Ziekenhuissterfte na een spoedoperatie vanwege geperforeerde diverticulitis

Inleiding

In Nederland worden jaarlijks bijna 14.000 patiënten met klachten ten gevolge van diverticulose of diverticulitis voor een conservatief beleid in het ziekenhuis opgenomen (Landelijke Medische Registratie, Prismant (www.prismant.nl)). Een kwart van de patiënten met diverticulitis krijgt een gecompliceerd beloop door perforatie, fistelvorming, stenosering of abcesvorming.1 Opvallend is dat bijna 80% van de patiënten die zich presenteren met een acute perforatie ten gevolge van diverticulitis, nooit eerder klachten ondervond van de aanwezige divertikels.2

Een acuut geperforeerde diverticulitis is een zeer ernstig ziektebeeld, waarvoor een spoedoperatie is geïndiceerd. Meestal wordt de zogenaamde hartmann-procedure (HP) uitgevoerd, waarbij men het sigmoïd verwijdert, de rectumstomp sluit en een eindstandig colostoma van het colon descendens aanlegt. Herstel van de darmcontinuïteit kan eventueel later plaatsvinden door een tweede ingreep. Bij minder dan de helft van de patiënten voert men deze tweede procedure ook werkelijk uit.3

Als alternatief kan een sigmoïdresectie met een primaire anastomose uitgevoerd worden, waarbij dus de toepassing van een eindstandig stoma wordt voorkomen. Chirurgen zijn hierbij echter terughoudend gezien de vaak slechte algemene conditie van de patiënt en de lokale situatie in de buik bij geperforeerde diverticulitis. Toch laten de resultaten van meerdere studies zien dat ook bij deze patiënten een primaire anastomose veilig uitgevoerd kan worden.4-7

Welke chirurgische procedure ook gekozen wordt, geperforeerde diverticulitis kent een zeer hoge sterfte van rond de 30%.8 Meestal gaat het namelijk om een ernstig ziektebeeld bij een oudere patiënt met uitgebreide comorbiditeit die zonder voorbereiding een uiterst belastende operatie moet ondergaan tijdens late diensturen.

In dit artikel beschrijven wij de factoren die samenhangen met de ziekenhuissterfte na een spoedoperatie vanwege acuut geperforeerde diverticulitis.

Patiënten en methode

Selectie van patiënten

In totaal 291 patiënten ondergingen in de periode 1995-2005 een spoedoperatie vanwege acuut geperforeerde diverticulitis in de chirurgische afdelingen van de 5 opleidingsklinieken in Rotterdam (Erasmus Medisch Centrum, Ikazia Ziekenhuis, Maasstad Ziekenhuis (voorheen St. Clara Ziekenhuis en Zuiderziekenhuis) en Sint Franciscus Gasthuis). De patiënten werden geselecteerd aan de hand van alle operatieverslagen vanaf 1995 over acute colorectale chirurgie, met als codes: ‘proeflaparotomie’, ‘diverticulitis’, ‘perforatie hol orgaan’, ‘hartmann-procedure’, ‘hemicolectomie links’, ‘sigmoïdresectie’, ‘lage anterieure resectie’. Aangezien patiënten met geperforeerde diverticulitis vrijwel altijd een spoedoperatie ondergaan, werd op deze wijze een volledig overzicht verkregen van alle patiënten die zich met dit ziektebeeld in de bovengenoemde ziekenhuizen presenteerden.

Nadat de selectie was voltooid, werd via het elektronisch patiëntenbestand gezocht naar de vooraf vastgestelde parameters, waaronder sterfte. Indien de gegevens onvolledig waren, werden de papieren dossiers van de afdelingen Chirurgie en Anesthesie geraadpleegd.

Chirurg en behandeling

Bij 211 patiënten werd een HP uitgevoerd en 75 patiënten ondergingen een resectie met een primaire anastomose. Bij 20 patiënten met een primaire anastomose werd een tijdelijk ontlastend dubbelloops ileostoma aangelegd. De overige 5 patiënten werden behandeld door de perforatie zonder resectie primair te overhechten. Deze kleine groep van 5 patiënten werd buiten de statistische analyse gelaten. Perioperatief kregen de patiënten profylactisch antibiotica, in het algemeen cefazoline 1000 mg met metronidazol 750 mg, ofwel amoxicilline-clavulaanzuur 1000 mg-200 mg.

