De zwangere met een acute leverziekte

Klinische praktijk
F.C. Siemens
W. Visser
H.J. Metselaar
P.E. Zondervan
C.J.M. de Groot
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1433-7
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1453.

Dames en Heren,

Acute ziekten van de lever komen weinig voor in de zwangerschap, maar kunnen fatale gevolgen hebben voor moeder en kind. Vroegtijdige herkenning en een juiste diagnose zijn van belang voor een gunstig beloop van het ziektebeeld en voor een goede uitkomst van de zwangerschap. Wij bespreken aan de hand van 3 ziektegeschiedenissen 3 acute ziekten van de lever in de zwangerschap, waarbij wij ingaan op het belang van vroegtijdige herkenning van de ziekte en op de waarde van multidisciplinair overleg.

Patiënt A, een 30-jarige primigravida, werd bij een zwangerschapsduur van 25 weken naar onze kliniek verwezen wegens ‘preëclampsie-HELLP’ (de afkorting staat voor ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets’). Zij had een blanco voorgeschiedenis. De zwangerschap werd gecontroleerd door de verloskundige. De bloeddruk bij de eerste controle was 120/60 mmHg. Tot de opname verliep de zwangerschap ongestoord. Op de dag van opname had patiënte hevige pijn rechts in de bovenbuik.

Bij onderzoek maakte zij een zieke indruk. De bloeddruk was 170/100 mmHg, de lichaamstemperatuur 37,1°C. Het abdomen was soepel bij palpatie, de fundus uteri stond ter hoogte van de navel. Aan de extremiteiten was er een weinig pretibiaal oedeem; er was geen hyperreflexie. Echografisch onderzoek toonde een intacte intra-uteriene eenlinggraviditeit op het 5e percentiel van de groeicurve. Laboratoriumonderzoek toonde een verlaagd trombocytengetal, een verhoogde urinezuurconcentratie, verhoogde serumwaarden van de leverenzymen en proteïnurie. De stolling was niet afwijkend, op een verlaagde concentratie antitrombine na (tabel 1).1

Onder de diagnose ‘preëclampsie gecompliceerd door het HELLP-syndroom’ werd patiënte opgenomen op de ‘high care unit’ van de afdeling Verloskunde. Daar onderging zij plasmavolume-expansie met colloïden en zij kreeg antihypertensiva (dihydralazine en methyldopa). Hierna daalde de bloeddruk en verbeterden de bloedwaarden, met name het trombocytengetal (103 × 109/l), alanineaminotransferase (ALAT) (84 U/l) en lactaatdehydrogenase (LDH) (450 U/l). Bij een zwangerschapsduur van 28 weken werden op het cardiotocogram variabele deceleraties en een verlies van variabiliteit gezien. Er werd besloten een sectio caesarea te verrichten wegens vermoeden van foetale nood.

Er werd een dochter geboren van 650 g met Apgar-scores 6 en 8, een navelstrengarterie-pH van 7,24 en een basenoverschot van –5,0 mmol/l. Het kind werd geïntubeerd en beademd; toen haar moeder uit het ziekenhuis werd ontslagen, lag het meisje in stabiele conditie op de intensive-careafdeling Neonatologie. Post partum kon bij patiënt A de intraveneuze medicatie langzaam worden omgezet in orale behandeling met antihypertensiva (labetalol en nifedipine). Op de 8e dag post partum werd zij in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen. Bij ontslag waren de bloedwaarden normaal.

