Acute diverticulitis

Amsterdam, september 1989,

Vanwege de grillige recidiverende presentaties vraagt het fenomeen diverticulitis nog geregeld onze aandacht. Therapeutisch draait het altijd weer om het rapporteren over allerlei operaties tegen de gevaarlijke ontstekingen (1989;1733-6) en bloedingen.1 Een behandeling van complicaties, maar niet van de ziekte. De clinicus spreekt van diverticulitis en zonder ontsteking van, onschuldig te boek staande, diverticulose, vaak vanzelfsprekend van het colon. Ongenuanceerde begrippen in pathofysiologisch opzicht. De divertikelziekte heeft een systemisch karakter en is nauw verbonden met bindweefselziekten. De tweevormigheid en de samenhang met ziekten en syndromen met dezelfde achtergrond getuigen daarvan. Vele daarmede verband houdende structuren en gedragingen hebben daarmede te maken. Ontstekingen komen alleen voor bij het hypertrofische type dat gekenmerkt wordt door een verdikte spierlaag in de wand en uitsluitend gelokaliseerd is in het sigmoïd en het distale gedeelte van het colon descendens. Laumonnier en Martin beschreven de verdikking in 1957 en wij met klinische implicaties in 1963.23 Iedere ontsteking, in welke fase ook, betekent een door deze irreversibele muscular abnormality geblokkeerd chronisch gevaar. Iedere progressie, die daardoor altijd perifeerwaarts verloopt, maakt het gevaar urgenter en het overwegen van een electieve operatieve indicatie noodzakelijker. Sigmoïdresectie met het laagste descendensdeel is ideaal. Daar dreigen ontstekingen. Per geval beoordeeld, blijken ook kortere resecties recidieven te voorkomen. Het divertikelvrije rectum biedt een gave aansluiting voor een end to end-anastomose die het lengteverlies het beste overbrugt en een natuurlijke herstelfunctie garandeert. Schoemakers éénlagige gesloten techniek en variaties daarop (haaks gebogen colonklemmen) blijken hiertoe even betrouwbaar als uitvoerbaar. De fysiologisch aangepaste reconstructie waarmede Schoemaker zich gemotiveerd vanaf zijn proefschrift bij dunne darm, dikke darm en maag technisch creatief heeft beziggehouden.4-8

Tussen 1952 en 1963 werd uit het totale aanbod (n = 82) voor subacute en acute ontstekingsopleving, naast 4 palliatieve colostomieën, bij alle verdere 23 patiënten deze resectie toegepast (17 in één zitting, 10 éénlagig, 3 met vooraf colostomie, 3 met dunne-darmresectie, 1 met blaasfistel), zonder recidief, dysfuncties (follow-up 3½ jaar) of onnatuurlijke anus. De 3 doden hielden geen verband met de methode, maar met foute indicatie (bloedingen) en conditiebeoordelingen daartoe.1

Tussen 1977 en 1985 werden wegens dezelfde ‘acute diverticulitis’ 53 patiënten (gehele aanbod?) in het St. Radboudziekenhuis geopereerd met een vergelijkbare sterfte, maar met een onnatuurlijke anus in 94% (evt. recidieven? functiecorrecties?). Resultaten waarbij het betrokken chirurgisch milieu of de verwijzende milieus de cruciale betekenis van de irreversibele structurele consequenties van de ziekte en de daarop gebaseerde electieve operatieve indicatie hebben miskend en de mogelijkheden van de Schoemaker School met de primaire end to end-anastomose na resectie daarbij onvoldoende hebben onderkend.

Nijmegen, september 1989,

Collega De Graaff wijst nogmaals op de grote verdienste van Schoemaker. Ik ben hem hiervoor zeer erkentelijk.

In het artikel ‘Acute diverticulitis’ heb ik mij niet begeven in de nog steeds gevoerde discussie over de éénrijige of tweerijige naad. Bezwaar heb ik tegen de vergelijking van een groep patiënten met een subacute en een acute ontsteking zonder nadere classificatie met de door mij gepubliceerde reeks patiënten met gecompliceerde diverticulitiden. Uiteraard wordt bij een patiënt die geopereerd wordt wegens subacute of acute ontsteking waarbij geen complicatie is opgetreden na resectie een primaire naad gelegd. Daarover bestaat tussen ons geen verschil van mening.