De zwangere met een acute leverziekte

Klinische praktijk
F.C. Siemens
W. Visser
H.J. Metselaar
P.E. Zondervan
C.J.M. de Groot
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1433-7
Abstract

Zie ook het artikel op bl. 1453.

Dames en Heren,

Acute ziekten van de lever komen weinig voor in de zwangerschap, maar kunnen fatale gevolgen hebben voor moeder en kind. Vroegtijdige herkenning en een juiste diagnose zijn van belang voor een gunstig beloop van het ziektebeeld en voor een goede uitkomst van de zwangerschap. Wij bespreken aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen 3 acute ziekten van de lever in de zwangerschap, waarbij wij ingaan op het belang van vroegtijdige herkenning van de ziekte en op de waarde van multidisciplinair overleg.

Patiënt A, een 30-jarige primigravida, werd bij een zwangerschapsduur van 25 weken naar onze kliniek verwezen wegens ‘preëclampsie-HELLP’ (de afkorting staat voor ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets’). Zij had een blanco voorgeschiedenis. De zwangerschap werd gecontroleerd door de verloskundige. De bloeddruk bij de eerste controle was 120/60 mmHg. Tot de opname verliep de zwangerschap ongestoord. Op de dag…

Auteursinformatie

Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia Kinderziekenhuis, Dr. Molewaterplein 50, 3015 GD Rotterdam.

Afd. Verloskunde en Vrouwenziekten: mw.F.C.Siemens, assistent-geneeskundige; mw.dr.C.J.M.de Groot, gynaecoloog.

Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.dr.W.Visser, internist.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.H.J.Metselaar, internist.

Afd. Pathologie: P.E.Zondervan, patholoog.

Contact mw.dr.C.J.M.de Groot (cdegroot@knoware.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Maastricht, oktober 2002,

Siemens et al. bespreken op overzichtelijke wijze de differentiaaldiagnose van de zwangere met een acute leverziekte (2002:1433-7). Dat de sterfte aan acute leververvetting is teruggelopen tot 0% is niet geheel juist, aangezien er in Nederland in 2001 nog een geval van maternale sterfte ten gevolge van deze aandoening is opgetreden. Dit betrof een 28-jarige primigravida die door de verloskundige durante partu werd verwezen met een verzoek om pijnstilling; uiteindelijk werd er een secundaire sectio caesarea verricht in verband met een niet vorderende ontsluiting. Het fulminante beeld van de acute leververvetting ontstond pas post partum. Aanvankelijk werd gedacht aan een atypisch verlopend ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets’(HELLP)-syndroom met postoperatieve complicaties ten gevolge van stollingsstoornissen door een verbruikscoagulopathie. Op de 6e dag post partum – patiënte was inmiddels naar een derdelijnscentrum overgeplaatst – werd de diagnose duidelijk en werd patiënte in verband met de ernst van het beeld op de wachtlijst geplaatst voor een spoedlevertransplantatie. Het klinisch beeld verslechterde zo snel dat zelfs leverdialyse en nierdialyse ter overbrugging niet meer mogelijk waren; patiënte overleed op de 9e dag post partum. Retrospectief was het belangrijkste symptoom waarmee deze patiënte zich aanvankelijk presenteerde sufheid post partum.

Dit brengt ons op een belangrijke aanvulling op het artikel van Siemens et al. De zo kenmerkende laboratoriumuitslagen bij acute leververvetting – verhoogde ammoniakconcentratie, hypoglykemieën en stollingsstoornissen – treden op ten gevolge van leverfalen. De lever heeft een enorme reservecapaciteit. Tegen de tijd dat leverfalen is ontstaan bevindt de ziekte zich veelal in een vergevorderd stadium, waarbij men soms alleen nog achter de feiten aanloopt.

De eerste fase van het ziektebeeld verloopt met aspecifieke symptomen en slechts geringe afwijkingen van de laboratoriumuitslagen. Waarschijnlijk worden de lichte vormen van de ziekte en de beginstadia vaak niet als zodanig herkend en herstellen deze beelden spontaan. Acute leververvetting is meestal een zelflimiterende ziekte waarbij na het beëindigen van de zwangerschap kan worden volstaan met ondersteunende maatregelen totdat het herstel intreedt. In sommige gevallen is het leverfalen echter dermate ernstig dat alleen een levertransplantatie nog uitkomst kan bieden.1

M. Weemhoff
J.G. Nijhuis
J.M.G. Hollanders
W. Jager
Literatuur
  1. Weemhoff M, Nijhuis JG, Koek GH, Hollanders JMG, Peeters LLH. Acute vervetting van de lever, de mogelijke rol van de foetus bij het ontstaan. Nederlands Tijdschrift voor Perinatale Geneeskunde 2002;2:44-9.

Rotterdam, november 2002,

De casus beschreven door collega Weemhoff et al.1 is een waardevolle aanvulling op onze klinische les en illustreert het belang van het stellen van de diagnose ‘acute leververvetting’ in een vroeg stadium van de ziekte. Doordat deze diagnose meestal in een vroeg stadium wordt gesteld en adequaat wordt behandeld, is de sterfte onder zwangeren sterk gedaald.2 Echter, de door ons beschreven reductie tot 0% is te optimistisch; in de beschreven casus is de diagnose ‘acute leververvetting’ gesteld toen de ziekte in een vergevorderd stadium verkeerde, met fatale gevolgen voor de moeder. Dat de diagnose niet eerder werd gesteld is het gevolg van grote overeenkomsten in klachten en symptomen bij de verschillende ziekten van de lever en het zelden vóórkomen van een aantal leverziekten in de zwangerschap. Daarom is een multidisciplinaire aanpak een vereiste.

F.C. Siemens
W. Visser
H.J. Metselaar
P.E. Zondervan
C.J.M. de Groot
Literatuur
  1. Weemhoff M, Nijhuis JG, Koek GH, Hollanders JMG, Peeters LLH. Acute vervetting van de lever, de mogelijke rol van de foetus bij het ontstaan. Nederlands Tijdschrift voor Perinatale Geneeskunde 2002;2:44-9.

  2. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1999;181:389-95.