Patiënt B, een 30-jarige primigravida, werd bij een zwangerschapsduur van 35 weken naar ons ziekenhuis verwezen wegens ernstige lever- en nierfunctiestoornissen. Zij had een blanco voorgeschiedenis. De zwangerschap werd gecontroleerd door de verloskundige en was tot dan toe ongestoord verlopen. De bloeddruk tijdens de eerste controle, bij 12 weken zwangerschapsduur, was 130/70 mmHg. Bij opname vertelde patiënte sinds een week klachten van keelpijn, buikpijn, misselijkheid en verminderde eetlust te hebben. Sindsdien voelde zij minder kindsbewegingen. Zij was in de voorafgaande periode niet in de tropen geweest en er waren geen zieken in haar omgeving.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke vrouw, goed georiënteerd in plaats en tijd. De bloeddruk was 150/95 mmHg, de pols 120/min, de lichaamstemperatuur 36,9°C. Patiënte had evident gele sclerae. Aan het abdomen werd normale peristaltiek waargenomen en er was lichte drukpijn in de gehele onderbuik, maar geen loslaatpijn. De fundus uteri stond ter hoogte van de ribbenboog. De extremiteiten vertoonden geen oedeem; de reflexen waren normaal symmetrisch. Het cardiotocogram toonde een frequentie van 150 slagen/min met duidelijke variabiliteit; er werden geen acceleraties gezien en er was een variabele deceleratie. Echografisch onderzoek liet een intacte intra-uteriene graviditeit zien met foetale afmetingen conform de zwangerschapsduur.

Het laboratoriumonderzoek toonde afwijkende nier- en leverfunctiewaarden, afwijkende stolling, hypoglykemie, verhoogde ammoniakconcentratie en proteïnurie (zie tabel 1). Bloedgasanalyse liet een pH zien van 7,35

(7,35-7,45), een PCO2 van 3,5 kPa (4,7-6,4), een PO2 van 15,2 kPa (10,0-13,3), een basenoverschot van –10 mmol/l (-3-+3 mmol/l) en een O2-saturatie van 0,99 (0,95-0,99), hetgeen duidde op een respiratoir gecompenseerde metabole acidose. Echografisch onderzoek van de lever toonde geen afwijkingen.

Onder de diagnose ‘acute leververvetting’ werd patiënte opgenomen op de high care unit van de afdeling Verloskunde. Na multidisciplinair overleg (tussen gynaecoloog, internist en neonatoloog) werd het behandelingsplan gericht op het optimaliseren van de conditie van patiënte, waarna de bevalling zou worden nagestreefd. Er werd begonnen met een glucose-10-infuus wegens de hypoglykemie en met volume-expansie met NaCl-oplossing en colloïden. Patiënte kreeg ter correctie van de stolling vers bevroren plasma en fibrinogeen. Omdat het cardiotocogram suboptimaal was en patiënte bij vaginaal toucher nog geen ontsluiting bleek te hebben, werd een primaire sectio onder algehele anesthesie uitgevoerd.

Er werd een jongen geboren van 2240 g met Apgar-scores 7 en 8, een navelstrengarterie-pH van 7,24 en een basenoverschot van –3 mmol/l. Het kind werd ter observatie opgenomen op de afdeling Neonatologie en kon na enkele dagen naar de kraamafdeling worden overgeplaatst. Postoperatief kreeg patiënte wegens suboptimale stolling en daling van de hemoglobineconcentratie nogmaals enkele malen vers bevroren plasma en erytrocytenconcentraat. Wegens de verhoogde ammoniakconcentratie werd met de toediening van lactulose begonnen. Het glucose-infuus werd afgebouwd op geleide van de bloedsuikerwaarden. De laboratoriumwaarden normaliseerden 10 dagen post partum. Op de 13de dag post partum werd patiënte in klinisch goede conditie met haar kind uit het ziekenhuis ontslagen. Bij ontslag waren de bloedwaarden niet meer afwijkend.

Patiënt C was een 20-jarige gravida II, para I met een blanco voorgeschiedenis. De obstetrische voorgeschiedenis vermeldde dat 2 jaar eerder een ongecompliceerde zwangerschap en partus hadden plaatsgevonden, waarbij een dochter van 3750 g was geboren. De huidige zwangerschap werd aanvankelijk gecontroleerd door de verloskundige en was ongecompliceerd verlopen. De bloeddruk bij de eerste controle, bij 14 weken zwangerschapsduur, was 85/60 mmHg. Wegens algehele malaise bij 23 weken zwangerschapsduur zag patiënte tweemaal haar huisarts, maar na 2 dagen meldde zij zich op de eerstehulpafdeling van een ziekenhuis elders. Daar zag men een ernstig zieke vrouw met acuut leverfalen. Vanwege een vermeende noodzaak tot levertransplantatie werd zij overgeplaatst naar ons ziekenhuis.

