Pijn in de bovenbuik in de tweede helft van de zwangerschap: 'HELLP'

Dames en Heren,

In de afgelopen jaren zijn wij herhaaldelijk geconfronteerd met diagnostische problemen bij bovenbuikpijn in de zwangerschap veroorzaakt door het ‘haemolysis, elevated liver-enzymes, low platelet count’ (HELLP)-syndroom. Sommige patiënten werden pas naar ons verwezen na geruime tijd elders ‘behandeld’ geweest te zijn onder een verkeerde diagnose. Waarschijnlijk speelt onbekendheid met dit betrekkelijk ‘nieuwe’ syndroom hierbij een rol; daarnaast is er het probleem van de variabele expressie van het HELLP-syndroom. Het is een vorm van preëclampsie waarbij vooral de lever is aangedaan. Preëclampsie en eclampsie vormen de belangrijkste onderliggende oorzaak van directe maternale sterfte in Nederland.1

Het klachtenpatroon bij het HELLP-syndroom kan een treffende gelijkenis vertonen met dat bij veel bekendere ziektebeelden zoals galsteenkolieken en gastro-enteritis.2-6 De problematiek wordt geïllustreerd aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 2 zwangeren met pijn in de bovenbuik. Er wordt aangegeven hoe men gemakkelijk tot de juiste diagnose kan komen, en waarom tijdige herkenning van het ziektebeeld belangrijk is voor zowel de moeder als het ongeboren kind.

In dit artikel wordt de nu gangbare terminologie van de International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) gehanteerd. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen zwangerschapshypertensie en preëclampsie. Preëclampsie staat in de ISSHP-terminologie voor de combinatie van zwangerschapshypertensie en proteïnurie. Dit begrip dient niet verward te worden met de vroeger hier gebruikte begrippen ‘toxicose’ en ‘preëclampsie’. In die verouderde terminologie werd met ‘preëclampsie’ het optreden van de klinische verschijnselen aangeduid, zoals hoofdpijn, visusstoornissen en bandgevoel (de zogenaamde preëclamptische klachten).

Patiënt A, een 35-jarige vrouw, I-gravida, 0-para, bezocht bij een zwangerschapsduur van ruim 27 weken haar huisarts met de volgende klachten: misselijkheid, braken en wisselende pijn in de bovenbuik. De zwangerschap was tot dan toe ongestoord verlopen en de prenatale zorg werd door de huisarts verricht. De buikpijn was af en toe hevig (alsof de bovenbuik ingesnoerd werd) en ging dan gepaard met bewegingsdrang. De huisarts oordeelde dat de klachten het gevolg van buikgriep waren en patiënte kreeg paracetamol en metoclopramide voorgeschreven. Aanvankelijk leken de klachten af te nemen, maar na 5 dagen kwamen de buikpijn en het braken in volle hevigheid terug. De geconsulteerde huisarts meende dat er nog steeds sprake was van buikgriep en adviseerde weer paracetamol voor de pijn. De klachten namen echter verder toe, patiënte voelde zich ernstig ziek en raakte uitgeput. Zij belde daarom in het weekend de waarnemend huisarts. Deze onderzocht haar urine en constateerde proteïnurie, waarna zij onmiddellijk werd verwezen naar de gynaecoloog in het nabije streekziekenhuis. Deze constateerde ernstige preëclamptische klachten, een bloeddruk van 200120 mmHg, aanzienlijke proteïnurie en een terminaal foetaal cardiotachogram. Patiënte werd daarom direct doorgestuurd naar de afdeling Obstetrie van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

