Acne vulgaris bij gebruik van progestagenen in een hormoonspiraal of een subcutaan implantaat

E.B. Cohen
N.N. Rossen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:2137-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Bij 3 vrouwen ontstond binnen enkele weken tot maanden ernstige acne vulgaris nadat bij twee, 27 en 33 jaar, een levo-norgestrel-‘intra-uterine device’ (IUD) was ingebracht en bij de derde, 26 jaar, een etonogestrelimplantaat subcutaan was geplaatst. De eerste vrouw had eerder acne gehad; haar IUD werd verwijderd en zij ging over op cyproteron-ethinylestradiol als orale anticonceptie. De tweede vrouw werd behandeld met een peelende crème. De derde ging over op een anticonceptivum per os en zij werd behandeld met isotretinoïne. De acne verdween bij alle 3 patiënten. Progestagenen hebben een androgene werking, ook in een lage dosering, en het is bekend dat androgene stimulering van het talgklierapparaat acne vulgaris kan doen ontstaan. Waarschijnlijk wordt bij acne vulgaris niet altijd overwogen dat het om een bijwerking kan gaan. Bij het navragen van medicijngebruik dient men daarom specifiek te informeren naar een IUD of een subcutaan implantaat.

Acne vulgaris is een frequent voorkomende huidaandoening. Deze ontsierende ziekte heeft voor patiënten veelal psychische consequenties, die vaak worden onderschat. Ze treft de patiënt meestal op een leeftijd dat een belangrijk gedeelte van het gevoel van eigenwaarde aan het eigen uiterlijk wordt ontleend.

Acne vulgaris is een multifactorieel bepaalde aandoening van de talgklieren en wordt gekarakteriseerd door ontsteking ten gevolge van abnormale desquamatie van de folliculaire epitheelcellen, toegenomen sebumproductie en proliferatie van Propionibacterium acnes.1 Patiënten presenteren zich met comedonen, papels, infiltraten en pustels. Er bestaat overtuigend bewijs dat androgene stimulering van de talgklieren noodzakelijk is om acne vulgaris te doen ontstaan.2

Acne vulgaris kan met verschillende soorten behandelingen bestreden worden. De belangrijkste zijn comedolytische en antimicrobiële, en ook zijn er middelen die inwerken op de sebumproductie.3 Anti-androgenen hebben bij lokale toepassing nauwelijks effect; bij orale toediening van cyproteron-ethinylestradiol verbetert acne vulgaris.1 Cyproteron is een anti-androgeen met een talgproductiereducerende werking en ethinylestradiol is een oestrogeen dat de talgklieren verkleint met daardoor indirect een talgproductieverlagende werking.

Een nieuw ‘intra-uterine device’ (IUD) is de laatste tijd populair en heeft een continue afgifte van levonorgestrel (LNG), een progestageen, in een lage dosering. Het is in dit geval belangrijk dat als een van de bijwerkingen acne vulgaris gemeld wordt.4 Wij beschrijven drie patiënten met acneklachten en wijzen op het mogelijk niet herkende verband tussen de acne vulgaris en het LNG-IUD.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 27-jarige vrouw, gebruikte wegens acne vulgaris sinds 10 jaar en met goed resultaat cyproteron-ethinylestradiol als oraal anticonceptivum. In verband met doorbraakbloedingen werd haar anticonceptie veranderd in een LNG-IUD. Daarop deden zich geen doorbraakbloedingen meer voor, maar binnen een aantal weken ontstond de acne vulgaris opnieuw, en wel in ernstiger mate dan ooit tevoren. Het LNG-IUD werd verwijderd en het cyproteron-ethinylestradiolgebruik werd hervat. Na 2 maanden was de acne vulgaris verdwenen. Een maand later werd het gebruik van het orale anticonceptivum gestaakt; 4 maanden daarna was de acne niet teruggekeerd.

Patiënt B, een 33-jarige vrouw, klaagde over het ontstaan van comedonen en papulopustels in het gelaat binnen enkele maanden na plaatsing van het LNG-IUD. De reactie op peelende crème was goed.