Bij haar opname op de intensive-careafdeling van ons ziekenhuis zagen wij een zieke vrouw die gedesoriënteerd was in plaats en tijd. Bij lichamelijk onderzoek was de bloeddruk 110/50 mmHg, de pols 120/min, de lichaamstemperatuur 37°C. Zij had gele sclerae. Het abdomen vertoonde normale peristaltiek en wisselende tympanie; er was geen druk- of loslaatpijn. De fundus uteri stond ter hoogte van de navel. Aan de extremiteiten was er geen oedeem; de reflexen waren normaal symmetrisch. De labia vulvae waren zonder afwijkingen en bij vaginaal toucher werd een staande gesloten portio gevonden. Echografisch onderzoek toonde een intacte intra-uteriene graviditeit conform de zwangerschapsduur. Laboratoriumonderzoek liet sterk afwijkende leverfunctiewaarden zien en een niet-afwijkende urinezuurconcentratie; er was geen proteïnurie (zie tabel 1). Er was een hyperglykemie nadat in het ziekenhuis elders, vanwege de constatering van een hypoglykemie (glucose: 1,3 mmol/l), een glucose-infuus was aangelegd.

Differentiaaldiagnostisch dachten wij aan een acute virale hepatitis (A-E of herpes simplex) en acute leververvetting in een vroeg stadium. Ter bevestiging van de diagnose werd een transjugulair leverbiopt genomen. Dit toonde bij pathologisch onderzoek necrose met nog enkele herkenbare hepatocyten (figuur). Echografie van het abdomen liet geen afwijkingen zien. Virologische uitslagen waren: hepatitis-B-virus(HBV)-oppervlakteantigeen (HBsAg): negatief; IgM-anti-HBV-‘core’-antigeen (anti-HBc): positief, hetgeen past bij een recente HBV-infectie.

Wij concludeerden dat patiënte leed aan acuut leverfalen op basis van een acute HBV-infectie. In multidisciplinair overleg (tussen gynaecoloog, internist, patholoog, microbioloog, hepatoloog en chirurg) werd besloten een levertransplantatie tijdens de zwangerschap uit te voeren. Tijdens de periode waarin moest worden gewacht op een transplantaat werd patiënte comateus en moest zij beademd worden. Drie dagen later kwam zij spontaan in partu en beviel van een jongen van 610 g, die direct post partum overleed. Dezelfde avond onderging patiënte na correctie van stollingswaarden met succes een levertransplantatie. Na 4 dagen werd zij geëxtubeerd en overgeplaatst van de intensive-careafdeling naar de transplantatie-unit. Op de 39e dag na de operatie werd zij uit het ziekenhuis ontslagen.

De beschreven 3 patiënten hebben als overeenkomst dat bij hen acute ziekte van de lever optrad tijdens de zwangerschap. Bij de differentiaaldiagnose dient men onderscheid te maken tussen leverziekten die alleen tijdens de zwangerschap optreden (hiervan was sprake bij patiënten A en B) en leverziekten die onafhankelijk van de zwangerschap voorkomen (zoals de aandoening van patiënt C) (tabel 2). Van leverziekten die alleen tijdens de zwangerschap optreden, is preëclampsie (zoals bij patiënt A) de meest voorkomende oorzaak.

Preëclampsie

Preëclampsie wordt gekenmerkt door verhoogde bloeddruk en eiwitverlies in de urine.2 2-5 van de zwangerschappen wordt gecompliceerd door preëclampsie en het is de meest voorkomende oorzaak van directe sterfte van zwangeren in Nederland (2,7 vrouwen per 100.000 levendgeborenen).3

HELLP-syndroom

Preëclampsie wordt in circa 10 van de gevallen gecompliceerd door het HELLP-syndroom.4 Klachten over pijn rechts in de bovenbuik, in epigastrio of in de rug zijn typerend voor het HELLP-syndroom. Misselijkheid, braken en hoofdpijn komen bij de helft van de patiënten voor. Hoewel het HELLP-syndroom meestal gepaard gaat met hypertensie en proteïnurie kunnen deze symptomen ontbreken.5 Geelzucht wordt veroorzaakt door intravasculaire hemolyse en/of hepatocellulaire beschadiging.