Onderweg in de ambulance kreeg zij een eclamptisch insult, dat – naar men zei – enkele minuten duurde. Er trad spontaan herstel op. Bij binnenkomst van patiënte in het ziekenhuis zagen wij een onrustige vrouw met een bloeddruk van 190120 mmHg. Zij kreeg direct 10 mg midazolam intraveneus en vervolgens een continue dosering van 2 mgh. Daarnaast kreeg zij labetalol intraveneus in een dosering van 40 mgh. Het foetale cardiotachogram liet een terminaal beeld zien en bij echografisch onderzoek werd het gewicht geschat op circa 1000 g. Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden in het bloed: hemoglobinegehalte 7,5 mmoll, hematocriet 0,36, trombocyten 112 x 10⁹l, lactaatdehydrogenase (LDH) 2399 (normaal 114-235) Ul, aspartaat-aminotransferase (ASAT) 807 (normaal 0-40) Ul, alanine-aminotransferase (ALAT) 574 (normaal 0-30) Ul, urinezuur 0,50 (normaal 0,16-0,45) mmoll, ureum 5,2 (normaal 3,3-6,7) mmoll, creatinine 91 (normaal 62-106) µmoll. Het stollingsonderzoek toonde sterk toegenomen waarden van fibrinogeendegradatieprodukten (FDP) en een verlaagd antitrombine III-gehalte. De bloeddruk stabiliseerde zich vlot op waarden rond de 160100 mmHg, en er werd besloten een sectio caesarea te verrichten onder algehele anesthesie. Daarbij werd een meisje geboren van 995 g met Apgar-scores van 2, 3 en 7 na respectievelijk 1, 3 en 5 min. De pH van het veneuze navelstrengbloed was 7,14 en het base-excess was -13,1 mmoll; een arterieel-bloedmonster was niet beschikbaar. Het kind werd direct geïntubeerd en beademd en ging naar de neonatale intensive care-afdeling. Daar werd het gedurende 24 h beademd; daarna kreeg het een necrotiserende enterocolitis, die effectief behandeld werd met antibiotica. De placenta had een gewicht van 275 g en vertoonde macroscopisch geen duidelijke afwijkingen. De moeder werd postoperatief korte tijd op de intensive care-afdeling verpleegd. Vanwege de persisterende hypertensie kreeg zij nog gedurende 7 dagen nifedipine toegediend, maar overigens was het beloop voorspoedig. De leverfunctiestoornissen en de stollingsafwijkingen verdwenen binnen enkele dagen. Het microscopisch onderzoek van de placenta toonde ernstige ischemische veranderingen en infarcering.

In het placentabed-biopt ontbraken de fysiologische veranderingen in de spiraalarteriën. Het kind verbleef gedurende 11 weken in het ziekenhuis en verkeerde toen het daaruit werd ontslagen in goede toestand. Het gewicht bij ontslag was 2100 g.

Patiënt B, een 29-jarige vrouw, I-gravida, 0-para, werd door de verloskundige gecontroleerd. Haar voorgeschiedenis bevatte geen bijzonderheden. Tot de 25e week verliep de zwangerschap ongestoord; tijdens de eerste prenatale controle in de 12e week werd een bloeddruk van 10565 mmHg gemeten. In de 26e week kreeg zij de volgende klachten: misselijkheid, braken, vermoeidheid en pijn in de bovenbuik. De pijn was vrijwel continu van karakter en werd omschreven als een bandgevoel. De pijn straalde uit naar de rug en de schouders. De geconsulteerde huisarts dacht aan griep. Bij het lichamelijk onderzoek werden er geen duidelijke afwijkingen gevonden en werd een normale bloeddruk gemeten. Omdat de klachten na enkele dagen onverminderd aanwezig waren, werd in het weekeinde de waarnemend huisarts geconsulteerd; die meende dat de klachten het gevolg waren van een gekneusde rib. De dag daarop namen de klachten af. Patiënte bezocht haar verloskundige voor routinematige prenatale controle. Deze constateerde geen afwijkingen, ook geen verhoogde bloeddruk en geen eiwit in de urine. Enkele dagen later kwamen de klachten echter in alle hevigheid terug. De dienstdoende huisarts werd geconsulteerd en deze verwees de patiënte naar de chirurg, omdat hij vermoedde dat zij een galsteenaandoening had. Bijna anderhalve week na het begin van de klachten werd patiënte opgenomen op de afdeling Chirurgie.

