Abdominale pijn als symptoom van een late complicatie na endovasculaire behandeling van een aneurysma van de abdominale aorta

Klinische praktijk
M.L. Landman
L. van der Laan
H.G.W. de Groot
J. van der Waal
L.D. Vos
G.P.J. Geenen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:772-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Een 72-jarige man presenteerde zich met progressieve pijn in de linker onderbuik die werd toegeschreven aan een diverticulitis. De symptomen waren niet verminderd na antibiotische therapie. Vier jaar daarvoor had hij in een endovasculaire procedure een stent gekregen wegens een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA). Een CT-scan toonde een groot retroperitoneaal hematoom aan de linker zijde en een toegenomen diameter van het AAA van 8,5 cm. Röntgenfoto’s toonden een opening tussen de endovasculaire stent en de linker iliacale poot van de endoprothese. Door de opening tussen de twee stents lekte bloed naar de retroperitoneale ruimte. Deze bedreigende situatie wordt een ‘endoleak’ (endovasculairestentlek) type III genoemd. De patiënt werd onmiddellijk geopereerd, waarbij gebruik werd gemaakt van de endovasculaire techniek. Via de linker A. femoralis werd een nieuwe beklede stent over de opening geplaatst, waarna de buikklachten verdwenen. Het advies luidt om een CT-scan en röntgenfoto’s te maken bij patiënten met een vasculaire endoprothese die zich melden met buikklachten, om een endoleak uit te sluiten.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:772-5

Inleiding

Het laatste decennium is het endovasculaire herstel (‘endovascular aneurysm repair’; EVAR) van een infrarenaal aneurysma van de aorta abdominalis (AAA) een alternatief gebleken voor de conventionele open chirurgische behandeling. Uit prospectief gerandomiseerd onderzoek is gebleken dat op de korte termijn de sterfte die gepaard gaat met EVAR lager is dan die bij de conventionele techniek.1-3 Echter, op de langere termijn verdwijnt dit voordeel.4 EVAR kan dan vooral problemen geven door occlusie van de endovasculaire stent of door technische problemen.5 Deze laatste komen voort uit het feit dat de endovasculaire stent bestaat uit diverse elementen, waardoor er lekkage kan ontstaan. In het jargon van de vaatchirurgie spreekt men dan van een ‘endoleak’ (endovasculairestentlek). Er worden vier verschillende typen onderscheiden (tabel).

Vanaf de beginfase, na de introductie van EVAR, werden de gegevens van de EVAR-procedure en van de nacontroles geregistreerd in de EUROSTAR-databank.7 Tijdens de nacontrole werden onder andere jaarlijks een CT-scan en een buikoverzichtsfoto vervaardigd.

In deze casuïstische mededeling willen wij vooral aandacht vragen voor de herkenning van de levensbedreigende situatie die ontstaat door disconnectie van de verschillende elementen van de endovasculaire stent, het zogenaamde endoleak type III.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 72-jarige man, werd naar ons ziekenhuis verwezen met progressieve pijn in de linker onderbuik sinds een maand. Hij was 4 jaar eerder behandeld door middel van een endovasculaire ingreep vanwege een infrarenaal AAA met een diameter van 6 cm. De gebruikte stent was een endovasculaire bifurcatieprothese (figuur 1a) (Trifab-design, Cook; Kopenhagen, Denemarken). In verband hiermee werd hij jaarlijks poliklinisch gevolgd, waarbij er een CT-scan en een buikoverzichtsfoto werden gemaakt. Patiënt had 5 jaar eerder een nefrectomie rechts ondergaan vanwege een niercelcarcinoom in de rechter nier.

Naast de genoemde pijnklachten had hij last van constipatie. De huisarts behandelde de klachten met NSAID’s en het contactlaxans bisacodyl. De pijn hield aan en na een week werd er laboratoriumonderzoek verricht, waarbij de volgende uitslagen afwijkend waren (referentiewaarden tussen haakjes): leukocyten: 13,0 × 109/l (4-10) en C-reactief proteïne (CRP): 34 mg/l (0-10). De huisarts consulteerde de internist en samen concludeerden zij dat de klachten werden veroorzaakt door diverticulitis van het colon. Hierop werd amoxicilline-clavulaanzuur toegevoegd aan de genoemde therapie. De klachten verminderden een week na het starten van de therapie en de biochemische parameters verbeterden: leukocyten: 9,8 × 109/l; CRP: 12 mg/l en Hb: 9,5 mmol/l.

Na een week namen de pijnklachten echter weer toe. Hierop werd patiënt ingestuurd naar de Spoedeisende Hulp. Bij lichamelijk onderzoek was de bloeddruk 150/95 mmHg, met een polsslag van 72/min. Het punt van maximale pijnsensatie bevond zich in het linker onderkwadrant van het abdomen. Bij palpatie was er in de gehele buik peritoneale prikkeling. De biochemische parameters waren als volgt: leukocyten: 26 × 109/l; CRP: 22 mg/l en Hb: 6,6 mmol/l.

Een thoraxfoto en een buikoverzichtsfoto lieten geen afwijkingen zien. Echografie toonde een verdrongen linker nier. De CT-scan toonde een groot retroperitoneaal hematoom aan de linker zijde en een toegenomen diameter van de AAA van 8,5 cm (figuur 2). Röntgenfoto’s van het abdomen in 4 richtingen lieten een opening zien tussen de endovasculaire stent en de linker iliacale poot van de endoprothese (zie figuur 1b). Deze opening, een type III-endoleak, was de oorzaak van een ruptuur van de linker A. iliaca communis, die resulteerde in een retroperitoneaal hematoom.

