Acute diverticulitis
Open

Stand van zaken
02-09-1989
H.H.M. de Boer

INLEIDING

Acute ontsteking van één of meer divertikels is de letterlijke vertaling van acute diverticulitis. De wijze van ontstaan is niet bekend. Het is nog steeds onduidelijk of er primair sprake is van ontsteking of van perforatie van de dunne divertikelwand door een mechanische oorzaak. Het is echter zeker dat pas gesproken wordt van acute diverticulitis als de ontsteking door de wand van het divertikel heen is. Niet elke aanval van pijn links onder in de buik ten gevolge van divertikelziekte is een acute diverticulitis. Het vóórkomen van divertikelziekte van het colon neemt aanzienlijk toe met het stijgen der jaren. Onder de leeftijd van 30 jaar komt de ziekte vrijwel niet voor; boven de 75 jaar komt ze voor bij 60 van de bevolking van West-Europa of Noord-Amerika.

Divertikels worden ofwel bij toeval vastgesteld, tijdens het maken van een coloninloopfoto, ofwel gediagnostiseerd indien zich symptomen voordoen. Aangenomen wordt dat divertikels slechts bij ca. 10 van de patiënten symptomen geven (figuur). Slechts een deel van deze patiënten krijgt complicaties. Eén van die complicaties is de acute diverticulitis.

De diagnose acute diverticulitis is gebaseerd op de aanwezigheid van pijn links onder in de buik, lokale drukpijn, soms een palpabel infiltraat, koorts, een verhoogde BSE, eventueel leukocytose en meestal een veranderd ontlastingspatroon.1 Deze klinische diagnose wordt niet altijd bevestigd bij pathologisch-anatomisch onderzoek van het resectiepreparaat. Morson vond geen tekenen van ontsteking in 13 van de 155 preparaten van wegens diverticulitis uitgevoerde electieve colonresecties.2 Wel vond hij in alle gevallen een duidelijke hypertrofie van de musculatuur van de dikke darm. Was de operatie bij deze patiënten dan wel verantwoord? Parks en Connell stelden aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 455 patiënten die opgenomen werden voor behandeling van divertikelziekte vast, dat 23 van hen conservatief behandeld kon worden en dat bij 13 de noodzaak voor een operatie aanwezig was.3 Van de geopereerde patiënten had 32,7 nog of opnieuw symptomen (bij 2 van hen ernstige). Bij de conservatief behandelde patiënten waren deze percentages 43 en 5,2. Voor chirurgische therapie komen vooral patiënten in aanmerking met weken tot maanden bestaande klachten die uiteindelijk leiden tot een acute episode waarvoor opname in een ziekenhuis noodzakelijk is.

BELOOP VAN DE ZIEKTE

Horner volgde 503 patiënten met een röntgenologisch bevestigde diagnose divertikelziekte van het colon gedurende 1-18 jaar en stelde vast, dat afhankelijk van de lengte van de observatieperiode het aantal gevallen van diverticulitis steeg, nl. van 10 na 5 jaar tot 25 na 10 jaar.4 Boles en Jordan zagen bij 294 patiënten die 10-30 jaar (gem. 15 jaar) gevolgd werden eveneens in 25 van de gevallen diverticulitis ontstaan.1 Bij 38 van de patiënten met diverticulitis ontwikkelde zich een complicatie: obstructie, perforatie of fistel.

Twintig procent van alle patiënten met diverticulitis ondergaat een operatieve behandeling.5 Bij patiënten bij wie divertikels reeds voor het 40e levensjaar gediagnostiseerd worden, is dit percentage zelfs 25.6 Haglund et al. volgden 392 patiënten die met acute diverticulitis van het sigmoïd werden opgenomen in het ziekenhuis.7 Beoordeeld werden het risico van complicaties en hernieuwde episoden van acute diverticulitis. Van de 392 patiënten ondergingen er 97 (25) een spoedoperatie gedurende de eerste opname wegens vermoeden van een perforatie; bij 66 (68) van hen werd bij operatie een perforatie vastgesteld. De overige 295 patiënten (75) werden conservatief behandeld. Zij werden 2-12 jaar gecontroleerd; 72 van hen kregen opnieuw acute diverticulitis (bijna de helft van hen binnen een jaar).

