Acute appendicitis: liever tweede echo dan CT of MRI

Inleiding

Sinds de publicatie van de recentste ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ in 2010 is echografie de eerste keus van aanvullend beeldvormend onderzoek bij patiënten met klinische aanwijzingen voor appendicitis acuta.1 Dit onderzoek wordt gedaan nadat de anamnese, het lichamelijk onderzoek of het laboratoriumonderzoek aanwijzingen heeft gegeven voor de aanwezigheid van deze aandoening. Dit beleid heeft ertoe geleid dat het aantal negatieve appendectomieën, dat wil zeggen: appendectomieën waarbij een appendix sana wordt verwijderd, gedaald is van 21% vóór de implementatie van deze richtlijn naar 6%.2

Als de uitslag van de echo negatief of niet eenduidig is, adviseert de richtlijn te kiezen voor aanvullende CT of MRI; beide onderzoeken hebben een goede specificiteit en sensitiviteit voor de diagnose ‘appendicitis’. Nadelen van deze beeldvormende technieken zijn de stralingsbelasting, toediening van intraveneus contrast, hogere kosten en beperkte beschikbaarheid.1,3

De aanbevelingen voor aanvullende CT of MRI worden ook gedaan in de richtlijn ‘Diagnostiek acute buikpijn bij volwassenen’, maar hierin wordt de overweging meegegeven om bij een patiënt met een mogelijk urgente aandoening direct over te gaan op CT.4

In de ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ wordt niet gesproken over het tijdsbestek waarin aanvullende CT of MRI dient plaats te vinden. Over het algemeen vormen de symptomen en het beloop in de tijd de belangrijkste kenmerken waarop de diagnose gesteld wordt. Ook is de rol van een eventuele tweede echo niet beschreven.

Wij vroegen ons af of na observatie van de patiënt het uitvoeren van een tweede echo overwogen kan worden als onderdeel van het preoperatief beeldvormend onderzoek. Als het klinisch beeld van de patiënt het toelaat en de voorspellende waarde van een echo groot genoeg is, heeft een tweede echo de voorkeur boven CT of MRI, gezien de hierboven beschreven nadelen.

Het doel van deze retrospectieve studie was het in kaart te brengen van het preoperatief beeldvormend onderzoek bij patiënten met aanwijzingen voor appendicitis acuta en te onderzoeken wat de waarde is van een eventuele tweede echo.

Methode

Voor deze studie includeerden we alle patiënten die zich in de periode 1 januari-1 augustus 2014 meldden op de SEH van het voormalige Kennemer Gasthuis met aanwijzingen voor appendicitis acuta en bij wie in elk geval 1 echo was gedaan. De inclusie vond plaats na beoordeling van de patiënt door een arts-assistent chirurgie of SEH-arts in overleg met een chirurg, zoals wordt aanbevolen in de ‘Richtlijn voor diagnostiek en behandeling van acute appendicitis’ uit 2010.1

In de analyse namen we de volgende kenmerken mee: geslacht, leeftijd, klinisch beloop, aanvullende radiologische diagnostiek en de uitslag hiervan, aan- of afwezigheid van appendicitis acuta en eventueel gemiste aantal appendicitiden (al of niet geperforeerd). Vanwege het retrospectieve karakter van de studie namen we de laboratoriumuitslagen niet mee in de analyse en beschouwden we de beschrijvingen van de radioloog in het verslag als leidend.

Als de uitslag van de eerste echo negatief of niet eenduidig was, werd – afhankelijk van het klinisch oordeel van de chirurg – besloten tot additionele CT of MRI, óf poliklinische of klinische observatie al of niet in combinatie met een tweede echo 12-24 h later.

Een positieve uitslag van het pathologisch onderzoek werd gedefinieerd als: de aanwezigheid van neutrofiele granulocyten in de muscularis propria van de appendix. We beschouwden de uiteindelijke uitslag van dit onderzoek als de gouden standaard om de diagnose ‘appendicitis’ te bevestigen.