Patiënt C, een 26-jarige vrouw, verkoos in verband met een wereldreis etonogestrel, een subcutaan progestageenpreparaat. Zij kreeg binnen meerdere weken uitgebreide papulopustels aan de wangen (figuur). Na omzetting van de anticonceptie naar cyproteron-ethinylestradiol per os (‘Dianepil’) en na behandeling met isotretinoïne 20 mg 2 dd gedurende 2 maanden was de acne 5 maanden na het eerste consult verdwenen; aanvankelijk had zij daarvan livide littekens gehad.

beschouwing

Acne vulgaris is een frequent voorkomende aandoening met familiaire predispositie, waarbij hormonale beïnvloeding met androgenen tot verergering leidt. Verschillende auteurs toonden een androgene werking van progestagenen aan.5 6 Patiënt C illustreert dat te verwachten verband nog eens. Bij het gebruik van een LNG-IUD realiseert zowel patiënt als arts zich meestal niet dat naast de beoogde anticonceptieve werking van het progestageen ook bijwerkingen kunnen ontstaan, zoals in de bijsluiter wordt vermeld.

Acne vulgaris en alopecia androgenetica ontstaan doordat in de huid testosteron door het enzym 5?-reductase wordt omgezet in het veel actievere 5?-di-hydrotestosteron. Dit laatste versterkt het androgene signaal. Onder invloed van androgenen neemt de sebumproductie toe. Dat kan op twee manieren bij acne vulgaris: er kan een verhoogde gevoeligheid van het doelorgaan zijn (familiaire predispositie) en een verhoogde hormoonproductie (mannen hebben daardoor vaker acne dan vrouwen).

Androgenen worden ook als oorzaak gezien van hyperkeratose van de uitvoergang van de talgklier.1 Hyperkeratose maakt bacteriële kolonisatie met P. acnes eenvoudiger. Deze bacterie zet triglyceriden in de talg om in vrije vetzuren, die vervolgens een ontstekingsproces initiëren, dat zich klinisch uit als acne vulgaris.

Navraag bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb naar bijwerkingen van het LNG-IUD leerde dat tot februari 2003 4 maal de bijwerking ‘toename van acne’ was gemeld. Patiënt A had de opvlamming van haar acne tijdens een klinische trial over het LNG-IUD gemeld, maar dit was volgens patiënte als niet relevant terzijde geschoven. Het is aannemelijk dat deze progestagenen een stimulerende rol spelen bij de ontwikkeling van acne vulgaris, waarbij het effect afhankelijk is van de gevoeligheid van het eindorgaan voor de hoogte van de hormoonspiegel. Met andere woorden, bij een gevoeliger eindorgaan induceert een lagere hormoonspiegel reeds acne. Binnen een periode van zes weken heeft één van ons bovenstaande drie patiënten als nieuwe patiënten gezien. Ook na deze eerste observatie is dit verband ons vaker opgevallen. Het is onze indruk dat het gemelde aantal patiënten met acne als bijwerking een onderschatting van de realiteit is en dat deze bijwerking relatief frequent optreedt.

Wij adviseren om bij het vragen naar de huidig gebruikte medicatie ook specifiek te vragen naar een LNG-IUD of een subcutaan implantaat, omdat dit wordt vergeten.

De acne kan in eerste instantie met een peelende crème, eventueel met een antibioticum, behandeld worden zonder verwijdering van het LNG-IUD, waardoor de voordelen van deze vorm van anticonceptie worden behouden. Bij aanleg voor ontwikkeling van acne is een andere vorm van anticonceptie aan te raden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Vloten WA van, Degreef HJ, Stolz E, Vermeer BJ, WillemzeR, redacteuren. Dermatologie en venereologie. 3e dr. Maarssen: ElsevierGezondheidszorg; 2000.

  2. Pochi PE. Acne: endocrinologic aspects. Cutis1982;30:212-4, 216-7, 219 passim.

  3. Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies foracne. Arch Fam Med 2000;9:179-87.

  4. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Farmacotherapeutischkompas 2003. Levonorgestrel. Amstelveen: CVZ; 2003. p. 567-8.

  5. Power RF, Mani SK, Codina J, Conneely OM, O'MalleyBW. Dopaminergic and ligand-independent activation of steroid hormonereceptors. Science 1991;254:1636-9.

  6. Upton GV, Corbin A. The relevance of the pharmacologicproperties of a progestational agent to its clinical effects as a combinationoral contraceptive. Yale J Biol Med 1989;62:445-57.

Auteursinformatie

Spaarne Ziekenhuis, afd. Dermatologie, Postbus 354, 2100 AJ Heemstede.

E.B.Cohen, dermatoloog; N.N.Rossen, co-assistent.

Contact E.B.Cohen (ecohen@spaarneziekenhuis.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties