Financiële prikkels om de leefstijl te bevorderen

‘Voorkomen is beter dan genezen’ of ‘Leefstijl is het beste medicijn’. Het zijn slogans die steeds meer aandacht krijgen en steeds relevanter worden. Van alle Nederlanders van 18 jaar en ouder rookt 20,6%, drinkt 7,3% overmatig alcohol, heeft 50% overgewicht en 14% obesitas.1 Een ongezonde leefstijl is ongelijk verdeeld over de sociaaleconomische lagen van de bevolking en draagt op die manier bij aan gezondheidsverschillen.2 Ongezond gedrag is verantwoordelijk voor bijna 20% van de ziektelast in Nederland.3 Vroegtijdige preventie zou de latere noodzaak van een medicamenteuze behandeling kunnen voorkomen en is kosteneffectiever dan curatieve gezondheidszorg als het gaat om winnen van gezonde levensjaren.4,5

Gezondheidsdoelen

In het Nationaal Preventieakkoord uit 2018 werden door veel partijen afspraken gemaakt over het terugdringen van overgewicht, roken en problematisch alcoholgebruik.6 In het recentere Integraal Zorgakkoord (IZA) is afgesproken hoe zorgverzekeraars en gemeenten samen aan de hand van een regionaal plan en regionale gezondheidsdoelen de gezondheid van de samenleving kunnen bevorderen. Deze niet-vrijblijvende regionale samenwerkingsafspraken hebben specifiek betrekking op risicogroepen en patiënten. De deadline voor het behalen van die afgesproken gezondheidsdoelen is 1 januari 2025.7

Ook in het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) onderschrijven het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), gemeenten, GGD’en en zorgverzekeraars het belang van leefstijlbevordering, een van de hoofdthema’s van het akkoord.8 Het bevorderen van de leefstijl is echter een taaie klus en een ‘silver bullet’ is nog niet gevonden. Een terugkerende vraag is hoe mensen ondersteund kunnen worden bij hun pogingen om hun leefstijl te verbeteren. Naast systeemaanpassingen, ook buiten het gezondheidsdomein, zijn met name risicogroepen gebaat bij ondersteuning op individueel niveau.9,10 Daarom is het tijd om buiten de gebaande paden te denken.

Financiële prikkels: 10 inzichten

In de wetenschap en de praktijk is steeds meer interesse voor financiële prikkels ter bevordering van de leefstijl. Hiermee bedoelen we beloningen gericht op het individu ter ondersteuning van een gezonde keuze of ontmoediging van ongezond gedrag. Hierbij valt te denken aan beloningen voor bewegen, afvallen of stoppen met roken. Dat kan met bijvoorbeeld cadeaus, geld, vouchers of spaarpunten. Voorzichtig experimenteren werkgevers en zorgverzekeraars met programma’s waarin gezond gedrag een kans op cadeaus oplevert. Daarin blijft het zoeken naar programma’s die effectief zijn, breed worden gedragen en een groot bereik hebben. In Nederland zijn meerdere veldexperimenten uitgezet naar het effect en de implementatie van financiële prikkels bij stoppen met roken en bewegen.11-15 Om de discussie over financiële prikkels ter bevordering van de leefstijl te voeden, bespreken we hier een aantal studies waaruit praktische inzichten kunnen worden gedistilleerd voor onderzoek en praktijk. Als basis kiezen we voor de resultaten van recente systematische reviews en meta-analyses, en bespreken enkele veldexperimenten afkomstig uit deze studies. Dit vullen we aan met ervaringen uit eigen onderzoek.

Financiële prikkels kunnen werken

Eerst even de grote lijnen. Er is bewijs van hoge kwaliteit dat beloningen kunnen helpen bij leefstijlbevordering. Bij het stoppen met roken is dit aangetoond in wisselende onderzoekspopulaties, waaronder zwangere vrouwen.16 In een Nederlandse studie werden rokende medewerkers van 61 bedrijven gerandomiseerd naar een groepstraining met of zonder een individuele beloning van 350 euro voor het stoppen met roken. Een jaar later was het verschil in rookvrije medewerkers (15%) indrukwekkend.11 Recente meta-analyses laten zien dat financiële prikkels ook beweeggedrag kunnen bevorderen, zelfs nadat de financiële prikkels zijn weggenomen.17,18 Het belonen van gewichtsverlies kent goede resultaten op korte termijn, maar niet op langere termijn – net als veel andere programma’s over gewichtsverlies.19 Beloningsprogramma’s waarin vanaf de ontwerpfase gebruik wordt gemaakt van inzichten uit de psychologie en gedragseconomie behalen vaak betere resultaten.17