Acute leververvetting

Acute leververvetting is een zeldzame aandoening (incidentie: 1:13.000 bevallingen).6 Misselijkheid, braken, buikpijn en algehele malaise zijn klachten die bij patiënten met acute leververvetting het meest op de voorgrond staan. De helft van de patiënten met acute leververvetting heeft ook preëclampsie, maar deze is meestal niet ernstig – dat wil zeggen, er zijn geen extreem hoge bloeddrukken (patiënt B).

Virale hepatitis

Patiënten met een virale hepatitis (hepatitisvirussen A-E) hebben meestal ook klachten van misselijkheid, braken, buikpijn en algehele malaise,7 zoals bij acute leververvetting. Bij hepatitis zien we geen hypertensie. Geelzucht is een symptoom van hepatocellulaire beschadiging bij patiënten met acute leververvetting en hepatitis.

Klachten, symptomen en laboratoriumuitslagen

Zoals reeds beschreven blijkt dat de anamnese en het lichamelijk onderzoek slechts beperkt inzicht geven in de diagnose van acute ziekten van de lever in de zwangerschap, doordat de klachten en symptomen van deze ziekten weinig van elkaar verschillen. Laboratoriumuitslagen in combinatie met klachten en symptomen geven meer inzicht in de diagnose (tabel 3).8 Bij het HELLP-syndroom, acute leververvetting en hepatitis zijn de aminotransferasewaarden in het serum verhoogd. Het HELLP-syndroom wordt gekenmerkt door kleine trombocytenaantallen en gaat gepaard met (reversibele) leverschade, zonder dat er leverinsufficiëntie is. Bij acute leververvetting en acute hepatitis staat de leverinsufficiëntie meer op de voorgrond, gekenmerkt door geelzucht zoals beschreven en door afwijkende bloedwaarden: een verhoogde ammoniakconcentratie, hypoglykemie en stollingsstoornissen. Verhoogde serumammoniakwaarden komen derhalve niet voor bij het HELLP-syndroom (zie tabel 3).

Bij patiënten met hepatitis heeft serologisch onderzoek bewijskracht. HBV-oppervlakteantigeen (HBsAg) is aantoonbaar bij 95 van de patiënten, antilichamen tegen HBV-coreantigeen (anti-HBc-IgM) ontstaan kort na het begin van geelzucht en bewijzen een recente HBV-infectie.

Leverbiopsie

Verder kan een leverbiopsie van nut zijn bij de differentiatie tussen de ziekten van de lever in de zwangerschap. Acute leververvetting wordt gekenmerkt door microvasculaire vetinfiltratie in de centrilobaire gebieden. Een biopsie is echter niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose ‘acute leververvetting’ en is bovendien niet zonder risico.9 Bij het HELLP-syndroom zijn er vooral periportale fibrineneerslagen te vinden.10 Hepatitis (virussen A-E) wordt gekenmerkt door necrose door de gehele lever (zie de figuur). Hepatitis veroorzaakt door herpes simplex is zeldzaam en wordt gekenmerkt door typische intranucleaire inclusies in de hepatocyten.

Tenslotte heeft het echografisch onderzoek van de lever voor de diagnosen die wij hier hebben besproken slechts beperkte betekenis.9

Behandeling

Het behandelingsplan is afhankelijk van de diagnose van de ziekte van de lever. Naargelang de ernst van de preëclampsie en het HELLP-syndroom zal men bij een stabiel ziektebeeld en een zwangerschapsduur korter dan 34 weken proberen de zwangerschap te laten voortduren om de uitkomst voor het kind te verbeteren.11 Het HELLP-syndroom treedt op in het tweede en derde trimester van de zwangerschap. Acute leververvetting ontstaat meestal na de 34e zwangerschapsweek.12 Bij acute leververvetting is de algemene mening dat men de zwangerschap moet beëindigen, anders dan bij preëclampsie en HELLP-syndroom. Dit heeft geleid tot een daling van de sterfte onder zwangeren; in de jaren tachtig van de voorbije eeuw was deze sterfte 75-80 en nu is die 0.9 Uiteraard dient men de patiënte vóór het beëindigen van de zwangerschap hemodynamisch te stabiliseren met correctie van hypoglykemie, stollingsafwijkingen, verhoogde ammoniakconcentratie en metabole acidose. Virale hepatitis kan gedurende de hele zwangerschap voorkomen. Bij vrouwen met acuut leverfalen door een virale hepatitis zal beëindiging van de zwangerschap niet leiden tot genezing van de ziekte.