Na lichamelijk onderzoek dacht de chirurg aan een longembolie of een galsteenaandoening. Bij echografisch onderzoek waren er echter geen galstenen te zien. De geconsulteerde longarts vond evenmin aanwijzingen voor een longembolie. De bloeddruk was bij opname 14085 mmHg. Bij bloedonderzoek werden de volgende afwijkingen opgemerkt: toegenomen waarden van leverenzymen, een verhoogd LDH-gehalte en trombopenie; er was geen proteïnurie. De inmiddels in consult geroepen gynaecoloog herkende het ziektebeeld ten slotte als het HELLP-syndroom. Kort na opname trad er een verbetering op gedurende 10-12 dagen. Daarna keerden de bovenbuikklachten opnieuw terug. De bloeddruk liep op tot 150110 mmHg en er ontstond gegeneraliseerd oedeem. Daarbij kreeg zij proteïnurie tot 11 g per 24 h. Laboratoriumonderzoek toonde wederom toegenomen waarden van leverenzymen (ASAT 340 Ul, ALAT 640 Ul) en een aanzienlijk verhoogde LDH-concentratie (2200 Ul). Het aantal trombocyten daalde tot 45 x 10⁹l. Patiënte was inmiddels overgebracht naar de afdeling Obstetrie. Foetale bewaking vond onder meer plaats door middel van cardiotocografie. Ruim 3 weken na opname toonde het cardiotocogram diepe deceleraties in de foetale hartfrequentie tijdens Braxton-Hicks-contracties. Besloten werd de zwangerschap, die inmiddels gevorderd was tot bijna 33 weken, te termineren door een sectio caesarea uit te voeren. Daarbij werd een meisje geboren van 1305 g. De Apgar-scores waren 5 en 8 na respectievelijk 3 en 5 min. Een pH-bloedgasanalyse van het navelstrengbloed werd niet verricht. Het kind zag er dysmatuur uit; het werd opgenomen op de neonatale intensive care-afdeling, waar het gedurende enige tijd beademd moest worden. De moeder werd postoperatief intensief bewaakt, vooral om bloeddrukstijging en overvulling te voorkomen. Overigens deden zich postoperatief geen ernstige complicaties voor.

De bovenbuikpijn verdween vrijwel direct na de operatie en na enkele dagen waren de waarden van de leverenzymen en de LDH-concentratie in het bloed weer zo goed als normaal; het trombocytenaantal was zich aan het herstellen. Na 10 dagen ging patiënte in goede toestand naar huis. Het kind verbleef gedurende 8 weken in het ziekenhuis en woog bij ontslag bijna 5 pond.

In 1982 werd door Weinstein voor het eerst het zogenaamde HELLP-syndroom beschreven.5 Het ziektebeeld komt voor in de tweede helft van de zwangerschap en in de eerste 48 h post partum en werd aanvankelijk gezien als een ernstige ‘complicatie’ bij preëclampsie. Volgens de literatuur zou 10 tot 14 van alle preëclampsieën gecompliceerd worden door het HELLP-syndroom.4

Klinisch is vooral de pijn in de bovenbuik belangrijk. Deze pijn komt bij ruim 90 van alle patiënten met een HELLP-syndroom voor.45 De klachten variëren van een continu bandgevoel in de bovenbuik tot heftige koliekachtige pijn met bewegingsdrang. De pijn is gelokaliseerd in de leverstreek of in het epigastrium. Soms straalt de pijn uit naar de rug of naar het rechter schouderblad. De pijnklachten gaan vrijwel altijd gepaard met misselijkheid en soms met braken. Ze verlopen vaak wisselend met tussenpozen van enkele uren tot soms enkele dagen. Het ziektebeeld verloopt meestal progressief, maar spontaan herstel is beschreven.2

Bij lichamelijk onderzoek is er meestal geen icterus, behoudens in vergevorderde stadia van het ziektebeeld. Er bestaat een lichte tot matige drukpijn in de bovenbuik; vooral de lever kan enigszins drukpijnlijk zijn. Bij palpatie wordt soms een iets vergrote lever gevonden. In het merendeel van de gevallen is de bloeddruk verhoogd, maar hypertensie kan ook volledig ontbreken.2478 Dit geldt eveneens voor de eiwituitscheiding in de urine. Juist bij het ontbreken van de ‘klassieke’ manifestaties van preëclampsie, de hypertensie en de proteïnurie, kan het moeilijk zijn om de juiste diagnose te stellen, zo is ons gebleken.

De typische afwijkingen in het bloed die worden gevonden bij laboratoriumonderzoek zijn: toegenomen waarden van leverenzymen in het serum (ASAT ALAT), een sterk verhoogde serum-LDH-concentratie, trombocytopenie, verlaagde antitrombine III-waarden en een verhoogde concentratie van FDP, als uiting van intravasale stolling. Het fibrinogeengehalte in het plasma is bij het HELLP-syndroom vrijwel nooit verlaagd.2589 Hemolyse is lang niet altijd aanwezig, en in die gevallen spreekt men wel van een ELLP-syndroom. Bij hemolyse is er een verhoogd serumbilirubinegehalte en anemie. De anemie kan echter gemaskeerd worden door hemoconcentratie.

