Actiever en gezonder door leefstijl-apps?

Inleiding

In de recente ‘call to action’ riep de American Heart Association gezondheidsprofessionals op gezond gedrag bij hun cliënten aan te moedigen.1 Een ongezonde leefstijl verhoogt het risico op hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, obesitas, kanker en depressie.2 Weliswaar is gebleken dat leefstijlcounseling gezondheidswinst oplevert voor mensen met overgewicht en kosteneffectief is,3 maar in de praktijk komt er, door gebrek aan tijd of geschikte tools, nog onvoldoende van terecht.1 Zo rapporteerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 2012 dat de richtlijnen voor leefstijlbegeleiding bij hartrevalidatie in Nederlandse zorginstellingen niet of niet optimaal worden toegepast.4

Leefstijlcounseling kan op verschillende manieren worden aangeboden. Men kan innovatieve technologieën inzetten zoals smartphone-apps, dat zijn op zichzelf staande programma’s voor smartphones, en activiteitsmeters (‘activity trackers’), dat zijn armbanden of clips die beweeggedrag meten en die gekoppeld kunnen worden aan een app of een website. Apps als aanvulling op standaard leefstijlinterventies lijken een gunstig effect te hebben op de fysieke activiteit.5 Ze zijn goedkoop en gemakkelijk bereikbaar voor een groot publiek van smartphonegebruikers en ze zijn ontzettend populair: in 2014 waren er al 32.700 apps te vinden in de categorie ‘gezondheid en fitheid’.6 Een voordeel van apps is dat je er aanvullende functies in kunt opnemen, zoals contact zoeken met vrienden. In combinatie met activiteitsmeters bieden apps bovendien de mogelijkheid tot zelfmonitoring en kunnen ze feedback geven, bijvoorbeeld over de bereikte doelen. Gezondheidsprofessionals kunnen apps en activiteitsmeters inzetten om cliënten te stimuleren tot een actievere leefstijl. Ook is geopperd dat artsen zulke apps kunnen aanbevelen aan patiënten om ze aan te zetten tot bewegen.1

Maar hoe werkzaam zijn deze apps en welke zijn het aanbevelen waard? Op dit moment is de effectiviteit van beweeg- en voedingsapps en activiteitsmeters niet duidelijk. Er is wel een aantal reviews verschenen waarin het effect is onderzocht van interventies met smartphones, sms-berichten gecombineerd met telefoongesprekken, websites en externe stappentellers op fysieke activiteit en gewichtafname.5,7 Deze reviews bevatten echter maar weinig onderzoeken waarin apps of activiteitsmeters werden gebruikt.

Het doel van deze systematische review is een overzicht te geven van de literatuur over de effectiviteit van beweeg- en voedingsapps en activiteitsmeters bij mensen met een ongezonde leefstijl.

Methode

We voerden deze systematische review uit aan de hand van de ‘Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses’ (PRISMA)-richtlijn.8 In mei 2016 zochten we naar literatuur in de databases van PubMed, de Cochrane Library, Embase en CINAHL (tabel 1). Nadat we dubbele artikelen hadden verwijderd, controleerden we de literatuurlijsten en de gevonden reviews op mogelijk relevante artikelen.

Geïncludeerde artikelen moesten voldoen aan de volgende criteria: (a) de interventie was een mobiele app of activiteitsmeter; (b) die bewegen en gezonde voeding stimuleerde; (c) bij volwassen mensen met een ongezonde leefstijl die geen aandoening hadden; (d) gericht op preventieve gezondheidszorg, gezondheidsbevordering of gezond gedrag; en (e) waarin het effect op de fysieke activiteit, de voeding of het gewicht gemeten werd. Ten slotte moest het gaan om oorspronkelijk onderzoek waarvan de volledige tekst beschikbaar was in het Engels of Nederlands.

We excludeerden kwalitatieve onderzoeken, gebruikersonderzoeken, onderzoeksprotocollen en editorials. Ook excludeerden we apps die gebruikt werden door gezondheidsprofessionals, voor diagnostische doeleinden of voor onderwijsdoeleinden, interventies waarbij tekstberichten verstuurd werden en websites zonder link naar een app.