Financiële prikkels kunnen helpen gewoontes te doorbreken

Financiële prikkels kunnen helpen de eerste moeilijke fase van gedragsverandering door te komen. Amerikaanse werknemers die een aantal weken 10 dollar per sportschoolbezoek betaald kregen, gingen twee keer vaker sporten dan hun collega’s die niet betaald werden.20 Nederlanders reageerden vergelijkbaar op 10 euro korting op hun sportabonnement wanneer zij drie maanden regelmatig zouden sporten.21 In een Amerikaanse gerandomiseerde studie gaf de meerderheid van de deelnemers aan dat zij door een beloning hun dieet aanpasten en meer gingen bewegen.22

Beloningen kunnen werken omdat mensen vaak niet onbekend zijn met de voordelen van een gezondere leefstijl, maar wel opstartproblemen ervaren bij de realisatie ervan. Een klein financieel duwtje in de goede richting kan genoeg zijn om patronen te doorbreken en op zoek te gaan naar alternatieven. De meest gebruikelijke toepassing van beloningen is dan ook gericht op mensen die gemotiveerd zijn om hun leefstijl te verbeteren, maar hier om verschillende redenen niet in slagen.

Financiële prikkels kunnen helpen gewoontes te vormen

In de bovengenoemde studies over beweeggedrag vielen sporters weer terug naar hun oude niveau nadat de financiële prikkel wegviel.20,21 Met het juiste ontwerp kunnen beloningen naast het ‘op gang komen’ ook anders worden ingezet: er kan een nieuwe gewoonte worden gevormd. Een willekeurig deel van de eerder beloonde Amerikaanse werknemers kreeg na vier weken de vraag of zij bereid waren om eigen geld in te zetten op het volhouden van hun nieuwe sportgedrag.20 Als deelnemers hun doel niet haalden, werd hun geld overgemaakt naar een goed doel. De werknemers die hun geld twee maanden lang op zichzelf hadden ingezet, gingen tot een jaar lang vaker sporten dan voorheen. Dit gold niet voor de werknemers zonder persoonlijke weddenschap. Slim ontworpen beloningen kunnen op die manier helpen bij het vormen en volhouden van nieuwe gewoontes.18

Financiële prikkels kunnen zelfcontrole ondersteunen

Veel mensen willen graag gezonder leven. Vaak ontbreekt voldoende zelfcontrole. Mensen beperken geregeld hun eigen keuzevrijheid zodat ze later minder zijn aangewezen op hun zelfbeheersing. Onderzoekers die vroegen naar strategieën om minder ongezond voedsel te eten, kregen als antwoord: ‘Niet in huis halen.23 In een Nederlandse studie konden werknemers meedoen aan een beweegloterij, geïnspireerd door de Postcodeloterij.15 Deelnemers met overgewicht stelden als doel om twee keer per week naar de bedrijfssportschool te gaan. Als stok achter de deur deden ze mee aan dertienwekelijkse loterijen, waarbij ze de prijs altijd konden winnen, maar alleen mochten houden als ze hun beweegdoel hadden gehaald. Winnaars die hun beweegdoel niet hadden gehaald, werden zo geconfronteerd met hun misgelopen prijs en hadden spijt van hun uitstelgedrag. Een deel van de deelnemers maakte na zes maanden ook nog kans op een prijs als ze het sporten volhielden. De beweegloterij verhoogde de sportdeelname in bedrijfssportscholen tot een jaar na de start van de studie,24 en wordt nu onderzocht als interventie bij stoppen met roken.12

Geven of nemen maakt een verschil

De manier waarop een beloning gegeven wordt, kan wezenlijk uitmaken voor het gedragseffect.18 Ook hier kan een slim ontworpen beloning de effectiviteit verhogen. In de afgelopen decennia heeft onderzoek laten zien dat een verlies voorkómen sterker motiveert om gedrag te veranderen dan iets winnen.25 Onderzoekers van de University of Pennsylvania gebruikten dit inzicht en spraken met onderzoeksdeelnemers een beweegdoel af van 7000 stappen per dag gedurende drie maanden. Deelnemers met overgewicht werden gerandomiseerd naar een controlegroep zonder beloning of een van twee beloningsgroepen: de ‘verliesgroep’ en de ‘winstgroep’. In de verliesgroep kregen deelnemers een bedrag van 42 dollar voorafgaand aan het onderzoek en verloren zij per gemist doel 1,40 dollar. De winstgroep startte met lege handen en ontving juist 1,40 dollar per behaald doel. De potentiële opbrengst na drie maanden was dus identiek, maar alleen de verliesgroep, die de teller zag aflopen, bewoog meer dan de controlegroep.26 Dergelijke negatieve prikkels hebben consequenties voor het draagvlak onder deelnemers, waarover hieronder meer.

