klachten van algehele malaise, misselijkheid en braken bleven bestaan. Op de vierde dag na de dag van opname beviel patiënte spontaan van een gezonde dochter. De placenta werd compleet geboren. Drie uur post partum trad aanzienlijk vaginaal bloedverlies op, berustend op atonie van de uterus waarvoor intraveneus oxytocine werd gegeven.

Laboratoriumonderzoek toonde diffuse intravasale stolling aan (fibrinogeengehalte 9l). Het bloedverlies (1,5 liter) werd gecompenseerd door fresh frozen-plasma en eytrocytenconcentraat toe te dienen. In de dagen nadien herstelden de leverfunctie en de bloedstolling zich geleidelijk. Serologisch onderzoek wees niet op een virushepatitis. Op de derde dag post partum werd een leverbiopt genomen. Het histologische beeld wees op een microvesiculaire steatose met sterke cholangitis en cholangiolitis, passend bij de klinisch gestelde diagnose acute leververvetting in de zwangerschap.

Patiënte kon 8 dagen na de bevalling samen met haar dochter de kliniek verlaten. Bij poliklinische controle 1 maand later had patiënte geen klachten en was de leverfunctie weer normaal.

Patiënt C, een 26-jarige gravida II, para I, klaagde tijdens de gehele zwangerschap over misselijkheid. Een plotselinge verergering deed zich echter voor in de 36e week van de zwangerschap. Zij meldde zich wegens sinds 1½ dag bestaande algehele malaise, continue misselijkheid, braken, ontbreken van eetlust en pijn in de bovenbuik, vooral rechts. Bij lichamelijk onderzoek was de bloeddruk 12070 mmHg. Er bestond drukpijn rechts in de bovenbuik, de lever was niet palpabel. De grootte van de uterus was conform de amenorroeduur en het cardiotocogram was optimaal. Het laboratoriumonderzoek toonde gestoorde leverfunctie aan en hyperurikemie; in de bloeduitstrijk bevonden zich normoblasten (zie de tabel).

Patiënte werd opgenomen voor nader onderzoek. Echografisch onderzoek van de bovenbuik toonde geen afwijkingen aan. Een stollingsonderzoek liet behoudens een licht verhoogd fibrinedimerengehalte (0,5-3 µgml) en een wat laag fibrinogeengehalte (2,5 gl) geen afwijkende waarden zien. Gezien het sterke vermoeden van een acute leververvetting, werd besloten tot inductie van de baring, waarna spontaan een gezonde dochter geboren werd met een gewicht van 3260 g. Post partum verdwenen de klachten snel en verbeterde de leverfunctie. Serologisch onderzoek wees niet op een recente virusinfectie. Het stollingsonderzoek 2 dagen na de bevalling leverde geen afwijkende gegevens op. Onderzoek van leverbiopten bevestigde het vermoeden van acute leververvetting: naast uitgebreide microvesiculaire steatose was er focaal levernecrose aanwezig.

Op de 12e dag na de bevalling kon patiënte samen met haar dochter naar huis keren. Bij de nacontrole had patiënte geen klachten en was de leverfunctie weer normaal.

Beschouwing

Acute leververvetting wordt meestal gezien bij primigravidae, vooral bij een tweelingzwangerschap of bij een foetus van het mannelijk geslacht. De symptomen manifesteren zich meestal aan het eind van het derde trimester.34 Aanvankelijk bestaan niet-specifieke klachten zoals algehele malaise, misselijkheid, braken en moeheid naast pijn in de bovenbuik. Later volgen icterus, insulten en coma als uitingen van ernstig leverfalen. Extrahepatische complicaties kunnen bestaan uit nierinsufficiëntie, diffuse intravasale stolling, bloedingen uit ulcera in het maag-darmkanaal en acute pancreatitis.3-5 In het beginstadium van de ziekte voegt het lichamelijk onderzoek weinig toe ter bevestiging van de diagnose. Het laboratoriumonderzoek geeft meer aanwijzingen, zoals gestoorde leverfunctie (SGOT- en SGPT-activiteit zelden boven de 500 Ul, meestal normale bilirubinewaarden in het beginstadium), een verhoogd urinezuurgehalte, leukocytose (aantal leukocyten meer dan 15 x 109l) en in de bloeduitstrijk normoblasten. Tekenen van diffuse intravasale stolling kunnen aanwezig zijn. De glucosespiegel in het bloed is vaak laag.346

