Acute slappe verlamming na een luchtweginfectie

Inleiding

Acute slappe verlamming (‘acute flaccid myelitis’) is een relatief onbekende en zeldzame aandoening van de motorische voorhoorn die wordt gekenmerkt door snel progressieve zwakte van de ledematen en ademhalingsspieren, alsmede hersenzenuwuitval. Waar in de vorige eeuw het poliovirus de meest voorkomende verwekker was, is nu infectie met verschillende andere virussen gerelateerd aan dit ernstige ziektebeeld. De afgelopen jaren is dat vooral enterovirus type D68 (EV-D68).1 In dit artikel beschrijven wij de, voor zover bekend, eerste Nederlandse patiënt met acute slappe verlamming bij wie dit virus werd aangetoond.

Ziektegeschiedenis

Patiënt was een tevoren gezonde en volledig gevaccineerde jongen van 3 jaar en 10 maanden. Hij werd op de SEH van een ziekenhuis in de regio gezien omdat hij niet meer goed kon lopen. Enkele dagen hiervoor had hij hoofdpijn, buikpijn en eenmalig koorts tot 38,6°C gehad en de dag vóór het SEH-bezoek was hij snotterig en moest hij hoesten.

Bij lichamelijk onderzoek maakte patiënt een matig zieke indruk en was er sprake van een dubieuze meningeale prikkeling. Bloedonderzoek toonde een lichte leukocytose (11,6 x 10⁹/l) en een niet-afwijkende CRP-waarde (1,7 mg/l). De samenstelling van de liquor was niet-afwijkend (leukocyten: 4/mm³; totaal eiwit: 0,35 g/l). Op de MRI-scan van de hersenen werden geen afwijkingen gezien. Patiënt werd opgenomen in het regionale ziekenhuis en vanwege een vermeende sinusitis behandeld met antibiotica. De nacht hierop ontwikkelde hij snel progressieve spierzwakte van alle ledematen, waarna hij met de werkdiagnose ‘Guillain-Barré-syndroom’ werd overgeplaatst naar de IC van ons centrum.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke jongen met een intact bewustzijn en een oppervlakkige, langzame ademhaling. Hij had een perifere aangezichtsverlamming rechts, ernstige verlamming van de armen, waarbij hij de linker hand nog iets kon aanspannen, en krachtsvermindering van het linker been. De peesreflexen aan de armen waren afwezig en aan de benen laag. Gezien de respiratoire insufficiëntie met saturatiedalingen tot 80% werd hij direct geïntubeerd en beademd. Vanwege het vermoeden van het Guillain-Barré-syndroom behandelden we hem met intraveneuze immuunglobulines.

Desondanks ontwikkelde zich de volgende dagen een vrijwel totale verlamming van het linker been. Elektromyografie (emg) 4 dagen na opname was suggestief voor een stoornis op het niveau van het motorische axon of de motorische voorhoorn, zonder aanwijzingen voor geleidingsblokkades of sensibele betrokkenheid. Op grond van deze emg-bevindingen, de asymmetrische verlamming en het beloop besloten we tot MRI van de hersenen en wervelkolom. Hierbij werden aanwijzingen gevonden voor oedeem centraal in het cervicale en thoracolumbale ruggenmerg (figuur 1a) en in geringe mate ook dorsaal in de pons (figuur 2). Na contrasttoediening was ook aankleuring van de caudawortels zichtbaar (figuur 1b).

Bacteriële kweken van het bloed en de liquor waren negatief. Ook antiganglioside-antilichamen (anti-GM1 en anti-GQ1b), die bij bepaalde varianten van het Guillain-Barré-syndroom kunnen worden gevonden, waren niet aantoonbaar. Met PCR kon geen neurotroop virus in de liquor worden aangetoond. Materiaal uit de neuskeelholte werd met PCR getest op respiratoire virussen, waarbij uitsluitend een enterovirus werd gedetecteerd. Bij typering bleek sprake van EV-D68; dit virus was niet aantoonbaar in de feces.

Op basis van het klinisch beeld, de aangetoonde EV-D68, de bevindingen bij neurofysiologisch onderzoek en de typische MRI-afwijkingen stelden we de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘acute slappe verlamming’. Omdat hiervoor geen curatieve behandeling bestaat, gaven we maximale ondersteunende therapie en werd een tracheacanule geplaatst.

Na 4 weken liet een nieuwe MRI-scan grotendeels normalisatie zien van de afwijkingen in het ruggenmerg (figuur 3a) en een geringe afname van de afwijking in de hersenstam (figuur 3b). Na 6 maanden intensieve revalidatie met toepassing van onder andere elektrostimulatie was de kracht in de ledematen slechts iets toegenomen. Patiënt bleef beademingsbehoeftig, maar bij echografie werd wel weer enige activiteit van het diafragma zichtbaar.