Beter vandaag dan morgen

Veel financiële prikkels worden gebruikt om het gat tussen de toekomst en het heden te overbruggen.18 Een belangrijke reden waarom een gezonde leefstijl zo lastig is, is dat de kosten voor het individu vaak ver voor de baten uitgaan. Nú sporten om in de toekomst ziekte te voorkomen vereist zelfcontrole en geduld. Voor veel mensen weegt plezier in het heden zwaarder dan het verwachte positieve effect in de toekomst. Als iemand besluit om morgen te gaan sporten in plaats van nu, zijn de psychologische baten groter dan de kosten. De fysieke inspanning hoeft immers pas morgen geleverd te worden. Maar morgen zal dit patroon zich herhalen.27  Financiële prikkels zullen vooral werken als we er niet op hoeven wachten. Op die manier is uitstelgedrag zichtbaarder, tastbaarder en kostbaarder.

Het is beter gedrag te belonen dan gezondheid

Het belonen van concreet gedrag heeft de voorkeur boven het belonen van uitkomsten, zoals het cholesterolgehalte, fitheid of gewicht. Hoewel er bewijs is dat het belonen van gezondheidsuitkomsten kan helpen,28 zijn er meerdere redenen waarom gedrag belonen een beter idee is.

Ten eerste hebben mensen een duidelijke voorkeur voor beloningen voor concreet gedrag, in tegenstelling tot beloningen voor onzekere uitkomsten van dat gedrag.29 De tweede reden is dat de relatie tussen de keuze voor bepaald gedrag en de opbrengst dan directer zichtbaar is. Dit bevordert het gevoel van controle en voorkomt teleurstelling als bijvoorbeeld het afvallen niet zo snel gaat. Teleurstelling en geen gevoel van controle hebben, zijn belangrijke oorzaken van het staken van afvalpogingen.30,31

Tot slot is de relatie tussen gedrag en gezondheid op individueel niveau complexer dan op populatieniveau. Op populatieniveau is die relatie vrij makkelijk aan te tonen, op individueel niveau is dit lastiger. Sommige mensen met obesitas zijn bijvoorbeeld metabool gezond.32 De determinanten van incidentie zijn niet noodzakelijk de oorzaken van ziektegevallen.10 Met gezond gedrag vergroten we de kans op gezonde uitkomsten, maar omdat dit geen garantie op gezondheid geeft, is het potentieel demotiverend en ethisch ingewikkeld om gezondheidsuitkomsten te belonen.

De intrinsieke motivatie komt niet in gevaar

In het debat over financiële prikkels komt vaak de vraag naar voren of een beloning de intrinsieke motivatie aantast. Dat zou betekenen dat mensen vooral gemotiveerd raken door de financiële beloning en het gezonde gedrag minder gaan waarderen. Er zijn meerdere redenen waarom we niet hoeven te vrezen voor dit ‘crowding out’-fenomeen.

Ten eerste vinden overzichtsstudies vooralsnog weinig bewijs voor crowding out in het gezondheidsdomein.33 Controlegroepen die nooit een beloning ontvingen, zijn ook op de lange termijn minder succesvol in het gemeten gezondheidsgedrag dan mensen die eerst wel en daarna geen beloning ontvingen.17,18 Onderzoekers die vroegen naar de intrinsieke motivatie vonden ook geen verschil over de tijd tussen groepen met of zonder beloning voor het sporten.34 Sterker nog, Nederlanders die beloond werden voor stoppen met roken kregen juist meer vertrouwen in hun stoppoging dan mensen zonder beloning.35

Ten tweede is de vraag of financiële prikkels de interne motivatie aantasten, bijna altijd normatief van aard. De overtuiging heerst dat goed gedrag ‘uit mensen zelf’ moet komen. Dit is alleen in geval van een beloning óók het geval: er staat een gemotiveerd persoon te sporten die een steuntje in de rug kreeg. De normatieve nadruk op intrinsieke motivatie betekent ook dat we ons gezond gedragen omdat we dat gedrag plezierig gaan vinden. Dit is een extra verwachting die we niet aan curatieve interventies verbinden.