In een overzichtsartikel over de chirurgische behandeling van patiënten met divertikelziekte in het Massachusetts General Hospital tussen 1911 en 1983 signaleren Rodkey en Welch een afname van het aantal voor divertikelziekte opgenomen patiënten, doch een toename van de complicaties: peritonitis en sepsis.8 De totale sterfte daalde naar 6,4 (voor de acute operaties bedroeg de sterfte 10,2; voor de semi-acute ingrepen 9,7 en voor de electieve operaties 2,4). Het sigmoïd was in meer dan 90 van de gevallen van diverticulitis de plaats van de ontsteking; bij de operatief behandelde patiënten was dit percentage zelfs 94,6. Het vóórkomen van divertikelziekte van het coecum is 0,1-2,5. Het coecumdivertikel is solitair, congenitaal en in tegenstelling tot het verworven divertikel heeft het een normale colonwand met mucosa, submucosa, muscularis en serosa.

DIAGNOSTIEK

De diagnose acute diverticulitis is voornamelijk gebaseerd op klinische overwegingen. De differentiatie tussen symptomatische divertikelziekte zonder ontsteking en acute diverticulitis is moeilijk. Drukpijn, een palpabel colon en een verhoogde BSE zijn niet pathognomonisch voor acute diverticulitis. Uit een recente publikatie uit Zweden bleek dat leukocytose en verhoogde BSE van weinig waarde zijn bij het stellen van de diagnose.9 Hackford et al. vermeldden dat 64 van 130 patiënten die een operatie ondergingen wegens complicaties van divertikelziekte een- normaal aantal leukocyten had.10

Röntgenonderzoek van het colon na een bariumklysma leverde een correcte diagnose op bij 77 van een reeks van 102 patiënten.11 Hiermee is echter de indicatie tot operatie niet gesteld. Computertomografie is het aangewezen onderzoek om complicaties van acute diverticulitis op te sporen.1213 Zowel peridiverticulaire abcessen als colovesicale fistels worden met computertomografie aangetoond. Zowel de specificiteit als de sensitiviteit van het onderzoek is hoog. Bovendien brengt computertomografie in de acute fase minder risico met zich mee voor de patiënt dan het röntgenonderzoek met bariumklysma. Volgens veel auteurs is het gebruik van barium in de acute fase van de ziekte zelfs gecontraïndiceerd wegens het gevaar van bariumperitonitis bij perforatie. Indien gebruik van een contrastmiddel gewenst is, dient amidotrizoïnezuur (Gastrografin) gekozen te worden.

Angiografie en colonoscopie zijn van waarde bij massaal bloedverlies uit het colon. Colonoscopie of sigmoïdoscopie is gecontraïndiceerd bij tekenen van acute ontsteking en zijn ook zelden in staat een bijdrage te leveren tot het stellen van de diagnose acute diverticulitis.

Alvorens men besluit tot het laten vervaardigen van een buikoverzichtsfoto (bij voorkeur in staande houding, doch eventueel liggend met horizontale stralengang), dient men zich af te vragen welke consequenties aan de bevindingen verbonden moeten worden. Infiltraten zijn slechts zelden zichtbaar in een vroeg stadium van de ziekte en vrije lucht in de buikholte wordt slechts bij 12-32 van de patiënten met een open perforatie van een divertikel van het colon gezien. Morris et al. lieten bij 30 patiënten bij wie diverticulitis werd vermoed een buikoverzichtsfoto vervaardigen; bij 21 van hen werd geen afwijking vastgesteld; slechts bij 2 patiënten was de bevinding op de röntgenfoto mede bepalend voor de indicatie tot operatie.3

CONSERVATIEVE OF OPERATIEVE THERAPIE?

De conservatieve behandeling houdt in: bedrust, parenterale voeding en vochttoediening. Over het nut van een neussonde zijn de meningen verdeeld; in geval van obstructie is er een indicatie voor. Ook het toedienen van antibiotica is controversieel. Indien geïndiceerd, zal de keuze vallen op een breed-spectrumantibioticum tegen Gram-negatieve darmbacteriën en tegen anaërobe bacteriën. Tegenwoordig wordt veelal gekozen voor één van de cefalosporines (bijv. cefotaxim of ceftazidim), gecombineerd met metronidazol. Een alternatief is metronidazol met één van de nieuwe penicillines, of met gentamicine. Ook indien men besluit conservatief te behandelen is opname in het ziekenhuis gewenst, omdat de kans op ernstige verwikkelingen groot is (ca. 25). Abcesvorming, etterige peritonitis, fecale peritonitis en ileus zijn alle complicaties die een chirurgische behandeling noodzakelijk maken.