Klinisch moet het beeld van de acute leververvetting onderscheiden worden enerzijds van leveraandoeningen die eigen zijn aan de zwangerschap zoals de intrahepatische cholestase en de leverafwijkingen bij pre-eclampsie, anderzijds van aandoeningen die niet eigen zijn aan de zwangerschap zoals acute en chronische virushepatitis, auto-immuun-hepatitis en galwegaandoeningen.36-8

– Bij intrahepatische cholestase bestaan meestal ernstige pruritus met icterus en licht gestoorde leverfunctie.

– Bij pre-eclampsie zijn hypertensie en proteïnurie belangrijke verschijnselen; leverfunctiestoornis en icterus zijn uitingen van een gevorderd stadium van de aandoening.

– Virushepatitis moet worden uitgesloten door serologisch onderzoek.

– Galstenen en uitgezette galwegen kunnen door echografisch onderzoek worden aangetoond.

Bij histologisch onderzoek van de lever is het karakteristieke kenmerk de microvesiculaire steatose van de hepatocyten. De vetpartikeltjes worden het best aangetoond door vers weefsel te kleuren met een specifieke vetkleuring (oil red o). Naast de microvesiculaire steatose kunnen intrahepatische cholestase, acute cholangiolitis en extramedullaire hematopoëse bestaan. Na de bevalling is er een vlot herstel van de histologische afwijkingen binnen enkele weken.48 Microvesiculaire steatose wordt ook gezien bij tetracycline- en salicylaatintoxicatie, het syndroom van Reye en bij beschadiging door valproïnezuur. Anamnese en klinisch beeld kunnen hierbij uitsluitsel geven.49

De oorzaak van het ziektebeeld is onbekend. Er wordt gedacht aan metabole stoornissen zoals lactaatacidose en hyperurikemie, ondervoeding, beschadiging van mitochondria met een deficiëntie van enzymen uit de ureumcyclus en beschadiging van levercellen door vrije vetzuren.4-6810 Chemische analyse van leverweefsel bij acute leververvetting laat een toename zien van vrije vetzuren, die toxisch zijn voor cellen en weefsels en zodoende bijdragen tot een verslechtering van de levercelfunctie.

Tot 1980 werd de incidentie van de acute leververvetting opgegeven als 1:1.000.000 zwangerschappen. Publikaties uit de laatste jaren melden een toegenomen frequentie van ongeveer 1:15.000 zwangerschappen. Tegelijkertijd wordt een daling van de foetale en maternale sterfte gerapporteerd van respectievelijk 75 en 85 naar respectievelijk 8-33 en 14-66.8 Hiervoor worden in de literatuur verschillende verklaringen gegeven. Oudere studies zijn voornamelijk gebaseerd op bevindingen bij obductie, waardoor minder fulminant verlopen gevallen waarschijnlijk niet herkend zijn. Eerdere herkenning van het ziektebeeld en verbeterde diagnostische en therapeutische mogelijkheden, in het bijzonder in geval van extrahepatische complicaties, hebben de prognose voor moeder en kind sterk verbeterd.34 6811 De waargenomen toename van de frequentie hangt mogelijk samen met de opsporing van de aandoening in een vroeger stadium en het bekend zijn met een milde vorm van de ziekte. Het vóórkomen van zwangerschapshypertensie bij patiënten met acute leververvetting varieert in de literatuur van 20-100;46 811 het betrof echter steeds kleine groepen patiënten. Waar op grond van histologisch onderzoek van de lever Rolfes en Ishak bepleitten dat acute leververvetting en zwangerschapshypertensie geheel verschillende entiteiten zijn,4 achtten anderen een duidelijk verband aanwezig.1112