3 auteurs (JD, SZ en VD) selecteerden de artikelen. Zij controleerden achtereenvolgens de titels, de abstracts en de volledige artikelen. Per artikel werd een samenvatting gemaakt van de kenmerken van de deelnemers, het type app, de functies in de app, de onderzoeksopzet en de interventie- en controlegroep, en werden de uitkomsten voor fysieke activiteit, voeding en gewicht beschreven. De bewijsvoering werd beoordeeld aan de hand van de richtlijnen van het Centre for Evidence Based Medicine van de Universiteit van Oxford (www.cebm.net/ocebm-levels-of-evidence). Daarna werd de bewijskracht per uitkomst beoordeeld volgens de benadering van de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group (GRADE).9

Resultaten

De zoekstrategie leverde 1141 artikelen op. Op basis van titel en abstract selecteerden we 51 artikelen waarvan de volledige tekst werd gescreend. Uiteindelijk voldeden 17 onderzoeken aan de inclusiecriteria (figuur). Tabel 2 beschrijft de aanvangskenmerken van de deelnemers aan deze 17 onderzoeken. De duur van de interventies varieerde van 4 weken tot 24 maanden.

In 13 onderzoeken werd bij de interventie een app ingezet,10-22 en in 4 onderzoeken een activiteitsmeter.23-26 Tabel 3 geeft een overzicht van de onderzoeksopzet, de gebruikte apps met hun functies en de interventie- en controlearmen. In 6 onderzoeken werd een commerciële app gebruikt die verkrijgbaar was in een ‘app-store’. In 7 onderzoeken werd een speciaal ontwikkelde app onderzocht die alleen voor onderzoeksdoeleinden was gebruikt. Alle 4 de onderzochte activiteitsmeters zijn verkrijgbaar in Nederland.

Functionaliteit van de apps

In alle apps (n = 17) werd de fysieke activiteit gemonitord. De functies die daarna het vaakst voorkwamen, waren feedback geven (n = 9), doelen stellen (n = 7), tekstberichten, herinneringen of attenderingen versturen (n = 5), benodigde calorie-inname of energiebalans berekenen (n = 5), sociaal netwerk of support faciliteren (n = 4), geschiedenis of vooruitgang in kaart brengen (n = 4) en spelelementen (n=4).

Functies die het minst vaak voorkwamen, waren tips voor gedragsverandering (n = 2), beloningen (n = 1), een barcodescanner (n=1), zelfmanagement bevorderen (n = 1), empowerment vergroten (n = 1), foto’s van eten en recepten bewaren (n = 1).

Effectiviteit

Tabel 4 geeft een overzicht van de effecten van de interventies op fysieke activiteit, voeding en gewicht.

Fysieke activiteit Het effect op de fysieke activiteit werd op verschillende manieren gemeten en de uitkomsten wisselden. In 6 van de 9 onderzoeken werd een significant positief effect van de app op fysieke activiteit gevonden (zie tabel 4).13-17,21 De bewijskracht voor dit effect was matig door de wisselende resultaten. De meeste onderzoeken waren RCT’s met redelijke aantallen, maar er was ook een pilotonderzoek en een patiënt-controleonderzoek bij.

Voor een aantal apps werd een positief effect op het beweeggedrag gevonden.13-17,21 Bij volwassenen met overgewicht leidden 2 interventies tot toename van het aantal gezette stappen in de interventiegroep en tot afname daarvan in de controlegroep. Bij de pedometer Accupedo-Pro was de toename in de interventiegroep 1631 stappen (SD: 3842) en de afname in de controlegroep -386 stappen (SD: 3281; p = 0,009); bij de app mDPP was de toename 2551 (SD: 4712) en de afname -734 stappen (SD: 3308; p < 0,001).13,16 Toevoeging van de app iStepLog aan het 10.000-stappenprogramma maakte de kans dat de deelnemer meer dan 10.000 stappen per dag liep bijna 21 keer zo groot (oddsratio: 20,6; 95%-BI: 9,2-46,4).17

Volwassenen met overgewicht rapporteerden na een interventie met de app Fat Secret een hogere intentionele fysieke activiteit dan deelnemers die de app niet gebruikten: zij namen zich voor 196,4 kcal/dag (SD: 45,9) te verbruiken versus 100,9 kcal/dag in de controlegroep (SD: 45,1; p = 0,02).21 Het programma mHealth, met 4 apps gericht op fysieke activiteit, sedentair gedrag, inname van groente en fruit en inname van suikerhoudende dranken, verhoogde de duur van licht intensieve activiteit met 34,2 min/dag (SD: 35,1).14 Een programma waarin 3 apps met een analytisch, sociaal of affectief karakter werden gebruikt, verhoogde de duur van de gemiddeld tot intensieve activiteit met 188,6 min/week (SD: 289,3), zonder dat er significante verschillen waren tussen de 3 apps.15 Daartegenover werd in 3 onderzoeken geen enkele toename van de fysieke activiteit gevonden.10,12,18