Beschouwing

De term ‘acute slappe verlamming’ refereert aan een klinisch beeld van snel progressieve zwakte in een of meer ledematen met afwijkende spinale grijze stof bij beeldvormend onderzoek.2 Voorheen werd dit klinisch beeld bij kinderen gerelateerd aan infectie met het poliovirus, dat behoort tot het species enterovirus groep C. Een deel van die patiënten had aantoonbare schade van de motorische voorhoorn op ruggenmerg- en hersenstamniveau. Maar door de bijna wereldwijde eliminatie van het poliovirus wordt deze poliomyelitis anterior acuta vrijwel niet meer gezien, zeker niet in Nederland.

Epidemiologie De afgelopen jaren neemt de incidentie van acute slappe verlamming onder kinderen weer toe en lijkt er een verband te zijn met infecties door andere virussen, zoals West-Nijl-virus en enterovirus A71 maar vooral EV-D68.3,4 In augustus 2014 werd in Colorado (Verenigde Staten) een relatief groot aantal kinderen met acute slappe verlamming geïdentificeerd.1 Dit cluster van patiënten viel samen met een uitbraak van EV-D68-gerelateerde ernstige respiratoire klachten onder kinderen.5 Ondanks uitgebreid onderzoek, inclusief liquordiagnostiek, werd bij de kinderen met acute slappe verlamming geen oorzaak gevonden voor de myelitis. Wel werd bij 45% van hen EV-D68 gevonden in de nasofarynx,3,6 wat 10 keer zo veel is als de achtergrondprevalentie in het actuele enterovirus-seizoen.7,8

Ook bij onze patiënt ontstonden de klachten tijdens het enterovirus-seizoen. In Nederland werd niet eerder een casus gerapporteerd van EV-D68-gerelateerde acute slappe verlamming.9 In de afgelopen 4 jaar was dat wel het geval in Canada, Frankrijk, Noorwegen, Italië en Groot-Brittannië.

De pathofysiologie van acute slappe verlamming is onvoldoende begrepen en het blijft onduidelijk of het gaat om een actief infectieus of een postinfectieus inflammatoir proces. Immuuntherapie met glucocorticoïden, immuunglobulines of plasmaferese is niet effectief gebleken.

Differentiaaldiagnose Het is belangrijk om acute slappe verlamming te onderscheiden van andere ziektebeelden die debuteren met acute zwakte, zoals Guillain-Barré-syndroom, myelitis transversa en acute gedissemineerde myelitis, vanwege het verschil in behandeling en prognose. Typische klinische kenmerken van acute slappe verlamming zijn voorafgaande koorts en hoofdpijn, snelle progressie en een bijzondere verdeling van spierzwakte – armen meer aangedaan dan benen, proximale spiergroepen meer aangedaan dan distale spiergroepen – en hersenzenuwuitval. De asymmetrische spierzwakte, de vaak aanwezige liquorpleiocytose zonder ‘dissociation cyto-albuminique’, en de typische MRI-afwijkingen helpen het onderscheid met het Guillain-Barré-syndroom te maken.10 Dit syndroom wordt namelijk wel gekenmerkt door een toegenomen hoeveelheid eiwit in de liquor zonder cellen (dissociation cyto-albuminique).

Het beloop van acute slappe verlamming is relatief ongunstig: slechts een klein deel van de patiënten herstelt volledig en bij veel patiënten houden ondanks intensieve revalidatie ernstige restverschijnselen.10

Virologische diagnostiek De toename van het aantal EV-D68-infecties met ernstige respiratoire en neurologische complicaties illustreert het belang van adequate virologische diagnostiek. Daarvoor is, naast beschikbaarheid van moleculaire technieken voor het detecteren en karakteriseren van pathogenen, een goede samenwerking tussen clinici, virologen en microbiologen noodzakelijk, zowel binnen ziekenhuizen als op landelijk en internationaal niveau. In Nederland zijn daartoe al enkele initiatieven ontwikkeld, zowel regionaal (REGIOtype in de noordelijke regio) als nationaal (Type-Ned). Dergelijke samenwerking kan bijdragen aan meer epidemiologische kennis, betere vroegtijdige detectie en in de toekomst mogelijk ook preventie van dit ziektebeeld.

Conclusie

Acute slappe verlamming is een zeldzame en ernstige aandoening die zich klinisch onderscheidt van andere ziektebeelden met acute spierzwakte door een snel progressieve, asymmetrische zwakte waarbij de armen vaak meer aangedaan zijn dan de benen, afwijkende spinale grijze stof bij MRI en een emg dat past bij een zuiver motorische aandoening. De laatste jaren is acute slappe verlamming vaak gerelateerd aan infectie met enterovirus type D68.