De dienstdoende chirurg besloot welk soort operatie er gedaan werd. De operateur was overigens niet altijd een gastro-intestinaal gespecialiseerd chirurg. Van gastro-intestinale of colorectale specialisatie was sprake wanneer een vervolgopleiding in de gastro-intestinale of colorectale chirurgie was afgerond en er tenminste 2 jaar ervaring was opgedaan, of wanneer de chirurg gedurende 5 of meer jaar ervaring had in deze richting en zich daarin verder had ontwikkeld.

Overige prognostische variabelen

In deze studie werd postoperatieve sterfte gedurende de initiële ziekenhuisopname retrospectief geanalyseerd in relatie tot leeftijd, geslacht, classificatie volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA), ernst van de ziekte, type operatie, specialisatie van de operateur en tijdstip van de operatie, dat wil zeggen binnen of buiten kantooruren. De ernst van de ziekte werd beoordeeld volgens de classificatie van Hinchey (tabel 1)9 en de ‘Mannheim peritonitis index’ (MPI) (tabel 2). Een MPI-score van ≥ 26 gaat samen met een grote sterfte.10

Statistiek

De betekenis van de onderzochte factoren werd geanalyseerd met behulp van de U-toets van Mann en Whitney of met de exacte toets van Fisher. Uitslagen met p

Resultaten

Patiënt- en ziekenhuissterfte

De kenmerken van de patiënten die een HP of een resectie met een primaire anastomose ondergingen, staan in tabel 3.

De totale postoperatieve ziekenhuissterfte was 29% (83 patiënten). De mediane overleving van deze 83 patiënten was 10 dagen (uitersten: 1-46).

Bij de patiënten die een HP ondergingen, waren leeftijd, ASA-klasse, hinchey-stadium en MPI-uitslag significant verhoogd (p II) (tabel 4).

De patiëntensterfte was niet significant gerelateerd aan het geslacht: bij mannen was die 26, bij vrouwen 31% (oddsratio (OR): 1,24; 95%-BI: 0,74-2,1). Ook het jaar waarin de ingreep plaatsvond of het ziekenhuis waar de patiënt werd geopereerd had geen relatie met de sterfte.

De mediane opname in het ziekenhuis na een HP was 17 dagen (uitersten: 1-137), na een primaire anastomose was dit 13 dagen (5-112), een significant verschil (p

Chirurg en type operatie

De verhouding tussen HP en primaire anastomose veranderde niet gedurende de onderzoeksperiode: bij hinchey-stadium I en II, dit wil zeggen lokaal geperforeerde diverticulitis, werd bij 61% van de patiënten (72/119) een HP verricht. Bij patiënten met een gegeneraliseerde peritonitis (hinchey-stadium III en IV) was dit 83% (139/167). Gastro-intestinaal gespecialiseerde chirurgen verrichtten significant vaker een primaire anastomose dan niet gastro-intestinale: 39 versus 16% (OR: 3,28; 95%-BI: 1,89-5,70).

Er overleden 72 patiënten die een HP hadden ondergaan tegenover 11 patiënten na primaire anastomose, respectievelijk 34 en 15%. In tegenstelling tot de univariate analyse, waarin HP een significant slechtere prognose had dan de primaire anastomose, bleek in de multivariate analyse dat het type ingreep niet significant samenhing met de postoperatieve sterfte (zie tabel 4). De afwezigheid van een gastro-intestinaal gespecialiseerd chirurg bij de operatie bleek ook na multivariate analyse een significante factor voor postoperatieve ziekenhuissterfte.

Het tijdstip waarop de ingreep plaatsvond, hing niet samen met de sterfte: kantooruren vergeleken met diensturen gaf een OR van 1,4 (95%-BI: 0,68-1,91).

Toepassing van een ontlastend ileostoma leidde niet tot een significant lagere sterfte. 10 patiënten overleden na een primaire anastomose zonder ileostoma (18%); van de 20 patiënten (5%) die een ontlastend ileostoma bij primaire anastomose kregen, overleed er 1: OR: 3,2 (95%-BI: 0,38-27,13).