Activiteitsmeters leken de fysieke activiteit van volwassenen met overgewicht te vergroten.23-25 Maar de bewijskracht was laag door de onderzoeksopzet (1 RCT, 1 experimenteel onderzoek en 1 cross-overonderzoek) en de lage aantallen geïncludeerde personen. De armband SenseWear in combinatie met de app B-mobile, die oproepen stuurde om een te wandelpauze te houden na een vooraf bepaald aantal sedentaire minuten, leidde tot een grotere toename van activiteit dan de activiteitsmeter Fitbit.23,24 In conditie 1, met een beweegpauze van 3 min na 30 min sedentair gedrag, werd een toename geconstateerd van lichte activiteit met 31,0 min/dag (p < 0,05) en van gemiddeld intensieve activiteit met 16,3 min/dag (p < 0,01).23

De interventie met Fitbit leidde tot een toename van de totale gemiddelde tot intensieve activiteit met 62 min/week (p < 0,01) en van het aantal stappen met 789 per dag (p = 0,01), maar de verschillen met een groep die alleen een stappenteller gebruikte waren niet significant (p = 0,15-0,99).24 In een cross-overonderzoek was de inactiviteit in de interventiegroep die Fitbit eerst gebruikte met en daarna zonder inactiviteitsherinneringen significant lager in de periode waarin de herinneringen aan stonden (24,6 vs. 30,4%; p < 0,02).25

Voeding Apps leken wel enig positief effect op het voedingspatroon te hebben bij volwassenen met overgewicht, maar niet in alle onderzoeken was de verbetering significant. In 3 van de 5 onderzoeken namen gebruikers van de app minder calorieën en suikerhoudende dranken in en meer groente.14,16,21 De kwaliteit van deze 5 onderzoeken was matig tot laag door beperkingen van het onderzoek of doordat de resultaten wisselend waren; in enkele onderzoeken ontbrak een goede controlegroep. Door verschillen in de gebruikte uitkomstmaten en eenheden was lastig te bepalen welke app het effectiefst was.

In 1 onderzoek bleken Fat Secret en andere dieet-apps bij volwassenen met overgewicht te leiden tot een lagere energie-inname (1437 kcal/dag) dan een papieren dagboek (2049 kcal/dag; p = 0,01).21

De interventie mHealth met 4 apps vergrootte de groente-inname met 1 portie per dag (p = 0,033) en verlaagde de inname van suikerhoudende dranken met 429 ml/week (p = 0,04), maar ook in de controlegroep, die de apps niet gebruikte, steeg de groente-inname met 1 portie per dag (p = 0,047) en daalde de inname van suikerhoudende dranken (-354,8 ml/week; p = 0,02); de verschillen tussen de groepen waren niet significant (respectievelijk p = 0,66 en p = 0,93).14

Na een interventie met de app mDPP nam de dagelijkse inname van verzadigde vetten af met 8,2 g en die van energie uit suikerhoudende dranken met 24,5 kcal; in de controlegroep was de verbetering minder sterk, met een afname van respectievelijk 4,3 g (p = 0,007) en 8,4 kcal (p = 0,02).16

In 2 andere onderzoeken, waarin de app Lose it! werd gebruikt in verschillende interventies, leidde gebruik van de app tot een positieve verandering in het voedingspatroon, zonder significante verschillen tussen de interventiegroepen (p = 0,37-0,88).10,22

Gewicht De invloed van beweeg- en voedingsapps op het gewicht van mensen met overgewicht is wisselend. Van de 11 apps leidden er 6 tot een significant lager gewicht.11,14,16,19,21,22 Ook van deze onderzoeken was de gezamenlijke kwaliteit matig, door kleine beperkingen en door variatie in de resultaten en de aantallen proefpersonen. Het grootste gewichtsverlies (-6,2 vs. +0,3 kg; p < 0,001) werd gevonden bij proefpersonen die de app mDPP 5 maanden gebruikten.16 Proefpersonen die de app My Meal Mate 6 maanden hadden gebruikt, hadden meer gewicht verloren dan proefpersonen die hun dieet op een website hadden bijgehouden (-4,6 vs. -1,3 kg, p < 0,05).11

De volwassenen met overgewicht die de app Lose it gebruikten, waren na 8 weken 1,6 kg kwijt (p < 0,001).22 Jongvolwassenen met overgewicht verloren door de mHealth-interventie na 12 weken 1,6 kg, (p = 0,002).14 En bij obese volwassenen zorgde de app SmartDiet na 6 weken voor een gewichtsverlies van 1,2 kg (p < 0,05).19 In geen van deze onderzoeken vond men echter significante verschillen met een andere interventie- of controlegroep.