Indien het klinische beeld van een patiënt met een aanval van acute diverticulitis na 48 uur conservatieve behandeling geen verbetering te zien geeft, moet operatie serieus overwogen worden. De indicatie tot acuut operatief ingrijpen wordt op klinische gronden gesteld, eventueel aangevuld met een CT-scan. Tekenen van peritonitis vormen een absolute operatie-indicatie. Het resultaat van de behandeling is beter als de operatie zo vroeg mogelijk wordt uitgevoerd.14 Als tot acuut ingrijpen wordt besloten, is resectie van het zieke deel van het colon de juiste therapie; in de meeste gevallen wordt primair geen continuïteitsherstel nagestreefd. Sluiten van het distale resectievlak en aanleggen van een eindstandig colostoma (operatie volgens Hartmann)15 is vaker mogelijk dan exteriorisatie volgens Mikulicz.16 In stadium I van de ziekte (tabel 1) is het aanleggen van een primaire anastomose veilig als de darm schoon is en er geen intra-abdominale sepsis bestaat.18 In de stadia II, III en IV wordt geen primaire anastomose aangelegd.

Bij patiënten met een gestoord afweermechanisme door langdurig gebruik van corticosteroïden is het beloop van de ziekte bij acute diverticulitis vaker gecompliceerd, ofwel omdat het klinische beeld gemaskeerd wordt, ofwel omdat de infectie zich gemakkelijker verspreidt bij deze patiënten. In een betrekkelijk kleine serie van 10 patiënten van Perkins en medewerkers valt het zeer hoge aantal septikemieën en peritonitiden op (80).19

COMPLICATIES VAN CHIRURGISCHE THERAPIE

Tegenover het risico van het optreden van complicaties bij te langdurig volgehouden conservatieve therapie staan de complicaties van de operatieve behandeling. Greif et al. gaven een overzicht van 1331 uit de literatuur verzamelde gevallen van acute diverticulitis met perforatie die chirurgisch behandeld waren, ofwel met alleen een colostoma, ofwel door resectie van het zieke darmdeel (tabel 2).20 De sterfte is zowel bij patiënten met een lokaal abces als bij de patiënten met gegeneraliseerde peritonitis aanmerkelijk kleiner indien primair een resectie wordt uitgevoerd.

Madden wijst op de betrekkelijk lage sterfte van de operatieve behandeling waarbij na resectie direct een anastomose wordt aangelegd (9) bij patiënten met een acute diverticulitis met perforatie.21 De sterfte en de morbiditeit zijn echter aanmerkelijk hoger in de groep met een gegeneraliseerde peritonitis. Bij 9 van de 13 patiënten met een diffuse peritonitis bij wie na de resectie een primaire anastomose werd aangelegd, traden complicaties op, die bij 3 van hen tot de dood leidden. Voor de meeste chirurgen is de uitspraak van Crile: ‘it is the disease, not the operation, that causes death and the first responsibility of the surgeon is to eradicate the disease’22 nog steeds geldig. Onnodige risico's moeten echter vermeden worden, zodat terughoudendheid met het aanleggen van een darmanastomose in een geïnfecteerde buikholte gewenst blijft.

De operatieve behandeling in het Sint Radboudziekenhuis te Nijmegen van patiënten met acute gecompliceerde diverticulitis weerspiegelt deze opvatting. Het betreft een serie van 53 patiënten die gedurende een periode van 12 jaar (1977-1988) behandeld werden (tabel 3). Vier patiënten overleden (7,5); bij geen van hen bestond een persisterende sepsis; zij waren allen boven de 65 jaar en stierven aan bijkomende afwijkingen. Bij 28 van de 49 overlevenden traden complicaties op, o.a. bij 1 patiënt een naadlekkage, bij 1 patiënt een persisterende peritonitis en bij 5 patiënten een restabces.

Van de patiënten die met conservatieve behandeling herstellen van hun eerste aanval krijgt een deel een recidief van die acute episode. Het risico van complicaties stijgt bij volgende aanvallen. Er is derhalve ook plaats voor electieve chirurgie na een conservatief beleid in de acute fase. Voor electieve operatieve behandeling komen in aanmerking: patiënten die jonger zijn dan 55 jaar, patiënten met tekenen van lekkage op de coloninloopfoto en patiënten bij wie de acute diverticulitis gepaard ging met afwijkingen van de urinewegen.