Ernst van de ziekte

De ernst van de ziekte hing significant samen met de ziekenhuissterfte. Multivariate analyse met de variabelen leeftijd, ASA-classificatie, hinchey-stadium, operatie type en specialisme van de chirurg liet zien dat postoperatieve ziekenhuissterfte significant gerelateerd was aan het hinchey-stadium, met name klasse IV (fecale peritonitis) (zie tabel 4). Wanneer in het statistisch model het hinchey-stadium vervangen werd door de MPI, werden dezelfde resultaten verkregen (MPI ≥ 26 versus

Beschouwing

Ziekenhuissterfte

De ziekenhuissterfte na een spoedoperatie vanwege acuut geperforeerde diverticulitis was hoog (29%). Dit moet worden geweten aan de algemeen zwakke conditie van de patiëntengroep, die vooral bestaat uit personen van hogere leeftijd met aanzienlijke comorbiditeit. Meer dan de helft van de patiënten bleek preoperatief een ASA-classificatie III of hoger te hebben. De sterfte was significant gerelateerd aan leeftijd en ASA-classificatie. Ook het hinchey-stadium en de MPI, die de ernst van de ziekte beschrijven, bleken statistisch significant gerelateerd aan postoperatieve sterfte. Terwijl gastro-intestinaal gespecialiseerde chirurgen betere uitkomsten hadden dan chirurgen met minder ervaring met colorectale chirurgie, bleek het type operatie (HP of resectie met een primaire anastomose) niet gerelateerd aan postoperatieve ziekenhuissterfte.

Chirurg en type operatie

De gekozen operatieprocedure bleek niet samen te hangen met de postoperatieve sterfte. Hoewel dit eerder beschreven is,11 blijft het een opvallend gegeven, met name omdat de meeste chirurgen nog steeds een HP verkiezen boven resectie met een primaire anastomose. Zelfs in geval van een hinchey-stadium I en II wordt bij 61% van de patiënten een HP verricht (zie tabel 3), terwijl in de literatuur anders geadviseerd wordt.4,8 Bij een hinchey-stadium III en IV wordt slechts zelden een primaire anastomose aangelegd. De vraag is of dit terecht is.4,12

De prognose van de patiënt bleek onder andere gerelateerd te zijn aan de differentiatie van de behandelend chirurg. Aangezien het alle spoedoperaties betrof, die dus regelmatig tijdens diensturen plaatsvonden, werden niet alle ingrepen door gastro-intestinaal gespecialiseerde chirurgen uitgevoerd. Het is bekend dat niet-gastro-intestinaal gespecialiseerde chirurgen de voorkeur geven aan een HP in geval van spoedoperaties van het colon.13 Daarnaast wordt een toename waargenomen van de postoperatieve morbiditeit en sterfte in dergelijke casussen.13 Ook in onze studie bleek de ziekenhuissterfte na een ingreep door een gastro-intestinaal gespecialiseerd chirurg significant lager dan na een ingreep door een algemeen chirurg. Het tijdstip van de operatie had daarentegen geen invloed op de uitkomst.

Leeftijd en ASA-klasse

De patiënten die in deze studie een HP hadden ondergaan, hadden een hogere leeftijd, ASA-classificatie, hinchey-stadium en MPI dan de patiënten bij wie een resectie met primaire anastomose was verricht. Vooral hoogrisicopatiënten bleken dus een HP te hebben ondergaan. Om met deze verschillen rekening te houden verrichtten wij een multivariate analyse. Deze toonde ASA-classificatie en leeftijd als significante risicofactoren voor ziekenhuissterfte na een geperforeerde diverticulitis. Het feit dat vooral de hoogrisicopatiënten een HP ondergingen, kan eveneens een verklaring zijn voor de langere opnameduur in het ziekenhuis, alsmede voor het langere verblijf op de Intensive Care voor deze patiëntengroep.

Ernst van de ziekte

De factoren die duidelijk gerelateerd waren aan postoperatieve sterfte waren onder andere het hinchey-stadium en de MPI. Beide scores geven de ernst van de ziekte weer. De hinchey-score is een zeer frequent gebruikte methode om op eenvoudige wijze tijdens de operatie de ernst van geperforeerde diverticulitis te classificeren.9 Onze studie toont dat alleen een hinchey-stadium IV (fecale peritonitis) een verhoogde kans op sterfte geeft. Hinchey-stadium I-III gaven geen extra informatie over de prognose van de patiënt.