In 1 onderzoek leidde een app die de fysieke activiteit bijhield bij volwassenen met overgewicht na 6 maanden tot een gewichtsverlies van 3,7% (SD: 1,5) bij de gebruikers, vergeleken met 0,5% (SD: 1,5) bij niet-gebruikers (p = 0,01).21 In 5 andere onderzoeken daarentegen werd geen significante gewichtsafname gevonden na appgebruik.10,12,13,18,20

Van de onderzoeken naar activiteitsmeters keken er 2 naar het effect op gewicht; de resultaten waren tegenstrijdig.24,26 De bewijskracht was echter laag, gezien de tegenstrijdige resultaten, de kleine aantallen proefpersonen en het ontbreken van een goede controlegroep.

De grootste gewichtsafname werd gevonden bij deelnemers die de armband SenseWear in combinatie met een website 9 maanden hadden gebruikt. In combinatie met educatieve groepssessies over afvallen was het gewichtsverlies 6,6 kg (p < 0,001), bij mensen die alleen de armband en de website gebruikten was dat 3,6 kg (p < 0,001) en in de controlegroep werd geen verschil gevonden (p = 0,39).26 Uit een vergelijking tussen de groepen die geen armband gebruikten en de groepen die hem wel gebruikten bleek dat de deelnemers met armband meer afvielen dan die zonder armband (p < 0,05).26

De activiteitsmeter Fitbit leidde bij vrouwen met overgewicht niet tot gewichtsafname (p = 0,61).24

Beschouwing

Deze systematische review laat zien dat de leefstijleffecten van smartphone-apps wisselend zijn. De meeste onderzochte interventies resulteerden in een toename van fysieke activiteit, maar een aantal ook niet. Opvallend is dat die laatste onderzoeken 3 commerciële apps betroffen, namelijk Lose it!, Zombies, Run! en MyFitnessPal, terwijl zich onder de effectieve apps maar 1 commerciële app bevond, Accupedo-Pro. We vonden wel enkele apps die een statistisch significant effect hadden op het voedingspatroon, maar in 2 onderzoeken werd dit effect niet gevonden en in 8 onderzoeken werd het niet gemeten. En voor wat betreft het effect op het gewicht waren er ongeveer evenveel onderzoeken die een positief effect vonden als onderzoeken die geen effect zagen.

De geïncludeerde onderzoeken waren voornamelijk kleinschalige RCT’s met beperkingen, waaronder relatief kleine aantallen proefpersonen, het ontbreken van een uitgebalanceerde controlegroep en per uitkomst wisselende resultaten. De bewijskracht was daardoor matig tot laag. Toch vonden we positieve effecten van smartphone-apps in onderzoeken met een gemiddeld niveau van bewijsvoering (niveau 2b).11,13,14,16

Over de effectiviteit van activiteitsmeters in combinatie met een app of website is weinig bekend, maar onze resultaten laten zien dat ook activiteitsmeters in potentie beweeggedrag kunnen stimuleren. Hun invloed op het gewicht was wisselend en hun invloed op de voeding werd niet gemeten. Ook hier moet men er rekening mee houden dat het materiaal een lage bewijskracht had, aangezien er weinig kwalitatief sterke onderzoeken uitgevoerd zijn op dit gebied.

Voor fysieke activiteit houdt de WHO de richtlijn aan van 10.000 stappen per dag of dagelijks 30 min matig intensief bewegen.27,28 Aan deze norm droegen de onderzochte apps en activiteitsmeters 16-26% bij qua aantal stappen13,16 en 29-89% qua aantal minuten beweging.15,23,24 Bovendien konden ze bij mensen met overgewicht leiden tot een gewichtsafname van 1,9-7,2%.1,16,19,22,26 Uit eerder onderzoek is gebleken dat een gewichtsverlies van 5-10% de kans op aandoeningen die gerelateerd zijn aan overgewicht al verlaagt,29 en daarbij is het afzien van suikerhoudende dranken en verzadigde vetten en het vergroten van de groente-inname goed voor de gezondheid.28

Dit alles lijkt erop te wijzen dat apps en activiteitsmeters bijdragen aan een gezonde leefstijl. Maar niet in alle onderzoeken werden deze effecten gevonden. Dat kan een aantal redenen hebben: geen uitgebalanceerde controlegroep, het includeren van gezonde proefpersonen met een gezond gewicht of het ontbreken van een individuele aanpak.10,12,18,20 Meerdere geïncludeerde onderzoeken benadrukken het belang van een app die op het individu is toegesneden.