Tot slot worden mensen op nagenoeg alle beleidsterreinen financieel geprikkeld en lijkt er geen overtuigende reden om daar bij gezondheidsgedrag anders over te denken.

Spanning tussen effectiviteit en aantrekkelijkheid

Het succes van preventieve interventies valt of staat met de acceptatie ervan door de doelgroep en de samenleving. Per doelgroep, uitkomst en context is er een spanningsveld tussen effectiviteit enerzijds en aantrekkelijkheid anderzijds. Een voorbeeld van de spanning tussen effectiviteit en aantrekkelijkheid zijn de zogenoemde ‘deposit contracts’, waarbij deelnemers een deel van hun eigen geld inleggen en de werkgever of verzekeraar soms eenzelfde deel bijlegt. Het geld gaat verloren als de deelnemer zijn doel niet heeft gehaald. Zoals eerder besproken blijkt dit een effectieve prikkel om gezondheidsgedrag te ondersteunen, ook op langere termijn.17,18  De crux zit in de acceptatie van dit soort regelingen. In een gerandomiseerd onderzoek werd een deposit contract vergeleken met een positieve beloning voor stoppen met roken. De positieve beloning werkte beter, maar alleen omdat een aanzienlijk deel van de deelnemers het deposit contract weigerde.36

Een gerelateerde vraag is nu hoe effectieve interventies kunnen worden vertaald naar populatiebrede initiatieven en of dat kosteneffectief kan. Hoewel er studies zijn die de kosteneffectiviteit van beloningen aantonen,37 ontbreekt het in de praktijk vaak aan mogelijkheden om beloningen te organiseren of is er geen probleemeigenaar. Uit onderzoek naar de implementatie van gedragsinterventies blijkt dat niet de effectiviteit de belangrijkste voorspeller van succes is, maar of de interventies een aanvulling zijn op een bestaand initiatief.38 Een financiële prikkel als aanvulling op bestaande initiatieven of in een bestaande context lijkt dan ook het meest kansrijk.

Breed draagvlak is belangrijk

Draagvlak lijkt een belangrijke factor van het succes van financiële prikkels ter bevordering van de gezondheid. Veel van de weerstand tegen financiële prikkels om gedrag te veranderen verdwijnt als men bewijs ziet dat ze effectief zijn. Maar dat alleen is niet genoeg.39 Men vindt het met name niet wenselijk als geld wordt gebruikt om mensen ‘om te kopen’ of te dwingen iets te doen wat ze eigenlijk niet willen. Financiële prikkels zijn in dat geval een aantasting van de autonomie en de aanbieder ervan begeeft zich ethisch gezien op glad ijs.40

In gesprek met werkgevers komt vaak de zorg naar voren over de mensen die geen aanspraak maken op de beloning omdat ze relatief gezond leven. Deze mensen zouden het oneerlijk vinden dat hun collega’s wel een beloning krijgen. Hoewel dat in de praktijk blijkt mee te vallen,41 sluit het wel aan bij het beeld dat Nederlanders erg solidair met elkaar zijn als het gaat om het verdelen van collectieve zorguitgaven, maar een stuk minder zodra de ander zich ongezond gedraagt.42

De vraag of financiële prikkels ter bevordering van gezond gedrag wenselijk zijn, is bovendien niet waardevrij, omdat de samenleving vol ongezonde verleidingen zit. Daar doen financiële prikkels voor gezond gedrag op zich niets tegen. Tot slot moet een beloning ook passen bij een samenleving. In de Verenigde Staten konden mensen loterijen winnen als ze zich lieten vaccineren tegen covid-19, en werden mensen betaald als ze hun hartmedicatie innamen.43,44 Waarschijnlijk kunnen dergelijke programma’s vooralsnog in Nederland op weinig draagvlak rekenen.

Conclusie

Er wordt steeds meer onderzoek gedaan naar de effectiviteit van financiële beloningen ter bevordering van gezond leefstijlgedrag. Gezien het belang van een gezonde leefstijl moet deze invalshoek actiever verkend worden in beleid en onderzoek. Met onze wetenschappelijk onderbouwde praktijkgerichte inzichten hopen we de discussie hierover van brandstof te voorzien.