Histologisch wordt in de lever periportale en focale necrose gevonden met uitgebreide fibrine-afzetting in de sinusoïden.210 Afhankelijk van de ernst van het ziektebeeld kunnen er bloedingen in de lever ontstaan. Histologisch zijn de afwijkingen vrijwel dezelfde als bij post mortem-onderzoek van patiënten met eclampsie zijn beschreven.

Vooral op grond van de histologische afwijkingen wordt het HELLP-syndroom tegenwoordig als een van de vele manifestaties van preëclampsie gezien, waarbij voornamelijk afwijkingen van het endotheel de oorzaak zouden zijn van het ontstaan van circulatiestoornissen in de verschillende organen, zoals de nieren, de lever en de hersenen.1112

Zoals bij vrijwel alle andere manifestaties van preëclampsie treedt bij het HELLP-syndroom ook een verminderde uteroplacentaire doorbloeding op. Dit als gevolg van het (deels) uitblijven van de fysiologische verwijding van de spiraalarteriën in het placentabed in het tweede trimester.13 Door de verminderde uteroplacentaire doorbloeding kan er foetale groeivertraging en ook foetale hypoxie of asfyxie optreden.

Een doeltreffende therapie bij het HELLP-syndroom is er niet, behalve het beëindigen van de zwangerschap. De behandeling is symptomatisch. Soms is de pijn zo hevig dat analgetica toegediend moeten worden. Wanneer de zwangerschapsduur zover gevorderd is dat er weinig problemen meer bij de pasgeborene te verwachten zijn (> 32 weken), zal het besluit om de zwangerschap te beëindigen gemakkelijk zijn. In de overige gevallen zullen de risico's voor moeder en kind van al dan niet continueren van de zwangerschap zorgvuldig afgewogen moeten worden, hetgeen vaak niet eenvoudig is. De perinatale sterfte is groot bij het HELLP-syndroom.414 De maternale complicaties kunnen ernstig zijn: ernstige bloedingen, longoedeem, acute nierinsufficiëntie, leverinsufficiëntie en het optreden van een subcapsulair hematoom in de lever. Met echografisch onderzoek kan zo'n hematoom aangetoond worden. Wanneer dit ruptureert, ontstaat er een levensbedreigende situatie, waarbij volgens de literatuur de maternale sterfte meer dan 50 bedraagt. Gelukkig is dit een zeldzame complicatie van het HELLP-syndroom.4

De klinische verschijnselen van het HELLP-syndroom kunnen misleidend zijn, waardoor gemakkelijk een verkeerde diagnose kan worden gesteld, zoals ook aanvankelijk bij de hier beschreven patiënten het geval was. Daarvoor is een aantal redenen te geven. Allereerst is de beschrijving van het syndroom van betrekkelijk recente datum; daardoor heeft het ziektebeeld nog onvoldoende bekendheid. Omdat hypertensie en proteïnurie kunnen ontbreken of niet altijd op de voorgrond staan, wordt er geen verband gelegd met preëclampsie. Ten slotte kunnen de klachten vrijwel gelijk zijn aan die bij veel bekendere ziektebeelden zoals galsteenziekte, gastritis en hepatitis. Niet voor niets wordt preëclampsie wel de ‘great imitator’ genoemd.3 In de afgelopen jaren hebben wij dan ook heel wat patiënten gezien bij wie het ziektebeeld aanvankelijk niet herkend was. Gezien het progressieve karakter van het HELLP-syndroom betekent dat onnodige risico's voor moeder en kind. In de literatuur wordt gesproken van rond de 3 maternale sterfte bij het HELLP-syndroom.4 Preëclampsie en eclampsie vormen nog steeds de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in Nederland, sterfte die deels als vermijdbaar wordt beschouwd.1 De commissie Maternale Sterfte van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie concludeert in dit verband: ‘Gezien het hoge percentage “substandard care”-factoren moet worden aangenomen dat met behulp van preventieve maatregelen en adequate interventie verder terugdringen van de maternale sterfte mogelijk is.’1

Samengevat is de boodschap van deze klinische les dat bij pijn in de bovenbuik in de tweede helft van de zwangerschap of in de eerste 48 h post partum de mogelijkheid van het HELLP-syndroom altijd ernstig overwogen moet worden.