Voor veel mensen is het lastig een gedragsverandering vol te houden, daarom is het van belang ook de langetermijneffecten van de interventies te onderzoeken.30 In een aantal onderzoeken zijn de follow-upmetingen uitgevoerd direct na afloop van de interventie, die 6 tot 9 maanden had geduurd.10,11,18,21,26 Slechts in 1 onderzoek was het effect op langere termijn onderzocht, na 2 jaar.20

Voor toekomstig onderzoek is het van belang te focussen op de werkzame elementen van apps. Eerder onderzoek laat zien dat bestaande apps slechts weinig gebruik maken van gedragsveranderingstechnieken.31 In dit literatuuroverzicht was het niet mogelijk de effecten van afzonderlijke functies geïsoleerd te meten. Verder onderzoek naar het soort functies en gedragsveranderingstechnieken in apps en naar effecten daarvan is daarom belangrijk.

Sterke en zwakke punten

Een sterk punt van deze systematische review is dat hij specifiek gericht was op leefstijlcounseling, wat hem relevant maakt voor de praktijk. Ons onderzoek kent echter ook een paar beperkingen.

Een eerste beperking is dat de interventie niet in alle geïncludeerde onderzoeken alleen uit een app of activiteitsmeter bestond, maar soms ook uit een mHealth-programma waarvan de app slechts een onderdeel was. Daardoor was het specifieke aandeel van de app in de leefstijluitkomsten onduidelijk. De focus van deze review lag zoveel mogelijk op onderzoeken die interventies met alleen een app vergeleken met andere interventies of met een controlegroep. Het zou interessant zijn om te onderzoeken wat de interactie is tussen apps en verschillende andere componenten, zoals een-op-eengesprekken en online-interventies.

Een tweede beperking is dat in de meeste onderzoeken meer vrouwen dan mannen waren geïncludeerd, die vaak overgewicht hadden, wat de generaliseerbaarheid van de resultaten verkleint. Aansluitend hierop kan er sprake zijn van selectiebias, aangezien mensen die zich aanmelden voor deelname aan een onderzoek naar leefstijlverbetering vaak al geïnteresseerd zijn in bewegen.

Een derde beperking is dat alle geïncludeerde onderzoeken in het buitenland zijn uitgevoerd, met doorgaans Engelstalige apps. Dat verkleint de generaliseerbaarheid naar de Nederlandse situatie.

Aanbevelingen voor de praktijk

Welk advies kunnen we zorgprofessionals geven voor het inzetten van apps en activiteitsmeters bij leefstijlcounseling? Omdat de bewijskracht van de onderzoeken matig tot laag was, kunnen we op dit moment geen concrete apps of activiteitsmeters aanbevelen; daarvoor is verder grootschalig onderzoek nodig. Dat soort onderzoek is belangrijk omdat apps in potentie grote groepen kunnen bereiken en toegevoegde waarde kunnen hebben voor de gebruikers. Ze zouden ook de druk op de zorgprofessional kunnen verminderen en voor besparingen kunnen zorgen doordat de patiënt vaker zelfstandig aan de slag kan.

Ongeveer de helft van de gebruikte apps is verkrijgbaar in ‘app-stores’, maar de meeste zijn Engelstalig. De GGD AppStore beschrijft en toetst Nederlandstalige apps die ingezet zouden kunnen worden voor leefstijlverandering (www.ggdappstore.nl). Mogelijk interessante beweegapps zijn Ring-Ring, 7 minute workout challenge, Looptijden.nl, Human, Endomondo en MyFitnessPal; mogelijk interessante voedingsapps zijn Foodzy en Mijn Eetmeter. Het kan in de toekomst interessant zijn de effectiviteit van deze apps uit de GGD AppStore te onderzoeken.

Conclusie

Apps hebben een grotendeels positief effect op de fysieke activiteit. Het effect op voeding is onduidelijk, maar de trend is dat ze het voedingspatroon verbeteren. Het effect op gewicht is onduidelijk. De eerste resultaten voor activiteitsmeters laten zien dat ze de fysieke activiteit verhogen, maar hun effect op voeding is niet onderzocht en voor het effect op gewicht zijn de resultaten tegenstrijdig. Om de bruikbaarheid van apps en activiteitsmeters te bevestigen is grootschaliger onderzoek nodig, met beter uitgebalanceerde controlegroepen en follow-up op langere termijn.