Minakami et al. onderzochten de hoeveelheid vet in hepatocyten bij vrouwen bij wie klinisch de diagnose zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie, HELLP-syndroom (‘syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count’)13 of acute leververvetting werd gesteld.12 Bij alle patiënten bestond microvesiculaire steatose; histologisch was er geen onderscheid te maken tussen de genoemde aandoeningen. De acute leververvetting zou dan ook beschouwd kunnen worden als de ernstigste vorm van zwangerschapshypertensie. Nader onderzoek zal uit moeten maken in hoeverre deze veronderstelling juist is. Het is bijvoorbeeld niet bekend of microvesiculaire steatose van de lever ook gevonden kan worden bij ongestoorde zwangerschappen. Vrijwel unaniem wordt gesteld dat bij vermoeden van acute leververvetting afwachten uit den boze is. Ter bevestiging van de diagnose kan leverbiopsie verricht worden indien het stollingsonderzoek normaal is. Een niet-invasieve methode om leververvetting aan te tonen is computertomografie.14 De zwangerschap moet in ieder geval op korte termijn beëindigd worden. Of sectio caesarea dan wel vaginale baring de voorkeur verdient, is controversieel.34 11

Wat het herhalingsrisico betreft, bestaan er slechts gegevens van 14 vrouwen die na een voorafgaande graviditeit gecompliceerd door acute leververvetting opnieuw zwanger werden. Bij geen van hen trad een recidief op.811 Bij zwangere vrouwen die in het laatste trimester van de graviditeit klagen over misselijkheid, braken en pijn in de bovenbuik, moet de leverfunctie bepaald worden. Indien deze gestoord is, hoort de diagnose acute leververvetting overwogen te worden, zelfs bij afwezigheid van icterus. Alleen door vroege opsporing en adequate behandeling kunnen maternale en foetale sterfte vermeden worden.

Wij danken dr.B.A.Kazzaz, patholoog-anatoom, voor het beoordelen van het histologische materiaal.

Literatuur
  1. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Williams obstetrics.18th ed. London: Prentice-Hall International, 1989.

  2. Stander HJ, Cadden JF. Acute yellow atrophy of the liverin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1934; 28: 61-93.

  3. Kaplan MM. Acute fatty liver of pregnancy. N Engl J Med1985; 313: 367-70.

  4. Rolfes DB, Ishak KG. Acute fatty liver of pregnancy: aclinicopathologic study of 35 cases. Hepatology 1985; 5: 1149-58.

  5. Pertuiset N, Grunfeld JP. Acute renal failure inpregnancy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1987; 1: 873-90.

  6. Pockros PJ, Peters RL, Reynolds TB. Idiopathic fatty liverof pregnancy: findings in ten cases. Medicine (Baltimore) 1984; 63:1-11.

  7. Douvas SG, Meeks GR, Phillips O, Morrison JC, Walker LA.Liver disease in pregnancy. Obstet Gynaecol Surv 1983; 38: 531-6.

  8. Rolfes DB, Ishak KG. Liver disease in pregnancy.Histopathology 1986; 10: 555-70.

  9. Rolfes DB, Ishak KG. Liver disease in toxemia ofpregnancy. Am J Gastroenterol 1986; 81: 1138-44.

  10. Sheehan HL. The pathology of acute yellow atrophy anddelayed chloroform poisoning. J Obstet Gynaecol Br Empire 1940; 47:49-61.

  11. Riely CA, Latham PS, Romero R, Duffy TP. Acute fattyliver of pregnancy: a reassessment based on observations in nine patients.Ann Intern Med 1987; 106: 703-6.

  12. Minakami H, Oka N, Sato T, Tamada T, Yasuda Y, Hirota N.Preeclampsia: a microvesicular fat disease of the liver? Am J Obstet Gynecol1988; 159: 1043-7.

  13. Weinstein L. Syndrome of hemolysis, elevated liverenzymes, and low platelet count: a severe consequence of hypertension inpregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142: 159-67.

  14. Coche G, Moran V, Boillot A, Miguet JP, Hadni-Bresson S,Weill FS. Acute fatty liver of pregnancy: CT evaluation. Case report. Eur JRadiol 1988; 8: 115-7.

Auteursinformatie

Ziekenhuis Leyenburg, Leyweg 275, 2454 CH 's-Gravenhage.

Afd. Gynaecologie en Obstetrie: mw.J.A.Schueler, assistent-geneeskundige; mw.E.J.M.van Erp en mw.dr.J.P.Holm, gynaecologen.

Afd. Interne Geneeskunde: P.A.H.M.van de Lubbe, assistent-geneeskundige; dr.S.J.Smith, internist.

Contact mw.J.A.Schueler

Gerelateerde artikelen

Reacties