Resultaten

We includeerden 328 patiënten die op onze SEH kwamen met aanwijzingen voor appendicitis acuta en bij wie een echo werd gemaakt. De gemiddelde leeftijd van de studiepopulatie was 32 jaar; 63% was vrouw.

Diagnose

Appendicitis Van de totale groep werd bij 154 patiënten (47%) ‘appendicitis’ gediagnosticeerd op basis van het pathologisch onderzoek (figuur). Bij 116 patiënten (75%) werd deze diagnose na de eerste echo gesteld; bij 36 (23,4%) was de eerste echo-uitslag niet eenduidig. Bij 2 patiënten was de uitslag van de eerste echo fout-negatief, maar op basis van het klinisch beeld werd bij hen een proeflaparoscopie gedaan, zonder aanvullend beeldvormend onderzoek. Hierbij werd een ontstoken appendix verwijderd; pathologisch onderzoek bevestigde de diagnose ‘appendicitis’.

Geen appendicitis Van de 174 patiënten (53%) bij wie geen appendicitis werd gediagnosticeerd (al of niet bewezen door pathologisch onderzoek), werd bij 125 (72%) de diagnose ‘geen appendicitis’ terecht gesteld na de eerste echo. Bij 45 patiënten (26%) was de echo-uitslag niet eenduidig en bij 4 patiënten was de eerste echo-uitslag fout-positief.

Uitslag eerste echo

Bevestigend Bij 120 patiënten werd op basis van de eerste echo appendicitis vastgesteld; voor 4 (3,3%) van hen was deze uitslag fout-positief (zie figuur). Er waren 127 patiënten met een negatieve echo-uitslag; van hen ondergingen er alsnog 2 (1,6%) een appendectomie, zoals hierboven beschreven onder het kopje ‘Appendicitis’.

Niet eenduidig Van de in totaal 81 patiënten bij wie de eerste echo-uitslag niet eenduidig was, werd bij 56 patiënten (69%) aanvullende CT of MRI verricht. Met pathologisch onderzoek werd bij 25 van hen appendicitis vastgesteld en bij 29 werd de aandoening uitgesloten. Bij 2 patiënten was de CT-uitslag niet eenduidig en werd een aanvullende echo verricht, wat leidde tot een respectievelijk terecht-negatieve en een fout-positieve uitslag.

Uitslag tweede echo

Bij 25 patiënten bij wie de eerste echo-uitslag niet eenduidig was werd besloten een tweede echo te verrichten in plaats van een aanvullende CT of MRI zoals de richtlijn voorschrijft (zie figuur). Hierdoor kon bij 17 patiënten de juiste diagnose worden gesteld: 10 patiënten hadden een terecht-negatieve echo-uitslag en 7 patiënten hadden een positieve echo-uitslag en door pathologisch onderzoek bewezen appendicitis. Bij 8 patiënten was ook de uitslag van de tweede echo niet eenduidig en werd aanvullende CT verricht, waarna bij nog 4 patiënten ‘appendicitis’ werd gediagnosticeerd.

Uiteindelijk kon dus bij 17 van de 81 patiënten bij wie de eerste echo-uitslag niet eenduidig was de juiste diagnose worden gesteld met een tweede echo. In plaats van 81 CT- of MRI-scans werden 64 CT-scans vervaardigd; dit was een afname van 20%.

Positief en negatief voorspellende waarde

De positief voorspellende waarde (PVW) en negatief voorspellende waarde (NVW) van de eerste echo (n = 328) was respectievelijk 97% (116/120) en 82% (170/208) (tabel a).

De PVW en NVW voor de groep die na een niet-eenduidige echo-uitslag een CT of MRI onderging (n = 301) was respectievelijk 97% (141/146) en 99% (153/155) (tabel b).

Voor de groep die in plaats van aanvullende CT of MRI een twee echo onderging (n = 264) was de PVW en NVW respectievelijk 97% (123/127) en 99% (135/137) (tabel c).