CONCLUSIE

Acute diverticulitis is een afwijking die met ernstige complicaties gepaard kan gaan. Bij ongeveer 95 van d patiënten is de diverticulitis gelokaliseerd in het sigmoïd. De diagnose berust op klinische gegevens, eventueel aangevuld met een CT-scan.

Bij operatie wordt het zieke darmdeel verwijderd. Slechts bij uitzondering wordt een primaire darmanastomose aangelegd. In de acute fase wordt 20 tot 25 van de patiënten geopereerd. Gezien de ernst van de complicaties en de vrij hoge recidiefkans na een acute aanval is er onder bepaalde voorwaarden ook plaats voor electieve operatieve behandeling.

Literatuur

  1. Boles RS, Jordan SM. The clinical significance ofdiverticulosis. Gastroenterology 1958; 35: 579-81.

  2. Morson BC. The muscle abnormality in diverticular diseaseof the sigmoid colon. Br J Radiol 1963; 36: 385-92.

  3. Parks TG, Connell AM. The outcome in 455 patients admittedfor treatment of diverticular disease of the colon. Br J Surg 1970; 57:775-8.

  4. Horner JL. Natural history of diverticulosis of the colon.Am J Dig Dis 1958; 3: 343-50.

  5. Zollinger RW. The prognosis in diverticulitis of thecolon. Arch Surg 1968; 97: 418-22.

  6. Eusebio EB, Eisenberg MM. Natural history of diverticulardisease of the colon in young patients. Am J Surg 1973; 125:308-11.

  7. Haglund U, Hellberg R, Johnsonsen C, Hultén L.Complicated diverticular disease of the sigmoid colon. Ann Chir Gynaecol1979; 68: 41-6.

  8. Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgicaltreatment of diverticular disease. Ann Surg 1984; 200: 466-76.

  9. Wählby L, Knutsen OH. Leucocyte counts, ESR and feverin the diagnosis of the diverticulitis. Acta Chir Scand 1982; 148:623-4.

  10. Hackford AW, Schoetz Jr DJ, Coller JA, Veidenheimer MC.Surgical management of complicated diverticulitis. The Lahey clinicexperience. Dis Colon Rectum 1985; 28: 317-21.

  11. Johnson CD, Baker ME, Rice RP, Silverman P, Thompson WH.Diagnosis of acute colonic diverticulitis. Comparison of barium enema and CT.AJR 1987; 148: 541-6.

  12. Labs JD, Sarr MG, Fishman EK, Siegelman SS, Cameron JL.Complications of acute diverticulitis of the colon: Improved early diagnosiswith computerized tomography. Am J Surg 1988; 155: 331-6.

  13. Morris J, Stellato TA, Haaga JR, Lieberman J. The utilityof computed tomography in colonic diverticulitis. Ann Surg 1986; 204:128-32.

  14. Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery fordiverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: areview. Br J Surg 1984; 71: 921-7.

  15. Lubbers EJC, Boer HHM de. Inherent complications ofHartmann's operation. Surg Gynecol Obstet 1982; 155: 717-21.

  16. Lubbers EJC. Behandeling van patiënten metcomplicaties van diverticulitis coli met resectie zonder anastomose.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:2229-32.

  17. Auguste LJ, Wise L. Surgical management of perforateddiverticulitis. Am J Surg 1981; 141: 122-7.

  18. Chappuis ChW, Cohn I. Acute colonic diverticulitis. SurgClin North Am 1988; 68: 301-13.

  19. Perkins JD, Shield ChF, Chang FC, Farka GJ. Acutediverticulitis. Comparison of treatment in immunocompromised andnon-immuno-compromised patients. Am J Surg 1984; 148: 745-8.

  20. Greif JM, Fried G, McSherry ChK. Surgical treatment ofperforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum 1980; 23:483-7.

  21. Madden JL. Primary resection in the treatment of acuteperforation of the colon with abscess or diffuse peritonitis. In: Delaney JP,Varco RL, eds. Controversies in surgery II. Philadelphia: Saunders, 1983:349-54.

  22. Crile G. Danger of conservative surgery in abdominalemergencies. Surgery 1954; 35: 122.