De classificatie van de ernst van de diverticulitis met behulp van de MPI was duidelijker gecorreleerd aan de postoperatieve sterfte, waarbij een MPI ≥ 26 een grote voorspellende waarde had voor overlijden. Een hogere MPI- en hoger hinchey-stadium lijken overigens niet gecorreleerd te zijn met een hoger aantal naadlekkages;5 dit hoeft dan ook geen contra-indicatie voor een primaire anastomose te zijn.

Overwegingen

In 1994 werden in dit tijdschrift door Gooszen et al. de resultaten gepresenteerd van een enquête gehouden onder de leden van de Nederlandse Vereniging van Gastro-Intestinale Chirurgie over gecompliceerd divertikellijden.14 De resultaten van onze studie tonen aan dat de verhouding tussen HP en resectie met een primaire anastomose, die per jaar uitgevoerd zijn, vergelijkbaar waren met de gegevens van de publicatie uit 1994, zonder verandering in deze verhouding gedurende de onderzoeksperiode van 10 jaar. Ook was er geen verbetering in de postoperatieve ziekenhuissterfte. Met andere woorden, de afgelopen 10-15 jaar was er geen verandering in de behandeling van geperforeerde diverticulitis en ook de resultaten waren gelijk gebleven. De meeste chirurgen geven nog steeds de voorkeur aan de HP.

Tot op heden zijn er geen gerandomiseerde prospectieve studies die de HP vergelijken met de primaire anastomose bij geperforeerde diverticulitis. Wel bestaat er een aantal prospectieve studies, die pogen het probleem van verstoring door selectie (‘confounding by selection’) te omzeilen door alle patiënten met divertikelziekte te behandelen met resectie met primaire anastomose.5,6,15,16 De resultaten daarvan, zo laten deze studies zien, zijn niet inferieur aan die van HP en zijn vergelijkbaar met de resultaten van onze evaluatie. De meeste studies gaan echter over kleine aantallen patiënten met gegeneraliseerde peritonitis en vaak worden de resultaten van de subgroepen, bijvoorbeeld met purulente of feculente peritonitis, niet separaat vermeld.

Toch zijn wij van mening dat te vaak voor de HP gekozen wordt. Zeker in geval van hinchey I- en -II-diverticulitis zou de primaire anastomose de voorkeur moeten krijgen. Bij een gegeneraliseerde peritonitis (hinchey-stadium III of IV) kan in geselecteerde casussen wellicht ook voor resectie met primaire anastomose gekozen worden, afhankelijk van leeftijd, ASA-klasse en de aanwezigheid van een gastro-intestinaal gespecialiseerd chirurg. Bij de behandeling van een patiënt met geperforeerde diverticulitis lijken vooral intensieve aandacht voor en behandeling van de comorbiditeit van de patiënt van belang, zoals adequate preoperatieve resuscitatie en behandeling van postoperatieve sepsis. Met name geldt dat voor de oudere patiënt, bij wie de operatieprocedure zelf van ondergeschikt belang is.11,17-21

Conclusie

De postoperatieve ziekenhuissterfte van patiënten na de behandeling van een geperforeerde diverticulitis was zeer hoog, maar deze leek niet afhankelijk te zijn van de gekozen operatiestrategie: hartmann-procedure of resectie met primaire anastomose. Reductie van de sterfte is mogelijk te verwachten bij intensieve aandacht voor en behandeling van de comorbiditeit van de patiënt. Ook van betekenis was de aanwezigheid van een gastro-intestinaal gespecialiseerd chirurg tijdens de operatie.

Leerpunten

• De sterfte na een geperforeerde diverticulitis is zeer hoog, namelijk > 25%.

• De meest uitgevoerde operatie is die volgens Hartmann, maar steeds meer onderzoeken wijzen uit dat een resectie met primaire anastomose ook veilig uitgevoerd kan worden.

• Uit retrospectief onderzoek blijkt dat de primaire anastomose na geperforeerde diverticulitis geen hogere sterfte geeft dan de hartmann-procedure.

• De sterfte hangt vooral samen met patiëntgerelateerde factoren, zoals een hogere leeftijd en een hogere klasse van de American Society of Anesthesiologists, de ernst van de ziekte gescoord volgens de classificatie van Hinchey of de ‘Mannheim peritonitis index’, en de afwezigheid van een chirurg met ervaring in colorectale chirurgie.

• Er kan daarom wellicht vaker voor een primaire anastomose gekozen worden.