Negatieve appendectomie

Bij 5 patiënten (3,2%) werd een appendectomie verricht, maar was er volgens het pathologisch onderzoek sprake van een appendix sana.

Appendicitis perforata

In de totale onderzoekspopulatie werd bij 5 patiënten geperforeerde appendicitis aangetoond. Al deze patiënten hadden een appendectomie ondergaan na een positieve eerste echo-uitslag.

Beschouwing

Wij onderzochten in deze studie de rol van preoperatief beeldvormend onderzoek bij het stellen van de diagnose ‘appendicitis acuta’ bij patiënten met aanwijzingen hiervoor. De eerste echo had een positief en negatief voorspellende waarde die vergelijkbaar waren met die van een recente studie.2

In de huidige richtlijnen wordt aanbevolen om na een niet-eenduidige echo-uitslag een aanvullende CT- of MRI-scan te maken.1,4 Het is niet duidelijk of deze scan direct aansluitend aan de echo moet worden verricht, of dat er ook nog plaats is voor observatie gevolgd door CT of MRI of eerst nog een tweede echo. De mogelijkheid van een tweede echo wordt überhaupt niet genoemd.

Een groep patiënten in onze studie kreeg in plaats van deze aanbevolen diagnostiek een tweede echo, na poliklinische of klinische observatie. De PVW en NVW van deze tweede echo deden niet veel onder voor die van aanvullende CT of MRI. Het voordeel van een tweede echo in plaats van aanvullende CT of MRI is dat dit een laagdrempelig en goedkoper onderzoek is, zonder stralingsbelasting voor de patiënt of toediening van intraveneus contrast. Bij 20% van de patiënten hoefde daarom geen CT of MRI te worden gemaakt.

Uiteraard is de keuze voor een tweede echo afhankelijk van de initiële klinische bevindingen bij de patiënt en die van de volgende dag, maar dat geldt ook voor het verrichten van aanvullende CT of MRI. Wel kan het klinische beloop een rol spelen in de beoordeling bij een onderzoekersafhankelijker diagnosticum als echografie. Dat zou er juist voor pleiten om in plaats van aanvullende CT of MRI toch eerst de echo te herhalen.

In onze studie werd geen enkele geperforeerde appendicitis gemist, mede omdat het klinisch beeld van patiënten met deze aandoening vaak evident is.

Het nadeel van onze studie was het retrospectieve karakter. Hierdoor was niet goed te achterhalen waarom sommige patiënten aanvullende CT of MRI kregen in plaats van een tweede echo. Ook namen we de laboratoriumbevindingen en de diagnostische criteria die de radioloog had gebruikt bij het uitsluiten of vaststellen van appendicitis acuta, niet mee in onze analyse. Het is daarom onduidelijk wat de rol van deze factoren was. Alleen een prospectieve studie kan al deze factoren betrekken bij het op juiste waarde schatten van een tweede echo na een niet-eenduidige eerste echo-uitslag bij patiënten met aanwijzingen voor appendicitis acuta.

Het zou tevens interessant zijn te evalueren wat de tijdsduur is tussen een niet-eenduidige echo-uitslag en een aanvullende CT of MRI in de Nederlandse ziekenhuizen bij patiënten met aanwijzingen voor appendicitis acuta. Als deze tijdsduur > 6 h is, kan het klinisch beeld van appendicitis acuta manifester geworden zijn. Misschien is het dan ook duidelijker geworden dat kan worden volstaan met een tweede echo als aanvullend beeldvormend onderzoek in plaats van CT of MRI.

Conclusie

Bij patiënten met aanwijzingen voor acute appendicitis is het niet altijd nodig om na een niet-eenduidige echografie-uitslag aanvullende CT of MRI te verrichten. Na observatie kan namelijk een tweede echo worden gedaan. Het is te overwegen deze aanbeveling op te nemen in de toekomstige richtlijn over de diagnostiek en behandeling van patiënten met acute appendicitis.