Dames en Heren, in de beschreven casussen was er een acute ziekte van de lever in de zwangerschap. Ondanks grote overeenkomst in klachten en symptomen bij de verschillende ziekten van de lever in de zwangerschap is er een aantal essentiële verschillen die ons helpen de juiste diagnose te stellen. Bij het HELLP-syndroom is er meestal preëclampsie en staan de typische bovenbuikpijn, trombocytopenie en hemolyse op de voorgrond. Bij een acute leververvetting en acuut leverfalen door een hepatitisvirus staat typische leverinsufficiëntie op de voorgrond, gekenmerkt door algehele malaise, stollingsstoornissen, hypoglykemie en een verhoogde ammoniakwaarde. Verder aanvullend onderzoek, zoals virusserologisch onderzoek en beoordeling van een leverbiopt, kan bijdragen tot een vroegtijdige herkenning en diagnose. Tenslotte willen wij benadrukken dat sommige ziekten van de lever in de zwangerschap zeer zeldzaam zijn en daarom een multidisciplinaire aanpak vereisen.

Literatuur
  1. Steegers EAP, Thomas CMG, Boo ThM de, Knapen MFCM, MerkusJMWM. Klinisch-chemische referentiewaarden in de zwangerschap. Maarssen:Elsevier/Bunge; 1999.

  2. National High Blood Pressure Education Program WorkingGroup Report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol1990;163(5 Pt 1):1691-712.

  3. Schuitemaker N. Confidential enquiries into maternaldeaths in the Netherlands 1983-1992. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998;76:57-62.

  4. Egerman RS. HELLP syndrome and imitators of preeclampsiaand eclampsia. In: Gleicher N, editor. Principles and practice of medicaltherapy in pregnancy. New York: Appleton and Lange; 1998. p.1028-35.

  5. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liverenzymes, and low platelets). Am J Obstet Gynecol 1990;162:311-6.

  6. Knox TA, Olans LB. Liver disease in pregnancy. N Engl JMed 1996;335:569-75.

  7. Ryder SD, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver,pancreas, and biliary system: acute hepatitis. BMJ 2001;322:151-3.

  8. Modigliani RM. Gastrointestinal and pancreatic diseases.In: Barron WM, Lindheimer MD, Davison JM, editors. Medical disorders duringpregnancy. St. Louis: Mosby; 2000.

  9. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TJ.Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis,treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy based on 28 cases. AmJ Obstet Gynecol 1999;181:389-95.

  10. Aarnoudse JG, Houthoff HJ, Weits J, Vellenga E, HuisjesHJ. A syndrome of liver damage and intravascular coagulation in the lasttrimester of normotensive pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:145-55.

  11. Dekker GA. NVOG-richtlijn no. 6.Zwangerschapshypertensie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Obstetrie enGynaecologie; 1997.

  12. Monga M, Katz AR. Acute fatty liver in the secondtrimester. Obstet Gynecol 1999;93:811-3.

Auteursinformatie

Erasmus Medisch Centrum, locatie Sophia Kinderziekenhuis, Dr. Molewaterplein 50, 3015 GD Rotterdam.

Afd. Verloskunde en Vrouwenziekten: mw.F.C.Siemens, assistent-geneeskundige; mw.dr.C.J.M.de Groot, gynaecoloog.

Afd. Inwendige Geneeskunde: mw.dr.W.Visser, internist.

Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.H.J.Metselaar, internist.

Afd. Pathologie: P.E.Zondervan, patholoog.