Patiënt werd onmiddellijk geopereerd, waarbij gebruik werd gemaakt van de endovasculaire techniek. Via de linker A. femoralis werd een nieuwe beklede stent (Zenith, Cook; Kopenhagen, Denemarken) over de opening geplaatst. De röntgenfoto na de ingreep liet zien dat de continuïteit van de endoprothese was hersteld (figuur 3). Patiënt werd na 10 dagen uit het ziekenhuis ontslagen. De pijn was volledig verdwenen op het moment dat hij werd teruggezien in onze polikliniek, 2 weken na de ingreep. In het verloop van de tijd is het retroperitoneaal hematoom door het lichaam geresorbeerd.

beschouwing

De consensus is om een patiënt met een AAA groter dan 5-5,5 cm in diameter te behandelen.1 8 Het infrarenale AAA kan worden opgeheven door de open chirurgische methode of door een endovasculaireprotheseprocedure. Uit prospectieve gerandomiseerde onderzoeken is gebleken dat het aantal sterfgevallen en ernstige complicaties in de eerste 30 dagen na de ingreep kleiner is in de groep patiënten die endovasculair wordt behandeld (4,7) dan in de groep die een open operatie ondergaat (9,8).2 9 Dit voordeel in overleving verdwijnt na het eerste jaar; dan wordt het risico in beide groepen gelijk (endovasculaire groep 89,7 en open groep 89,6).9-11

Gezien de resultaten van deze onderzoeken is het raadzaam om bij de keuze voor een operatieve ingreep de leeftijd en de comorbiditeit van de patiënt en de diameter van het aneurysma in acht te nemen. Patiënten die zijn behandeld met een endovasculaire stent moeten onder controle blijven, aangezien er een verhoogd risico is op postoperatieve complicaties, zoals het ontstaan van endoleaks.10 11 Juist bij acuut optredende symptomen, zoals pijn en hemodynamische instabiliteit, moet men er bij patiënten na EVAR op bedacht zijn dat de symptomen veroorzaakt kunnen worden door de endovasculaire stent.

conclusie

Om de aanwezigheid van een type III-endoleak te bevestigen, dient men een CT-scan en röntgenfoto’s in 4 richtingen te maken. De röntgenfoto’s tonen de migratie van de stent. Een type III-endoleak verdient een snelle, effectieve aanpak, aangezien de patiënt anders zal overlijden aan een ruptuur van de A. iliaca communis. Bij patiënt A was, mede door zijn chirurgische voorgeschiedenis, het bedekken van de endoleak met een endoprothese te verkiezen boven een open operatie. Wij adviseren om patiënten met een endoprothese die zich melden met buikklachten te onderzoeken met behulp van een CT-scan en röntgenfoto’s, om onder andere een type III-endoleak uit te sluiten.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Blankensteijn JD. De behandeling van het aneurysma van de aorta abdominalis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:639-44.

  2. Prinssen M, Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, Sambeek MR van, Balm R, et al. A randomized trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2004; 351:1677-9.

  3. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:843-8.

  4. Prinssen M, Buskens E, Blankensteijn JD. Quality of life endovascular and open AAA repair. Results of a randomised trial. DREAM trial participants. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004;27:121-7.

  5. White GH, Yu W, May J, Waugh R, Chaufour X, Harris JP, et al. Three-year experience with the White-Yu endovascular GAD graft for transluminal repair of aortic and iliac aneurysms. J Endovasc Surg. 1997;4:124-36.

  6. Marrewijk CJ van, Leurs LJ, Vallabhaneni SR, Harris PL, Buth J, Laheij RJ. Risk-adjusted outcome analysis of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in a large population: how do stent-grafts compare? J Endovasc Ther. 2005;12:417-29.

  7. Harris PL, Buth J, Mialhe C, Myhre HO, Norgren L. The need for clinical trials of endovascular abdominal aortic aneurysm stent-graft repair: the EUROSTAR Project. European collaborators on stent-graft techniques for abdominal aortic aneurysm repair. J Endovasc Surg. 1997;4:72-9.

  8. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. Lancet. 1998;352:1649-55.

  9. Legemate DA. Nieuwe argumenten voor endovasculaire versus open behandeling van patiënten met een aneurysma van de abdominale aorta. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:653-6.

  10. Blankensteijn JD, Jong SE de, Prinssen M, Ham AC van der, Buth J, Sterkenburg SM van, et al. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. 2005;352:2398-405.

  11. EVAR trial participants. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:2179-86.

Auteursinformatie

Amphia Ziekenhuis, locatie Molengracht, Breda.

Afd. Heelkunde: hr.M.L.Landman (thans: Erasmus MC-Centrum, afd. Intensive Care, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam), hr.dr.L.van der Laan, hr.H.G.W.de Groot en hr.J.van der Waal, chirurgen.

Afd. Radiologie: hr.L.D.Vos en hr.G.P.J.Geenen, radiologen.

Contact hr.M.L.Landman (mattijslandman@hotmail.com)

Gerelateerde artikelen

Reacties