Contact mw.dr.C.J.M.de Groot (cdegroot@knoware.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.
Weemhoff

Maastricht, oktober 2002,

Siemens et al. bespreken op overzichtelijke wijze de differentiaaldiagnose van de zwangere met een acute leverziekte (2002:1433-7). Dat de sterfte aan acute leververvetting is teruggelopen tot 0% is niet geheel juist, aangezien er in Nederland in 2001 nog een geval van maternale sterfte ten gevolge van deze aandoening is opgetreden. Dit betrof een 28-jarige primigravida die door de verloskundige durante partu werd verwezen met een verzoek om pijnstilling; uiteindelijk werd er een secundaire sectio caesarea verricht in verband met een niet vorderende ontsluiting. Het fulminante beeld van de acute leververvetting ontstond pas post partum. Aanvankelijk werd gedacht aan een atypisch verlopend ‘haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets’(HELLP)-syndroom met postoperatieve complicaties ten gevolge van stollingsstoornissen door een verbruikscoagulopathie. Op de 6e dag post partum – patiënte was inmiddels naar een derdelijnscentrum overgeplaatst – werd de diagnose duidelijk en werd patiënte in verband met de ernst van het beeld op de wachtlijst geplaatst voor een spoedlevertransplantatie. Het klinisch beeld verslechterde zo snel dat zelfs leverdialyse en nierdialyse ter overbrugging niet meer mogelijk waren; patiënte overleed op de 9e dag post partum. Retrospectief was het belangrijkste symptoom waarmee deze patiënte zich aanvankelijk presenteerde sufheid post partum.

Dit brengt ons op een belangrijke aanvulling op het artikel van Siemens et al. De zo kenmerkende laboratoriumuitslagen bij acute leververvetting – verhoogde ammoniakconcentratie, hypoglykemieën en stollingsstoornissen – treden op ten gevolge van leverfalen. De lever heeft een enorme reservecapaciteit. Tegen de tijd dat leverfalen is ontstaan bevindt de ziekte zich veelal in een vergevorderd stadium, waarbij men soms alleen nog achter de feiten aanloopt.

De eerste fase van het ziektebeeld verloopt met aspecifieke symptomen en slechts geringe afwijkingen van de laboratoriumuitslagen. Waarschijnlijk worden de lichte vormen van de ziekte en de beginstadia vaak niet als zodanig herkend en herstellen deze beelden spontaan. Acute leververvetting is meestal een zelflimiterende ziekte waarbij na het beëindigen van de zwangerschap kan worden volstaan met ondersteunende maatregelen totdat het herstel intreedt. In sommige gevallen is het leverfalen echter dermate ernstig dat alleen een levertransplantatie nog uitkomst kan bieden.1

M. Weemhoff
J.G. Nijhuis
J.M.G. Hollanders
W. Jager
Literatuur
  1. Weemhoff M, Nijhuis JG, Koek GH, Hollanders JMG, Peeters LLH. Acute vervetting van de lever, de mogelijke rol van de foetus bij het ontstaan. Nederlands Tijdschrift voor Perinatale Geneeskunde 2002;2:44-9.

F.C.
Siemens

Rotterdam, november 2002,

De casus beschreven door collega Weemhoff et al.1 is een waardevolle aanvulling op onze klinische les en illustreert het belang van het stellen van de diagnose ‘acute leververvetting’ in een vroeg stadium van de ziekte. Doordat deze diagnose meestal in een vroeg stadium wordt gesteld en adequaat wordt behandeld, is de sterfte onder zwangeren sterk gedaald.2 Echter, de door ons beschreven reductie tot 0% is te optimistisch; in de beschreven casus is de diagnose ‘acute leververvetting’ gesteld toen de ziekte in een vergevorderd stadium verkeerde, met fatale gevolgen voor de moeder. Dat de diagnose niet eerder werd gesteld is het gevolg van grote overeenkomsten in klachten en symptomen bij de verschillende ziekten van de lever en het zelden vóórkomen van een aantal leverziekten in de zwangerschap. Daarom is een multidisciplinaire aanpak een vereiste.

F.C. Siemens
W. Visser
H.J. Metselaar
P.E. Zondervan
C.J.M. de Groot
Literatuur
  1. Weemhoff M, Nijhuis JG, Koek GH, Hollanders JMG, Peeters LLH. Acute vervetting van de lever, de mogelijke rol van de foetus bij het ontstaan. Nederlands Tijdschrift voor Perinatale Geneeskunde 2002;2:44-9.

  2. Castro MA, Fassett MJ, Reynolds TB, Shaw KJ, Goodwin TM. Reversible peripartum liver failure: a new perspective on the diagnosis, treatment, and cause of acute fatty liver of pregnancy, based on 28 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 1999;181:389-95.